邊緣性前置胎盤的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，女，32歲，孕34周+2天，G2P1，因“無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流血2小時”于2025年5月10日14:00急診入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。平素月經(jīng)規(guī)律，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，末次月經(jīng)2024年8月15日，預(yù)產(chǎn)期2025年5月22日。孕早期無明顯早孕反應(yīng)，孕4個月自覺胎動，孕期定期產(chǎn)檢，孕20周超聲提示胎盤位置偏低，孕28周超聲提示邊緣性前置胎盤，當時無陰道流血癥狀，醫(yī)生囑其注意休息，避免劇烈活動，定期復(fù)查。本次入院前2小時，患者無明顯誘因出現(xiàn)陰道少量流血，色鮮紅，量約10ml，無腹痛、腰酸、宮縮等不適，遂急診來院。（二）病史采集既往孕產(chǎn)史：2019年足月順產(chǎn)一女嬰，體重3200g，產(chǎn)程順利，產(chǎn)后恢復(fù)良好。否認孕期感染史、接觸有害物質(zhì)史及家族遺傳病史。本次妊娠過程中，孕早期行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等檢查均正常，孕16周唐氏篩查低風險，孕22周大排畸超聲未見明顯胎兒結(jié)構(gòu)異常。孕28周復(fù)查血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，血紅蛋白120g/L，血小板230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35.2秒，纖維蛋白原3.2g/L。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg，血氧飽和度98%。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，面色紅潤，無貧血貌。心肺聽診未聞及異常，腹膨隆，呈妊娠腹型，宮高32cm，腹圍95cm，胎心率145次/分，規(guī)律，無宮縮。陰道檢查：外陰發(fā)育正常，陰道內(nèi)可見少量鮮紅色血液，宮頸管未消失，宮口未開，胎膜未破，宮頸口未見活動性出血。（四）輔助檢查1.超聲檢查：入院后急診行產(chǎn)科超聲檢查，提示：宮內(nèi)單活胎，頭位，雙頂徑8.5cm，股骨長6.3cm，腹圍28.5cm，估測胎兒體重2200g。胎盤位于子宮下段前壁，胎盤下緣達宮頸內(nèi)口邊緣，未覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤成熟度Ⅱ級。羊水最大深度4.8cm，羊水指數(shù)13.5cm，胎心搏動規(guī)律，胎動可見。2.血常規(guī)：白細胞7.2×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白115g/L，血小板225×10?/L。3.凝血功能：凝血酶原時間11.8秒，活化部分凝血活酶時間34.5秒，纖維蛋白原3.0g/L，D-二聚體0.5mg/L。4.尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），紅細胞（-），白細胞（-）。5.肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶20U/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐65μmol/L，均在正常范圍。（五）病情評估根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、既往超聲檢查結(jié)果及入院后的輔助檢查，目前診斷為：孕34周+2天G2P1頭位，邊緣性前置胎盤，產(chǎn)前出血?；颊吣壳瓣幍懒餮可?，生命體征平穩(wěn)，胎心率正常，無宮縮，病情相對穩(wěn)定，但仍存在再次出血的風險，需密切觀察病情變化。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.有大出血的風險：與邊緣性前置胎盤導(dǎo)致胎盤剝離有關(guān)。2.焦慮：與擔心陰道流血對自身及胎兒安全的影響有關(guān)。3.知識缺乏：與對邊緣性前置胎盤的疾病知識、孕期注意事項及分娩方式了解不足有關(guān)。4.有胎兒受傷的風險：與胎盤位置異?？赡軐?dǎo)致胎兒缺氧、早產(chǎn)等有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：感染、早產(chǎn)、胎兒窘迫等。（二）護理目標1.患者住院期間陰道流血得到有效控制，無大出血發(fā)生，生命體征維持平穩(wěn)。2.患者焦慮情緒得到緩解，能夠積極配合治療和護理。3.患者及家屬掌握邊緣性前置胎盤的相關(guān)知識、孕期注意事項及分娩方式選擇。4.胎兒在宮內(nèi)狀況良好，無缺氧、早產(chǎn)等不良事件發(fā)生。5.患者住院期間無感染、胎兒窘迫等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護理措施框架針對上述護理診斷和目標，制定以下護理措施框架：1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：密切觀察患者陰道流血量、顏色、性質(zhì)，監(jiān)測生命體征、宮縮情況及胎心變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2.休息與體位護理：指導(dǎo)患者絕對臥床休息，采取左側(cè)臥位，減少子宮對下腔靜脈的壓迫，增加回心血量，改善胎盤血液循環(huán)。3.飲食與營養(yǎng)護理：給予高蛋白、高維生素、富含鐵劑的飲食，糾正貧血，增強機體抵抗力。4.心理護理：與患者及家屬進行有效溝通，講解疾病相關(guān)知識，緩解其焦慮情緒，給予心理支持。5.用藥護理：遵醫(yī)囑給予止血、抑制宮縮、促胎肺成熟等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。6.健康教育：向患者及家屬講解邊緣性前置胎盤的病因、臨床表現(xiàn)、治療原則、孕期注意事項及分娩方式，指導(dǎo)其自我監(jiān)測胎動的方法。7.并發(fā)癥預(yù)防與護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，保持外陰清潔，預(yù)防感染；密切觀察胎兒宮內(nèi)狀況，預(yù)防胎兒窘迫；做好早產(chǎn)的準備工作。三、護理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測患者入院后，立即安置于單人病房，保持病房安靜、整潔，溫濕度適宜。給予持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每30分鐘記錄一次，待病情穩(wěn)定后改為每1小時記錄一次。同時，密切觀察患者陰道流血情況，使用會陰墊收集陰道分泌物，準確記錄流血量、顏色、性質(zhì)及持續(xù)時間，每小時觀察一次并記錄。若發(fā)現(xiàn)陰道流血量增多，顏色鮮紅，或出現(xiàn)宮縮、腹痛、腰酸等癥狀，立即報告醫(yī)生。每日監(jiān)測胎心4次，每次監(jiān)測30分鐘，使用胎心監(jiān)護儀監(jiān)測胎心變化，觀察胎心基線、變異及加速情況，及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧征象。入院當天16:00胎心監(jiān)護提示胎心基線140次/分，變異良好，偶有加速，無減速，胎兒宮內(nèi)狀況良好。同時，密切觀察患者宮縮情況，使用宮縮監(jiān)護儀監(jiān)測宮縮，每小時記錄宮縮頻率、強度及持續(xù)時間，患者入院后前24小時無宮縮出現(xiàn)。定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能等實驗室檢查，入院后第2天復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白110g/L，較入院時略有下降，考慮與陰道少量流血有關(guān)，遵醫(yī)囑給予口服硫酸亞鐵片0.3g，每日3次，補充鐵劑，預(yù)防貧血加重。凝血功能檢查結(jié)果正常，無凝血功能異常跡象。（二）休息與體位護理向患者及家屬強調(diào)絕對臥床休息的重要性，告知患者臥床休息可減少子宮對胎盤的刺激，降低出血風險。指導(dǎo)患者采取左側(cè)臥位，左側(cè)臥位可增加子宮胎盤的血液灌注，改善胎兒宮內(nèi)供氧。為患者提供舒適的臥位環(huán)境，在腰部、背部及腿部放置軟枕，減輕身體不適。協(xié)助患者完成日常生活護理，如進食、飲水、洗漱、排便等，避免患者自行下床活動。指導(dǎo)患者在床上進行適當?shù)乃闹顒樱珲妆眠\動、膝關(guān)節(jié)屈伸等，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。每日協(xié)助患者翻身2-3次，動作輕柔，避免用力過猛，防止誘發(fā)出血。患者能夠積極配合臥床休息，未出現(xiàn)自行下床活動的情況。（三）飲食與營養(yǎng)護理根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，為其制定合理的飲食計劃。給予高蛋白、高維生素、富含鐵劑的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，以補充營養(yǎng)，糾正貧血，增強機體抵抗力。指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食，防止便秘。每日飲水量保持在1500-2000ml，促進腸道蠕動，預(yù)防便秘。告知患者便秘時用力排便可能會增加腹壓，誘發(fā)或加重陰道流血，若出現(xiàn)便秘癥狀，及時告知醫(yī)護人員，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑?；颊咦≡浩陂g飲食規(guī)律，營養(yǎng)均衡，未出現(xiàn)便秘情況。入院后第3天復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白112g/L，貧血狀況得到改善。（四）心理護理患者因陰道流血擔心自身及胎兒安全，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒緊張、失眠、頻繁詢問病情。護理人員主動與患者及家屬進行溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心的擔憂和顧慮，給予充分的理解和安慰。向患者詳細講解邊緣性前置胎盤的疾病知識，說明目前病情相對穩(wěn)定，只要積極配合治療和護理，大多數(shù)患者可以順利妊娠至足月或接近足月。介紹成功的病例，增強患者的信心。同時，告知患者醫(yī)護人員會密切觀察其病情變化，如有異常會及時處理，讓患者感受到被關(guān)心和重視。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者緩解焦慮情緒。指導(dǎo)患者采取放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，促進睡眠。經(jīng)過心理護理后，患者焦慮情緒明顯緩解，能夠積極配合治療和護理，睡眠質(zhì)量得到改善。（五）用藥護理1.止血藥物：遵醫(yī)囑給予氨甲環(huán)酸注射液1.0g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日1次，用于止血治療。用藥前向患者及家屬講解藥物的作用、用法及注意事項，用藥過程中密切觀察患者有無藥物不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈等，患者用藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。2.抑制宮縮藥物：因患者孕34周+2天，為預(yù)防早產(chǎn)，遵醫(yī)囑給予利托君注射液靜脈滴注抑制宮縮。初始劑量為50μg/分鐘，根據(jù)宮縮情況調(diào)整劑量，最大劑量不超過350μg/分鐘。用藥前監(jiān)測患者心率、血壓，用藥過程中持續(xù)監(jiān)測心率、宮縮情況，嚴格控制輸液速度?；颊哂盟幒笮穆示S持在90-100次/分，無明顯宮縮出現(xiàn)，用藥3天后改為口服利托君片10mg，每6小時1次，繼續(xù)抑制宮縮治療。3.促胎肺成熟藥物：為預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征，遵醫(yī)囑給予地塞米松注射液6mg肌肉注射，每12小時1次，共4次。用藥前向患者說明藥物的目的和必要性，用藥后觀察患者有無發(fā)熱、乏力等不良反應(yīng)，患者用藥期間無明顯不適。4.鐵劑：遵醫(yī)囑給予硫酸亞鐵片0.3g口服，每日3次，同時服用維生素C片0.1g，每日3次，促進鐵劑吸收。指導(dǎo)患者鐵劑應(yīng)在飯后服用，以減少對胃腸道的刺激，患者用藥后無惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀。（六）健康教育1.疾病知識宣教：向患者及家屬詳細講解邊緣性前置胎盤的定義、病因、臨床表現(xiàn)、治療原則及預(yù)后，讓其了解疾病的相關(guān)知識，認識到積極配合治療和護理的重要性。2.孕期注意事項：告知患者孕期應(yīng)絕對臥床休息，避免劇烈活動、性生活、便秘、咳嗽等增加腹壓的因素，防止誘發(fā)陰道流血。指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔，勤換會陰墊，預(yù)防感染。告知患者如出現(xiàn)陰道流血增多、腹痛、宮縮、胎動異常等情況，應(yīng)立即告知醫(yī)護人員。3.胎動監(jiān)測指導(dǎo)：指導(dǎo)患者自數(shù)胎動，每日早、中、晚各數(shù)1次，每次數(shù)1小時，將3次胎動次數(shù)相加乘以4，即為12小時胎動數(shù)。正常情況下12小時胎動數(shù)不少于10次，若胎動數(shù)小于10次/12小時或胎動較前明顯減少50%，提示胎兒可能存在宮內(nèi)缺氧，應(yīng)及時報告醫(yī)生?；颊吣軌蛘_掌握胎動監(jiān)測方法，并按時記錄胎動情況。4.分娩方式選擇：向患者及家屬講解邊緣性前置胎盤的分娩方式，說明大多數(shù)邊緣性前置胎盤患者在胎兒成熟后可選擇經(jīng)陰道分娩，但需在產(chǎn)程中密切觀察陰道流血情況，若出現(xiàn)大出血或胎兒窘迫等情況，需及時改行剖宮產(chǎn)術(shù)。讓患者及家屬了解分娩方式的選擇依據(jù)，做好分娩前的心理準備。（七）并發(fā)癥預(yù)防與護理1.感染預(yù)防：嚴格執(zhí)行無菌操作，每日為患者進行外陰擦洗2次，使用碘伏消毒外陰，保持外陰清潔干燥。更換會陰墊時動作輕柔，避免污染。觀察患者體溫、血常規(guī)及陰道分泌物情況，若出現(xiàn)體溫升高、白細胞增多、陰道分泌物異味等感染征象，及時報告醫(yī)生?；颊咦≡浩陂g體溫正常，血常規(guī)檢查白細胞計數(shù)在正常范圍，無感染征象。2.胎兒窘迫預(yù)防：密切監(jiān)測胎心變化，每日行胎心監(jiān)護，觀察胎心基線、變異及加速情況。定期復(fù)查超聲檢查，了解胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況及羊水情況。指導(dǎo)患者合理飲食，保證充足的營養(yǎng)供應(yīng)，改善胎兒宮內(nèi)環(huán)境?；颊咦≡浩陂g胎心監(jiān)護均正常，超聲檢查提示胎兒宮內(nèi)狀況良好，無胎兒窘迫發(fā)生。3.早產(chǎn)預(yù)防：遵醫(yī)囑按時給予抑制宮縮藥物，密切觀察宮縮情況，避免誘發(fā)宮縮的因素。做好早產(chǎn)兒的搶救準備工作，如準備暖箱、呼吸機、急救藥品等，確保早產(chǎn)兒出生后能夠得到及時有效的救治?；颊呓?jīng)過抑制宮縮治療后，未出現(xiàn)宮縮加強或早產(chǎn)跡象?；颊咦≡褐委?0天后，陰道流血停止，生命體征平穩(wěn)，胎心正常，無宮縮，復(fù)查超聲提示胎盤位置無明顯變化，胎兒宮內(nèi)狀況良好。于2025年5月20日出院，出院時醫(yī)囑繼續(xù)臥床休息，避免劇烈活動，定期產(chǎn)檢，如有異常及時就診。四、護理反思與改進（一）護理成效本次護理個案中，通過對患者實施全面、系統(tǒng)的護理干預(yù)，取得了較好的護理成效?；颊咦≡浩陂g陰道流血得到有效控制，無大出血發(fā)生，生命體征維持平穩(wěn)。焦慮情緒得到明顯緩解，能夠積極配合治療和護理?；颊呒凹覍僬莆樟诉吘壭郧爸锰ケP的相關(guān)知識、孕期注意事項及胎動監(jiān)測方法，對分娩方式有了清晰的認識。胎兒在宮內(nèi)狀況良好，無缺氧、早產(chǎn)等不良事件發(fā)生，也未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥?；颊唔樌鲈?，為后續(xù)的妊娠和分娩奠定了良好的基礎(chǔ)。（二）護理不足1.病情觀察的細致度有待提高：在患者住院初期，雖然能夠按時監(jiān)測患者的生命體征、陰道流血量及胎心變化，但對于一些細微的病情變化，如患者輕微的腰酸、腹部不適感，未能及時引起足夠的重視，沒有詳細詢問和記錄，存在一定的觀察漏洞。2.健康教育的針對性不夠強：在進行健康教育時，雖然涵蓋了疾病知識、孕期注意事項等內(nèi)容，但沒有根據(jù)患者的具體情況進行個性化的教育。例如，患者文化程度較高，對疾病知識的理解能力較強，但在講解分娩方式選擇時，沒有深入探討不同分娩方式的利弊及患者自身的具體情況，導(dǎo)致患者對分娩方式的選擇仍存在一定的困惑。3.心理護理的深度不足：雖然對患者進行了心理護理，緩解了其焦慮情緒，但沒有深入了解患者焦慮情緒的根源，如患者擔心胎兒出生后的健康狀況、分娩過程中的疼痛等，沒有針對這些具體的擔憂進行更有針對性的心理疏導(dǎo)，心理護理的效果還有待進一步提高。（三）改進措施1.加強病情觀察培訓，提高觀察細致度：組織護理人員進行病情觀察相關(guān)知識的培訓，強調(diào)對邊緣性前置胎盤患者細微