扁桃體結(jié)石的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，38歲，已婚，育有一子，職業(yè)為辦公室行政人員。于2025年7月15日因“反復(fù)咽痛伴咽部異物感3個月，加重1周”入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)史、外傷史，無藥物過敏史，無輸血史。否認(rèn)吸煙、飲酒史，無粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史。家族中無類似疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)咽痛，呈間歇性鈍痛，程度較輕，可忍受，同時伴有咽部異物感，進(jìn)食及吞咽時異物感明顯，偶有咳嗽，無咳痰、咯血，無發(fā)熱、畏寒，無聲音嘶啞、呼吸困難等不適。自行購買“咽炎片”口服治療，癥狀稍有緩解，但反復(fù)發(fā)作。1周前上述癥狀加重，咽痛變?yōu)槌掷m(xù)性脹痛，吞咽時疼痛加劇，影響進(jìn)食，咽部異物感明顯增強(qiáng)，自覺咽部有異味，晨起時口臭明顯，遂來我院耳鼻喉科就診。門診醫(yī)生行咽部檢查后以“雙側(cè)扁桃體結(jié)石”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠質(zhì)量受咽部不適影響略有下降，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個人史既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史。預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)赜媱潏?zhí)行。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無疫區(qū)接觸史。平時飲食規(guī)律，以清淡為主，偶爾食用辛辣刺激性食物。作息規(guī)律，每晚睡眠約7-8小時，近期因咽部不適睡眠時長減少至6小時左右。無特殊不良嗜好。月經(jīng)史：13歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5-6天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)史，末次月經(jīng)2025年7月8日。婚育史：25歲結(jié)婚，配偶體健，28歲順產(chǎn)一子，孩子身體健康。（四）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg，身高162cm，體重55kg，BMI20.9kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻外觀無畸形，外耳道清潔，乳突區(qū)無壓痛；鼻黏膜無充血、水腫，鼻中隔無偏曲，各鼻竇區(qū)無壓痛。咽部檢查：口唇無發(fā)紺，口腔黏膜光滑，無潰瘍及出血點，牙齦無紅腫、出血。雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面黏膜充血、水腫，左側(cè)扁桃體上極可見2枚黃白色結(jié)石，直徑分別約0.3cm、0.5cm，右側(cè)扁桃體中極可見1枚直徑約0.4cm黃白色結(jié)石，結(jié)石周圍黏膜輕度糜爛，觸之患者訴疼痛明顯，無活動性出血。咽后壁黏膜輕度充血，可見少量淋巴濾泡增生，咽腭弓、舌腭弓無明顯紅腫。間接喉鏡檢查：會厭無充血、水腫，聲帶運動良好，閉合佳，梨狀窩無積液。頸部對稱，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年7月15日門診）：白細(xì)胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58.2%，淋巴細(xì)胞比例32.5%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。結(jié)果提示血常規(guī)未見明顯異常，無細(xì)菌感染征象。2.喉鏡檢查（2025年7月15日門診）：雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大，表面可見黃白色結(jié)石附著，左側(cè)2枚，右側(cè)1枚，結(jié)石位于扁桃體隱窩內(nèi)，周圍黏膜充血水腫，隱窩口無膿性分泌物溢出。會厭谷、梨狀窩未見異常，聲帶黏膜光滑，運動及閉合良好。喉鏡報告提示：雙側(cè)扁桃體結(jié)石。3.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖（2025年7月15日入院后）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶18U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸320μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，血糖5.1mmol/L。各項指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，提示肝腎功能及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。4.凝血功能（2025年7月15日入院后）：凝血酶原時間11.5秒，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原2.5g/L。凝血功能正常，為后續(xù)可能的結(jié)石取出操作提供安全保障。5.胸部X線片（2025年7月15日入院后）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。未見明顯異常。（六）護(hù)理評估1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），患者主訴咽痛評分為4分（0分為無痛，10分為最劇烈疼痛），吞咽時疼痛評分升至6分。2.吞咽功能評估：患者吞咽固體食物時因疼痛及異物感出現(xiàn)吞咽困難，吞咽液體食物尚可，吞咽功能評分為Ⅱ級（Ⅰ級：吞咽正常；Ⅱ級：吞咽固體食物困難；Ⅲ級：吞咽固體及液體食物均困難；Ⅳ級：不能吞咽）。3.營養(yǎng)評估：患者近1周食欲下降，進(jìn)食量較平時減少約1/3，體重?zé)o明顯變化，BMI20.9kg/m2，營養(yǎng)風(fēng)險篩查（NRS2002）評分為1分（無營養(yǎng)風(fēng)險）。4.心理狀態(tài)評估：采用焦慮自評量表（SAS），患者得分45分（標(biāo)準(zhǔn)分50分以下為無明顯焦慮），雖無明顯焦慮，但因咽部不適反復(fù)發(fā)作及對疾病的不了解，存在一定的擔(dān)憂情緒。5.知識水平評估：患者對扁桃體結(jié)石的病因、治療方法、護(hù)理措施及預(yù)防知識了解甚少，僅知道咽部不適可能與“咽炎”有關(guān)。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.急性疼痛：與扁桃體結(jié)石刺激及周圍黏膜充血水腫有關(guān)。2.吞咽困難：與咽痛及咽部異物感有關(guān)。3.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、對治療效果不確定有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏扁桃體結(jié)石的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防相關(guān)知識。5.有感染的風(fēng)險：與扁桃體黏膜糜爛、結(jié)石長期刺激有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者咽痛癥狀緩解，NRS疼痛評分降至2分以下，吞咽時疼痛評分降至3分以下。2.患者吞咽功能改善，能夠正常進(jìn)食固體食物，吞咽困難癥狀消失。3.患者焦慮情緒緩解，SAS評分維持在50分以下，能夠積極配合治療與護(hù)理。4.患者能夠掌握扁桃體結(jié)石的病因、治療方法、護(hù)理措施及預(yù)防知識，能夠正確回答相關(guān)問題。5.患者住院期間無感染發(fā)生，咽部黏膜糜爛愈合，體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)維持正常。（三）護(hù)理措施計劃1.疼痛護(hù)理：①遵醫(yī)囑給予含漱液含漱，每日4-6次，指導(dǎo)患者正確含漱方法；②告知患者避免食用辛辣、刺激性食物，減少咽部刺激；③指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂等放松技巧緩解疼痛；④密切觀察患者疼痛變化，若疼痛評分超過3分，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物。2.吞咽功能護(hù)理：①評估患者吞咽能力，根據(jù)評估結(jié)果給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，逐漸過渡至軟食、普通飲食；②指導(dǎo)患者進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽，少量多餐，避免進(jìn)食過快、過燙食物；③觀察患者進(jìn)食過程，若出現(xiàn)嗆咳、誤吸等情況，及時采取相應(yīng)措施；④鼓勵患者多飲水，保持咽部濕潤。3.心理護(hù)理：①主動與患者溝通交流，了解其擔(dān)憂的問題，耐心解答患者疑問；②向患者介紹扁桃體結(jié)石的疾病知識、治療方案及成功案例，增強(qiáng)患者治療信心；③鼓勵患者家屬給予情感支持，多陪伴、關(guān)心患者；④指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如漸進(jìn)式肌肉放松、冥想等，緩解焦慮情緒。4.健康宣教：①采用口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊等方式，向患者介紹扁桃體結(jié)石的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法；②指導(dǎo)患者掌握咽部護(hù)理方法，如正確含漱、口腔清潔等；③告知患者飲食注意事項，避免誘發(fā)因素；④講解疾病預(yù)防知識，如增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防上呼吸道感染等。5.感染預(yù)防護(hù)理：①密切觀察患者體溫變化，每日測量體溫4次，若體溫超過37.3℃，及時報告醫(yī)生；②觀察咽部黏膜情況，注意有無膿性分泌物、出血等；③指導(dǎo)患者保持口腔清潔，飯后及時漱口，早晚刷牙；④遵醫(yī)囑合理使用抗生素（若有感染征象），觀察藥物療效及不良反應(yīng)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理（2025年7月15日）患者于上午9：00入院，責(zé)任護(hù)士熱情接待，引導(dǎo)患者至病房，協(xié)助辦理入院手續(xù)。向患者及家屬介紹病房環(huán)境、規(guī)章制度、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士。測量患者生命體征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，記錄于護(hù)理單。協(xié)助患者完成入院評估，包括基本資料、既往史、現(xiàn)病史、身體評估等，填寫護(hù)理表格。針對患者咽痛及吞咽困難，給予0.9%氯化鈉溶液500ml+復(fù)方氯己定含漱液100ml混合液含漱，指導(dǎo)患者含漱時頭后仰，使含漱液充分接觸咽部及扁桃體區(qū)域，每次含漱30秒后吐出，每日4-6次。告知患者暫時進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，如米湯、牛奶、果汁等，避免辛辣、過燙食物?；颊弑硎纠斫獠⒃敢馀浜稀Ｏ蚧颊呒凹覍俳榻B病情，告知目前診斷為雙側(cè)扁桃體結(jié)石，醫(yī)生將根據(jù)情況制定治療方案，緩解患者擔(dān)憂情緒。發(fā)放扁桃體結(jié)石健康宣教手冊，簡單講解疾病相關(guān)知識，患者認(rèn)真閱讀并提出疑問，責(zé)任護(hù)士耐心解答。遵醫(yī)囑完成各項實驗室檢查及輔助檢查，協(xié)助患者進(jìn)行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、胸部X線片等檢查，檢查結(jié)果回報后及時告知醫(yī)生及患者。（二）入院第2日護(hù)理（2025年7月16日）患者晨起體溫36.7℃，生命體征平穩(wěn)。主訴咽痛NRS評分降至3分，吞咽時疼痛評分降至4分，咽部異物感稍有緩解。責(zé)任護(hù)士再次評估患者疼痛及吞咽情況，鼓勵患者進(jìn)食半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、雞蛋羹等，患者嘗試進(jìn)食粥一碗，無明顯不適。上午10：00，醫(yī)生在門診處置室為患者行扁桃體結(jié)石取出術(shù)。術(shù)前，責(zé)任護(hù)士向患者解釋操作過程、配合要點及注意事項，緩解患者緊張情緒。協(xié)助患者取坐位，頭后仰，配合醫(yī)生進(jìn)行咽部局部消毒。術(shù)中，醫(yī)生用扁桃體鉗輕輕取出左側(cè)扁桃體上極2枚結(jié)石及右側(cè)扁桃體中極1枚結(jié)石，結(jié)石取出后，用生理鹽水沖洗扁桃體隱窩，觀察無活動性出血后，術(shù)畢。責(zé)任護(hù)士協(xié)助患者回到病房，告知患者術(shù)后2小時內(nèi)禁食禁水，2小時后可進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食，避免用力咳嗽、咳痰，防止咽部出血。術(shù)后2小時，患者無咽痛加劇、出血等不適，給予溫牛奶200ml，患者順利飲用。責(zé)任護(hù)士觀察患者咽部情況，扁桃體表面黏膜充血水腫較前減輕，結(jié)石取出部位黏膜光滑，無出血及膿性分泌物。指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行復(fù)方氯己定含漱液含漱，每日6次。下午，與患者溝通，了解其術(shù)后感受，患者表示咽部異物感明顯消失，對治療效果滿意，焦慮情緒緩解。再次向患者強(qiáng)調(diào)術(shù)后飲食及護(hù)理注意事項，患者表示已掌握。（三）入院第3日護(hù)理（2025年7月17日）患者體溫36.5℃，生命體征正常。咽痛NRS評分降至2分，吞咽時疼痛評分降至3分，吞咽功能明顯改善，已能正常進(jìn)食軟食，如饅頭、米飯（軟爛）、炒青菜等，進(jìn)食過程順利，無吞咽困難。責(zé)任護(hù)士觀察患者咽部情況，扁桃體腫大較前減輕，表面黏膜充血水腫基本消退，結(jié)石取出部位黏膜愈合良好。指導(dǎo)患者繼續(xù)保持口腔清潔，飯后及時漱口，早晚刷牙。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在1500-2000ml，保持咽部濕潤。進(jìn)行健康宣教，向患者詳細(xì)講解扁桃體結(jié)石的病因，如扁桃體隱窩長期阻塞、分泌物引流不暢、細(xì)菌感染等；治療方法除了結(jié)石取出術(shù)外，對于反復(fù)發(fā)作的患者還可考慮扁桃體切除術(shù)；預(yù)防措施包括增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防上呼吸道感染、保持口腔衛(wèi)生、避免辛辣刺激性食物等。患者認(rèn)真傾聽，并能復(fù)述主要內(nèi)容。遵醫(yī)囑復(fù)查血常規(guī)，結(jié)果顯示白細(xì)胞計數(shù)6.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例55.8%，均在正常范圍內(nèi)，無感染征象。（四）入院第4日護(hù)理（2025年7月18日）患者體溫36.6℃，生命體征平穩(wěn)。咽痛癥狀基本消失，NRS疼痛評分降至1分，吞咽時無明顯疼痛，吞咽功能恢復(fù)正常，可正常進(jìn)食普通飲食。咽部檢查：雙側(cè)扁桃體Ⅰ度腫大，表面黏膜光滑，無充血水腫，結(jié)石取出部位黏膜完全愈合。責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行護(hù)理評估，各項護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成?；颊逽AS評分40分，無焦慮情緒，能夠熟練掌握扁桃體結(jié)石的護(hù)理及預(yù)防知識。告知患者醫(yī)生今日將為其辦理出院手續(xù)，指導(dǎo)患者出院后注意事項：①繼續(xù)保持口腔衛(wèi)生，每日早晚刷牙，飯后漱口，可每周使用2-3次復(fù)方氯己定含漱液；②飲食清淡，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒；③注意休息，避免過度勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防上呼吸道感染；④若出現(xiàn)咽部不適、咽痛、異物感等癥狀，及時來院就診。協(xié)助患者辦理出院手續(xù)，整理出院資料，送患者至病房門口，囑咐患者按時復(fù)查。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成功之處1.疼痛護(hù)理及時有效：入院后及時給予含漱液含漱，緩解患者咽痛癥狀，術(shù)后密切觀察疼痛變化，根據(jù)疼痛評分調(diào)整護(hù)理措施，使患者疼痛癥狀逐漸減輕至消失，提高了患者的舒適度。2.吞咽功能護(hù)理循序漸進(jìn)：根據(jù)患者吞咽能力評估結(jié)果，給予合理的飲食指導(dǎo)，從流質(zhì)飲食逐漸過渡至半流質(zhì)、軟食、普通飲食，保證了患者的營養(yǎng)攝入，同時避免了因飲食不當(dāng)導(dǎo)致的咽部刺激或不適。3.心理護(hù)理到位：主動與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，及時解答患者疑問，介紹疾病知識及治療成功案例，增強(qiáng)了患者的治療信心，緩解了焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療與護(hù)理。4.健康宣教通俗易懂：采用口頭講解與發(fā)放健康宣教手冊相結(jié)合的方式，向患者介紹疾病相關(guān)知識，內(nèi)容通俗易懂，患者能夠較好地掌握，為出院后的自我護(hù)理及預(yù)防奠定了基礎(chǔ)。（二）護(hù)理不足之處1.健康宣教形式不夠豐富：目前主要采用口頭講解和發(fā)放手冊的方式進(jìn)行健康宣教，形式較為單一，可能導(dǎo)致患者學(xué)習(xí)興趣不高，對知識的掌握不夠牢固。2.術(shù)后并發(fā)癥觀察不夠細(xì)致：雖然患者術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，但在護(hù)理過程中，對術(shù)后可能出現(xiàn)的出血、感染等并發(fā)癥的觀察要點及應(yīng)急處理措施的準(zhǔn)備不夠充分，缺乏系統(tǒng)性的觀察計劃。3.與患者家屬的溝通不夠充分：在護(hù)理過程中，更多地關(guān)注患者本人，與家屬的溝通交流較少，未充分發(fā)揮