扁桃體柱良性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，漢族，已婚，育有一子，職業(yè)為中學教師。因“咽部異物感3個月，加重1周”于2025年3月10日收入我院耳鼻喉科。患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)咽部異物感，呈持續(xù)性，進食時癥狀無明顯加重，未予重視。1周前上述癥狀加重，伴吞咽時輕微疼痛，偶有聲音嘶啞，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰，無呼吸困難及咯血。為求進一步診治來我院就診，門診行喉鏡檢查提示“右側扁桃體柱淡紅色腫物，大小約2.0cm×1.5cm”，門診以“扁桃體柱良性腫瘤”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠質量一般，二便正常，體重無明顯變化。（二）既往史與個人史既往史：患者有高血壓病史5年，最高血壓150/95mmHg，長期規(guī)律服用硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史。否認手術史、外傷史及輸血史。否認藥物過敏史。個人史：生于本地，無長期外地居住史。吸煙史10年，每日約5支，已戒煙2年。飲酒史少量，偶爾飲用紅酒，無酗酒史。否認粉塵、化學物質接觸史。喜食辛辣刺激性食物，每日飲水量約1000ml。家族史：父母健在，父親有高血壓病史，母親體健。否認家族中有腫瘤病史及遺傳性疾病史。（三）身體評估入院時體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg，身高160cm，體重62kg，BMI24.2kg/m2?；颊呱裰厩宄?，精神狀態(tài)尚可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉?？茩z查：外鼻無畸形，鼻腔黏膜光滑，鼻中隔居中，雙側下鼻甲無肥大，鼻腔內無異常分泌物。外耳道清潔，鼓膜完整，標志清晰。口咽部黏膜輕度充血，右側扁桃體柱可見一淡紅色腫物，大小約2.0cm×1.5cm，質地中等，表面光滑，邊界清晰，活動度可，無壓痛，與周圍組織無粘連。左側扁桃體柱未見明顯異常，雙側扁桃體無腫大，表面無膿性分泌物。懸雍垂居中，軟腭運動正常，咽后壁無淋巴濾泡增生。間接喉鏡檢查：喉咽黏膜光滑，會厭無充血、水腫，雙側聲帶運動正常，閉合良好，梨狀窩無積液。頸部對稱，無畸形，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，未聞及血管雜音。胸廓對稱，呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年3月10日，門診）：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。各項指標均在正常范圍內，提示無明顯感染及貧血。2.凝血功能檢查（2025年3月10日，門診）：凝血酶原時間11.5秒，國際標準化比值1.0，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L。各項凝血指標正常，為手術安全提供保障。3.生化檢查（2025年3月10日，門診）：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶20U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，間接膽紅素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L，總膽固醇4.8mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L。肝腎功能、血糖、血脂均正常，排除手術禁忌證相關指標異常。4.喉鏡檢查（2025年3月10日，門診）：右側扁桃體柱可見淡紅色腫物，大小約2.0cm×1.5cm，表面光滑，邊界清晰，基底較窄，聲帶運動正常，閉合良好。提示右側扁桃體柱占位性病變，考慮良性腫瘤可能性大。5.腫瘤標志物檢查（2025年3月10日，門診）：癌胚抗原1.5ng/ml，甲胎蛋白2.0ng/ml，細胞角蛋白19片段2.0ng/ml，鱗狀上皮細胞癌抗原0.5ng/ml。各項腫瘤標志物均在正常參考值范圍內，進一步支持良性腫瘤的診斷。6.心電圖（2025年3月10日，住院）：竇性心律，心率78次/分，各導聯(lián)P-QRS-T波群形態(tài)正常，ST-T段無異常改變。提示心臟功能正常，無明顯心律失常及心肌缺血表現(xiàn)。7.胸部X線片（2025年3月10日，住院）：雙肺紋理清晰，肺野透亮度正常，心影大小、形態(tài)正常，雙側肋膈角銳利。排除肺部感染及其他肺部病變。（五）心理-社會評估患者為中學教師，對自身健康較為關注。因咽部異物感加重且被診斷為腫瘤，擔心腫瘤性質及手術風險，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，夜間睡眠質量下降，經常詢問醫(yī)護人員病情及手術相關事宜?；颊呒彝リP系和睦，丈夫及兒子對其關心體貼，愿意提供經濟及精神支持?；颊咄录芭笥岩捕啻吻皝硖酵?，給予鼓勵。但患者對扁桃體柱腫瘤相關知識了解較少，對手術過程、術后恢復及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥存在擔憂。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.急性疼痛：與扁桃體柱腫瘤及手術創(chuàng)傷有關。2.有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、口腔衛(wèi)生不良有關。3.焦慮：與擔心腫瘤性質、手術風險及術后恢復有關。4.知識缺乏：缺乏扁桃體柱良性腫瘤的相關知識、手術配合及術后康復知識。5.營養(yǎng)失調：低于機體需要量的風險，與術后疼痛導致進食困難有關。6.有出血的風險：與手術創(chuàng)傷、患者有高血壓病史有關。（二）護理目標1.患者疼痛程度減輕，術后24小時內疼痛評分≤3分，72小時內疼痛基本緩解。2.患者術后未發(fā)生感染，體溫維持在正常范圍，咽部創(chuàng)面無紅腫、滲液，血常規(guī)檢查白細胞及中性粒細胞比例正常。3.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，睡眠質量改善，對手術及術后恢復有信心?；颊呒凹覍僬莆毡馓殷w柱良性腫瘤的相關知識、手術配合要點及術后康復知識，能正確進行口腔護理及飲食調整。5.患者術后營養(yǎng)狀況良好，體重無明顯下降，能攝入足夠的熱量及營養(yǎng)物質促進創(chuàng)面愈合。6.患者術后未發(fā)生出血并發(fā)癥，血壓控制在正常范圍，咽部創(chuàng)面無活動性出血。（三）護理措施1.疼痛護理（1）評估患者疼痛程度：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每日定時評估患者疼痛情況，記錄疼痛評分、性質、持續(xù)時間及緩解方式。術前向患者介紹疼痛評估方法，使其能準確表達疼痛程度。（2）疼痛干預：術前若患者咽部疼痛明顯，可遵醫(yī)囑給予溫鹽水含漱，每日4-6次，緩解咽部不適。術后根據(jù)疼痛評分給予鎮(zhèn)痛藥物，疼痛評分≥4分時，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時一次；若疼痛劇烈，評分≥7分，遵醫(yī)囑給予地佐辛5mg肌肉注射。同時可采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如聽音樂、分散注意力等，減輕患者疼痛感受。（3）觀察鎮(zhèn)痛效果：用藥后30分鐘再次評估疼痛評分，觀察疼痛是否緩解，記錄鎮(zhèn)痛藥物的不良反應，如惡心、嘔吐、頭暈等，及時報告醫(yī)生處理。2.感染預防護理（1）術前準備：指導患者術前一日清潔口腔，早晚刷牙，飯后漱口。術前遵醫(yī)囑給予抗生素皮試，皮試陰性后術前30分鐘靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g預防感染。（2）術后口腔護理：術后6小時指導患者用溫鹽水或含漱液（如復方氯己定含漱液）含漱，每日4-6次，每次含漱時間不少于30秒，保持口腔清潔，防止創(chuàng)面感染。觀察口腔黏膜及咽部創(chuàng)面情況，有無紅腫、滲液、膿性分泌物等感染跡象。（3）體溫監(jiān)測：術后每4小時測量體溫一次，連續(xù)監(jiān)測3天，體溫正常后改為每日測量2次。若體溫超過38.5℃，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫，并復查血常規(guī)，了解有無感染跡象。（4）抗生素使用：術后遵醫(yī)囑繼續(xù)靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g，每日一次，共使用3天，預防感染。嚴格按照醫(yī)囑執(zhí)行，確保抗生素按時、足量使用，觀察藥物不良反應。3.焦慮護理（1）心理溝通：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的擔憂和顧慮，給予情感支持和安慰。向患者詳細介紹扁桃體柱良性腫瘤的性質、手術方法、手術過程及術后恢復情況，說明手術的安全性和有效性，減輕患者對腫瘤性質及手術風險的擔心。（2）信息提供：向患者及家屬提供與疾病相關的健康教育資料，如宣傳手冊、視頻等，讓患者更直觀地了解疾病知識。邀請術后恢復良好的患者與該患者交流，分享康復經驗，增強患者對手術及術后恢復的信心。（3）睡眠改善：創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜、光線柔和、空氣流通。指導患者睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，可采用溫水泡腳、聽輕音樂等方式促進睡眠。若患者睡眠質量差，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮2.5mg口服。4.知識缺乏護理（1）術前健康教育：向患者及家屬講解扁桃體柱良性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則。介紹手術的目的、意義、手術方式、手術時間及術前注意事項，如術前禁食禁水時間（術前8小時禁食，4小時禁水）、術前個人衛(wèi)生準備（如洗頭、洗澡、更換病號服）等。指導患者術前進行深呼吸、有效咳嗽訓練，為術后預防肺部并發(fā)癥做準備。（2）術后健康教育：向患者及家屬講解術后飲食原則，術后6小時可進食溫涼流質飲食，如牛奶、豆?jié){、果汁等，避免過熱、過硬、辛辣刺激性食物；術后24小時可改為半流質飲食，如粥、爛面條、雞蛋羹等；術后3-5天可逐漸過渡到軟食，術后1周可恢復普通飲食。指導患者術后正確進行口腔護理的方法及重要性。告知患者術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，如出血、感染、疼痛等，及相應的應對措施。（3）出院健康教育：向患者及家屬講解出院后注意事項，如休息、飲食、口腔衛(wèi)生、傷口護理等。告知患者術后1個月內避免劇烈運動、大聲說話、用力咳嗽等，防止創(chuàng)面出血。指導患者按時服藥，如高血壓藥物，定期監(jiān)測血壓。告知患者術后復查時間（術后1周、1個月）及復查項目，如有咽部不適、出血、發(fā)熱等異常情況及時就診。5.營養(yǎng)支持護理（1）術前營養(yǎng)評估：評估患者的營養(yǎng)狀況，根據(jù)患者的身高、體重計算BMI，了解患者的飲食情況。指導患者術前進食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如魚、肉、蛋、蔬菜、水果等，增強機體抵抗力，為手術做好營養(yǎng)準備。（2）術后飲食指導：術后6小時開始進食溫涼流質飲食，少量多餐，每次進食量不宜過多，避免嗆咳。觀察患者進食情況，有無吞咽困難、疼痛加劇等不適。術后24小時根據(jù)患者恢復情況改為半流質飲食，逐漸增加進食量和食物種類。術后3-5天過渡到軟食，保證患者攝入足夠的熱量、蛋白質、維生素等營養(yǎng)物質，促進創(chuàng)面愈合。（3）營養(yǎng)狀況監(jiān)測：術后每日評估患者的飲食攝入量，觀察患者的體重變化、精神狀態(tài)、皮膚彈性等，了解患者的營養(yǎng)狀況。若患者進食困難明顯，營養(yǎng)攝入不足，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注復方氨基酸、脂肪乳等。6.出血預防護理（1）血壓監(jiān)測：患者有高血壓病史，術前及術后密切監(jiān)測血壓變化，每4小時測量一次血壓，將血壓控制在130/80mmHg以下。若血壓升高，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調整降壓藥物劑量，避免血壓過高導致手術創(chuàng)面出血。（2）創(chuàng)面觀察：術后密切觀察咽部創(chuàng)面有無活動性出血，如患者有無咯血、嘔血、咽部異物感加重、吞咽困難加劇等癥狀。觀察患者口腔分泌物的顏色、性質及量，若發(fā)現(xiàn)鮮血或血凝塊，及時報告醫(yī)生處理。（3）活動指導：術后6小時內患者取平臥位，頭偏向一側，避免劇烈活動。術后24小時內可在床上適當活動，如翻身、四肢活動，但避免坐起、站立過快。術后1-3天逐漸增加活動量，但避免劇烈運動、大聲說話、用力咳嗽、打噴嚏等，防止創(chuàng)面血管破裂出血。（4）飲食禁忌：術后避免進食過熱、過硬、辛辣刺激性食物，避免飲用含酒精的飲品，防止刺激創(chuàng)面血管擴張導致出血。指導患者進食時細嚼慢咽，避免狼吞虎咽。三、護理過程與干預措施（一）入院當日護理（2025年3月10日）1.護理評估：患者入院后，責任護士熱情接待，向患者及家屬介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生、責任護士及病房規(guī)章制度。協(xié)助患者辦理入院手續(xù)，測量生命體征：體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg。詳細詢問患者病史、過敏史、用藥史等，完成護理入院評估單。進行身體評估，重點檢查耳鼻咽喉?？魄闆r，確認咽部腫物情況。評估患者心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)患者因擔心病情及手術表現(xiàn)出焦慮情緒。2.健康教育：向患者及家屬講解疾病相關知識、住院期間的注意事項及各項檢查的目的、方法和注意事項。指導患者完成各項輔助檢查，如血常規(guī)、凝血功能、生化檢查、心電圖、胸部X線片等。告知患者術前禁食禁水時間及術前準備內容，緩解患者的緊張情緒。3.護理措施：協(xié)助患者整理個人物品，安排床位，指導患者臥床休息。遵醫(yī)囑為患者建立靜脈通路，進行頭孢曲松鈉皮試，結果為陰性。監(jiān)測患者血壓變化，指導患者按時服用降壓藥物，將血壓控制在穩(wěn)定范圍。與患者溝通交流，傾聽患者的擔憂，給予心理支持和安慰，向患者介紹手術成功案例，增強患者信心。（二）術前護理（2025年3月11日）1.病情觀察：測量患者生命體征：體溫36.7℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓132/80mmHg?；颊哐什慨愇锔腥源嬖冢瑹o明顯疼痛及其他不適。檢查患者口腔衛(wèi)生情況，指導患者刷牙、漱口。2.術前準備：協(xié)助患者完成術前各項準備工作，如洗頭、洗澡、更換病號服。術前8小時禁食，4小時禁水。遵醫(yī)囑術前30分鐘靜脈滴注頭孢曲松鈉2.0g預防感染。準備好手術所需物品，如病歷、影像學資料等。指導患者術前排空膀胱，取下假牙、首飾等物品。3.心理護理：患者術前焦慮情緒較前有所緩解，但仍有緊張感。責任護士再次與患者溝通，詳細介紹手術過程、麻醉方式及術中配合要點，告知患者手術醫(yī)生經驗豐富，手術安全性高，讓患者放心。陪伴患者至手術室門口，給予鼓勵和安慰。（三）術后護理（2025年3月11日-3月14日）1.術后6小時護理（2025年3月11日14:00-20:00）（1）病情觀察：患者于當日10:00在全麻下行“右側扁桃體柱良性腫瘤切除術”，手術歷時40分鐘，術中出血約5ml，術后安返病房?；颊呷槲辞逍褧r，取平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。密切觀察患者意識狀態(tài)、生命體征變化，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓?；颊?1:30清醒，意識清楚，生命體征平穩(wěn)：體溫36.9℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓130/80mmHg。觀察咽部創(chuàng)面情況，無活動性出血，口腔分泌物為少量淡紅色。（2）飲食護理：術后6小時（16:00）指導患者進食溫涼流質飲食，給予牛奶200ml，患者進食順利，無吞咽困難及疼痛加劇。告知患者少量多餐，避免過熱、過硬食物。（3）疼痛護理：采用NRS評分法評估患者疼痛程度，評分為3分。遵醫(yī)囑給予溫鹽水含漱，每日4次，患者疼痛癥狀有所緩解。告知患者若疼痛加劇及時告知醫(yī)護人員。（4）出血預防護理：密切觀察患者咽部創(chuàng)面有無出血，指導患者避免用力咳嗽、咳痰，避免大聲說話。監(jiān)測血壓變化，每小時測量一次，血壓維持在125-135/75-85mmHg之間。2.術后1-3天護理（2025年3月12日-3月14日）（1）病情觀察：術后第一天（3月12日），患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.8℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg。咽部創(chuàng)面無紅腫、滲液，口腔分泌物為少量白色黏液?；颊哐什刻弁丛u分降至2分，吞咽困難癥狀減輕。術后第二天（3月13日），體溫36.7℃，脈搏75次/分，呼吸17次/分，血壓128/78mmHg。咽部創(chuàng)面愈合良好，無感染跡象?；颊咛弁丛u分降至1分，可進食半流質飲食，如粥、爛面條等。術后第三天（3月14日），體溫36.6℃，脈搏72次/分，呼吸16次/分，血壓125/75mmHg。咽部創(chuàng)面基本愈合，患者無明顯疼痛及吞咽困難，可進食軟食。（2）口腔護理：指導患者每日用復方氯己定含漱液含漱4-6次，每次含漱30秒，保持口腔清潔。觀察口腔黏膜情況，無紅腫、潰瘍等異常。（3）飲食護理：根據(jù)患者恢復情況逐漸調整飲食，從流質飲食過渡到半流質飲食，再到軟食。保證患者攝入足夠的營養(yǎng)，每日進食5-6餐，每餐食量適中。觀察患者進食情況，無嗆咳、嘔吐等不適。（4）活動指導：術后第一天指導患者在床上適當活動，如翻身、四肢活動。術后第二天可協(xié)助患者坐起、床邊站立，逐漸增加活動量。術后第三天可在病房內緩慢行走，但避免劇烈運動。（5）心理護理：患者術后恢復良好，焦慮情緒明顯緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通交流，對康復充滿信心。責任護士繼續(xù)給予鼓勵和支持，告知患者術后注意事項，促進患者康復。（四）出院當日護理（2025年3月15日）1.病情評估：患者生命體征平穩(wěn)，體溫36.5℃，脈搏70次/分，呼吸16次/分，血壓125/75mmHg。咽部創(chuàng)面愈合良好，無紅腫、出血、滲液等異常?；颊邿o明顯疼痛、吞咽困難等不適，飲食恢復正常軟食，睡眠質量良好。2.出院指導：向患者及家屬詳細講解出院后注意事項：①休息：術后1個月內避免劇烈運動、大聲說話、用力咳嗽、打噴嚏等，保證充足的睡眠，避免過度勞累。②飲食：繼續(xù)進食軟食1周，逐漸過渡到普通飲食，避免辛辣、刺激性、過熱、過硬食物，戒煙戒酒。③口腔衛(wèi)生：堅持每日早晚刷牙，飯后用溫鹽水漱口，保持口腔清潔。④用藥：繼續(xù)服用降壓藥物，按時按量，不可自行增減劑量，定期監(jiān)測血壓。⑤復查：術后1周、1個月到醫(yī)院復查，檢查咽部創(chuàng)面愈合情況。如有咽部出血、疼痛加劇、發(fā)熱、呼吸困難等異常情況，及時就診。3.心理支持：告知患者手術切除的腫瘤經病理檢查確診為良性（乳頭狀瘤），患者及家屬非常高興。鼓勵患者保持積極樂觀的心態(tài)，回歸正常工作和生活。為患者提供科室聯(lián)系電話，方便患者隨時咨詢。四、護理反思與改進（一）護理成效本次護理個案中，通過對患者實施全面、系統(tǒng)的護理措施，取得了較好的護理效果。患者術后疼痛得到有效控制，術后24小時疼痛評分≤3分，72小時疼痛基本緩解。術后未發(fā)生感染、出血等并發(fā)癥，體溫維持在正常范圍，咽部創(chuàng)面愈合良好?；颊呓箲]情緒明顯緩解，能積極配合治療和護理，睡眠質量改善?；颊呒凹覍僬莆樟吮馓殷w柱良性腫瘤的相關知識、手術配合要點及術后康復知識，能正確進行口腔護理和飲食調整?；颊咝g后營養(yǎng)狀況良好，體重無明顯下降，順利康復出院。（二）存在的問題1.疼痛管理的精準度有待提高：雖然患者術后疼痛得到了控制，但在疼痛評估的頻率和鎮(zhèn)痛藥物的使用時機上還可以進一步優(yōu)化。例如，術后6小時內患者疼痛