變應性肉芽腫性血管炎的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，45歲，因“反復咳嗽、喘息2月余，加重伴皮膚紫癜1周”于2025年3月10日收入我院風濕免疫科?；颊呒韧羞^敏性鼻炎病史10年，花粉過敏史5年，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術、外傷史，無輸血史，預防接種史隨當?shù)赜媱潏?zhí)行。（二）現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，以干咳為主，伴陣發(fā)性喘息，活動后加重，夜間可平臥，無發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。自行口服“沙丁胺醇氣霧劑”后癥狀可暫時緩解，未予系統(tǒng)診治。1周前患者上述癥狀加重，喘息明顯，夜間不能平臥，同時出現(xiàn)雙下肢皮膚散在紫癜，呈針尖至米粒大小，壓之不褪色，無瘙癢、疼痛。為求進一步診治來我院就診，門診查血常規(guī)示：嗜酸性粒細胞計數(shù)12.5×10?/L，嗜酸性粒細胞百分比28.6%；C反應蛋白（CRP）65mg/L；血沉（ESR）85mm/h。胸部CT示：雙肺多發(fā)斑片影及磨玻璃影，支氣管壁增厚。門診以“嗜酸性粒細胞增多癥，肺部病變性質待查”收入院。（三）既往史與個人史既往史：過敏性鼻炎病史10年，每于春秋季節(jié)發(fā)作，表現(xiàn)為鼻塞、流涕、打噴嚏，經口服“氯雷他定”可緩解?；ǚ圻^敏史5年，接觸花粉后出現(xiàn)皮膚瘙癢、蕁麻疹。否認肝炎、結核等傳染病史，否認食物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，無粉塵、化學物質接觸史。已婚，育有1子，身體健康。家族史：父母健在，否認家族性遺傳病史。（四）體格檢查體溫36.8℃，脈搏98次/分，呼吸24次/分，血壓120/80mmHg，血氧飽和度（SpO?）92%（未吸氧狀態(tài)）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，雙下肢可見散在紫癜，呈紫紅色，壓之不褪色，最大直徑約0.5cm。淺表淋巴結未觸及腫大。眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。鼻腔黏膜充血、水腫，可見清水樣分泌物?？诖綗o發(fā)紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸運動急促，雙側呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音，未聞及濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫，神經系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細胞計數(shù)18.6×10?/L，中性粒細胞百分比52.3%，淋巴細胞百分比15.8%，單核細胞百分比3.3%，嗜酸性粒細胞計數(shù)12.5×10?/L，嗜酸性粒細胞百分比28.6%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)256×10?/L。2.生化檢查：谷丙轉氨酶（ALT）35U/L，谷草轉氨酶（AST）30U/L，總膽紅素（TBil）12.5μmol/L，直接膽紅素（DBil）3.2μmol/L，間接膽紅素（IBil）9.3μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮（BUN）5.2mmol/L，肌酐（Cr）78μmol/L，尿酸（UA）320μmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。3.免疫檢查：抗核抗體（ANA）陰性，抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）：胞漿型ANCA（c-ANCA）陰性，核周型ANCA（p-ANCA）陽性，抗髓過氧化物酶（MPO）抗體陽性（滴度1:320）。免疫球蛋白IgE1560IU/ml，IgG12.5g/L，IgA2.3g/L，IgM1.8g/L，補體C30.9g/L，補體C40.2g/L。4.凝血功能：凝血酶原時間（PT）12.5秒，國際標準化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶時間（APTT）35秒，凝血酶時間（TT）16秒，纖維蛋白原（FIB）3.5g/L。5.胸部CT：雙肺多發(fā)斑片影及磨玻璃影，以雙下肺為主，支氣管壁增厚，管腔狹窄，縱隔內未見腫大淋巴結，心包未見積液。6.肺功能檢查：forcedvitalcapacity（FVC）2.8L（預計值3.5L，占預計值80%），forcedexpiratoryvolumein1second（FEV?）1.6L（預計值2.8L，占預計值57.1%），F(xiàn)EV?/FVC57.1%，提示中度阻塞性通氣功能障礙。7.皮膚紫癜病理活檢：真皮層小血管周圍可見嗜酸性粒細胞、淋巴細胞浸潤，血管壁可見纖維素樣壞死，符合變應性肉芽腫性血管炎皮膚改變。（六）診斷與病情分級根據(jù)患者臨床表現(xiàn)（反復咳嗽、喘息、皮膚紫癜）、實驗室檢查（嗜酸性粒細胞明顯升高、p-ANCA陽性、抗MPO抗體陽性、IgE升高）、影像學檢查（雙肺多發(fā)斑片影及磨玻璃影）及皮膚病理活檢結果，符合1990年美國風濕病學會（ACR）變應性肉芽腫性血管炎分類標準，診斷為變應性肉芽腫性血管炎（活動期）。根據(jù)Five-FactorScore（FFS）評分，患者存在肺部受累（斑片影、磨玻璃影）、嗜酸性粒細胞計數(shù)＞10×10?/L，評分為2分，屬于中高?；颊?。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.氣體交換受損：與支氣管痙攣、肺部炎癥及血管炎導致的肺組織損傷有關。2.皮膚完整性受損風險：與血管炎引起的皮膚紫癜有關。3.疼痛：與血管炎累及外周血管或關節(jié)有關（患者目前暫未出現(xiàn)明顯疼痛，但需預防）。4.焦慮：與疾病反復發(fā)作、對病情預后不確定及治療方案不了解有關。5.知識缺乏：與患者及家屬對變應性肉芽腫性血管炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療及自我護理知識缺乏有關。6.藥物不良反應風險：與使用糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物治療有關。（二）護理目標1.患者呼吸困難癥狀緩解，呼吸頻率維持在12-20次/分，SpO?維持在95%以上（吸氧或不吸氧狀態(tài)），肺功能指標較入院時改善。2.患者皮膚紫癜無新增，原有紫癜逐漸消退，皮膚無破損、感染。3.患者無明顯疼痛癥狀，或疼痛時能得到及時有效緩解。4.患者焦慮情緒緩解，能主動配合治療與護理，情緒穩(wěn)定。5.患者及家屬能說出變應性肉芽腫性血管炎的相關知識、治療方案及自我護理要點，掌握藥物的正確使用方法及注意事項。6.患者藥物不良反應能被及時發(fā)現(xiàn)并處理，無嚴重藥物不良反應發(fā)生。（三）護理措施計劃1.氣體交換受損的護理：給予吸氧，根據(jù)SpO?調整氧濃度；密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO?變化；遵醫(yī)囑給予支氣管擴張劑、糖皮質激素等藥物，觀察藥物療效；指導患者有效咳嗽、咳痰，協(xié)助翻身、拍背，促進痰液排出；保持呼吸道通暢，必要時給予霧化吸入；限制活動量，避免勞累。2.皮膚完整性受損風險的護理：保持皮膚清潔干燥，避免搔抓、摩擦皮膚；穿寬松、柔軟、透氣的棉質衣物；觀察皮膚紫癜的數(shù)量、顏色、大小變化；避免使用刺激性強的肥皂、沐浴露等；遵醫(yī)囑給予抗過敏、改善血管通透性的藥物，觀察藥物效果。3.疼痛的護理：密切觀察患者有無疼痛癥狀，評估疼痛的部位、性質、程度、持續(xù)時間；若出現(xiàn)疼痛，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，觀察藥物療效及不良反應；指導患者采用放松療法，如深呼吸、聽音樂等，緩解疼痛。4.焦慮的護理：與患者及家屬建立良好的護患關系，耐心傾聽患者的主訴；向患者及家屬介紹疾病的相關知識、治療方案及成功案例，增強患者的信心；鼓勵患者表達內心的感受，給予心理支持；指導患者進行放松訓練，如漸進式肌肉放松、冥想等。5.知識缺乏的護理：制定個性化的健康指導計劃，采用口頭講解、書面材料、圖片等多種方式向患者及家屬傳授疾病知識；講解藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應；指導患者自我監(jiān)測病情，如觀察癥狀變化、定期復查等；強調避免接觸過敏原的重要性。6.藥物不良反應風險的護理：密切觀察糖皮質激素的不良反應，如血糖升高、血壓升高、消化道出血、骨質疏松等，定期監(jiān)測血糖、血壓、電解質、大便潛血等；觀察免疫抑制劑的不良反應，如骨髓抑制、肝腎功能損害等，定期復查血常規(guī)、肝腎功能；告知患者藥物不良反應的表現(xiàn)，如出現(xiàn)不適及時告知醫(yī)護人員。三、護理過程與干預措施（一）入院初期護理（3月10日-3月15日）1.病情觀察與生命體征監(jiān)測：患者入院時呼吸急促，呼吸24次/分，SpO?92%（未吸氧），立即給予鼻導管吸氧，氧流量3L/min，30分鐘后復查SpO?升至96%。每2小時監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及SpO?一次，并記錄于護理單。密切觀察患者咳嗽、喘息癥狀的變化，發(fā)現(xiàn)患者喘息加重時及時報告醫(yī)生。3月12日患者出現(xiàn)咳嗽加重，咳少量白色黏痰，呼吸26次/分，SpO?93%，遵醫(yī)囑將氧流量調整至5L/min，并給予沙丁胺醇氣霧劑霧化吸入，每次2噴，每4小時一次，用藥后30分鐘患者喘息癥狀緩解，呼吸22次/分，SpO?95%。2.用藥護理：患者入院后遵醫(yī)囑給予甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg靜脈滴注，每日一次，用于控制血管炎活動；同時給予奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日兩次，預防糖皮質激素引起的消化道潰瘍；氯雷他定片10mg口服，每日一次，抗過敏治療。用藥前向患者及家屬解釋藥物的作用、用法及注意事項，用藥過程中密切觀察藥物不良反應。3月13日患者出現(xiàn)胃部不適，表現(xiàn)為上腹部隱痛，無惡心、嘔吐，遵醫(yī)囑將奧美拉唑劑量調整為40mg口服，每日兩次，并指導患者進食溫涼、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物，3天后患者胃部不適癥狀緩解。3.皮膚護理：每日觀察雙下肢皮膚紫癜的變化，記錄紫癜的數(shù)量、顏色、大小。指導患者穿寬松的棉質褲子，避免摩擦皮膚。保持皮膚清潔，每日用溫水擦拭皮膚，避免使用肥皂等刺激性清潔用品。告知患者不要搔抓皮膚，防止皮膚破損引起感染。3月14日觀察到患者雙下肢原有紫癜顏色較前變淺，無新增紫癜。4.心理護理：患者入院后因對疾病不了解，擔心預后，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為失眠、情緒低落。護士主動與患者溝通，向其介紹變應性肉芽腫性血管炎的病因、治療方法及預后，告知患者只要積極配合治療，病情可以得到有效控制。同時向患者介紹同病房病情好轉的患者，讓患者與她們交流，增強治療信心。指導患者每晚睡前聽輕音樂，放松心情，3月14日患者失眠癥狀改善，能安靜入睡。5.健康指導：向患者及家屬發(fā)放變應性肉芽腫性血管炎的健康宣教手冊，講解疾病的相關知識、治療方案及自我護理要點。告知患者避免接觸花粉、塵螨等過敏原，春秋季節(jié)外出時佩戴口罩。指導患者正確使用沙丁胺醇氣霧劑，演示吸入方法，讓患者反復練習，直至掌握。（二）病情穩(wěn)定期護理（3月16日-3月25日）1.病情觀察與治療調整：患者經上述治療后，咳嗽、喘息癥狀明顯緩解，呼吸維持在18-20次/分，SpO?96%-98%（鼻導管吸氧3L/min）。3月16日復查血常規(guī)：嗜酸性粒細胞計數(shù)6.8×10?/L，嗜酸性粒細胞百分比15.2%；CRP25mg/L；ESR45mm/h，較入院時明顯下降。遵醫(yī)囑將甲潑尼龍琥珀酸鈉劑量調整為30mg靜脈滴注，每日一次。繼續(xù)觀察患者皮膚紫癜情況，原有紫癜逐漸消退，無新增。2.肺功能鍛煉：指導患者進行肺功能鍛煉，包括縮唇呼吸和腹式呼吸?？s唇呼吸：患者用鼻子緩慢吸氣，然后用嘴唇縮成口哨狀緩慢呼氣，吸氣與呼氣時間比為1:2-1:3，每次練習10-15分鐘，每日3次。腹式呼吸：患者取舒適體位，雙手分別放在腹部和胸部，用鼻子緩慢吸氣，使腹部隆起，胸部保持不動，然后用嘴緩慢呼氣，腹部內陷，每次練習15-20分鐘，每日2次。通過肺功能鍛煉，患者的呼吸功能逐漸改善，3月20日復查肺功能：FEV?1.9L（占預計值67.9%），F(xiàn)EV?/FVC62.3%，較入院時有所提高。3.飲食護理：根據(jù)患者的病情，給予高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、雞蛋、牛奶、新鮮蔬菜和水果等，以增強機體抵抗力。避免食用辛辣、刺激性食物及海鮮等易過敏食物。指導患者少食多餐，避免暴飲暴食。監(jiān)測患者的體重變化，每周測量體重一次，患者體重穩(wěn)定在55kg左右。4.藥物不良反應監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的血糖、血壓、電解質等指標。3月18日復查血糖：空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小時血糖7.2mmol/L，均在正常范圍。血壓維持在120-130/75-85mmHg。電解質：鉀3.9mmol/L，鈉140mmol/L，氯101mmol/L，均正常。大便潛血試驗陰性，未出現(xiàn)消化道出血癥狀。5.活動指導：根據(jù)患者的病情恢復情況，逐漸增加活動量。初期指導患者在床上進行四肢活動，如屈伸關節(jié)、翻身等；病情穩(wěn)定后，指導患者下床活動，從床邊站立開始，逐漸過渡到室內行走、走廊散步等，每次活動時間從10分鐘逐漸增加到30分鐘，每日2-3次?；顒舆^程中密切觀察患者的呼吸、心率變化，若出現(xiàn)呼吸困難、心慌等癥狀，立即停止活動，休息片刻。（三）出院前期護理（3月26日-3月30日）1.病情評估與治療方案調整：患者咳嗽、喘息癥狀基本消失，呼吸16-18次/分，SpO?98%-100%（未吸氧）。3月26日復查血常規(guī)：嗜酸性粒細胞計數(shù)2.5×10?/L，嗜酸性粒細胞百分比6.8%；CRP8mg/L；ESR20mm/h，各項指標基本恢復正常。胸部CT示：雙肺斑片影及磨玻璃影較前明顯吸收。遵醫(yī)囑將甲潑尼龍琥珀酸鈉改為口服潑尼松片40mg，每日一次，逐漸減量。2.出院指導：詳細向患者及家屬介紹出院后的注意事項：①用藥指導：嚴格遵醫(yī)囑服用潑尼松片，不可自行增減劑量或停藥，告知患者激素減量的計劃（每周減5mg，減至20mg/日時，每2周減5mg，減至10mg/日時，每月減2.5mg，維持劑量5-10mg/日），定期復查血常規(guī)、肝腎功能、CRP、ESR等指標；繼續(xù)服用奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日兩次，保護胃黏膜。②飲食指導：保持飲食清淡、易消化，避免食用辛辣、刺激性食物及易過敏食物，多吃新鮮蔬菜和水果，保證營養(yǎng)均衡。③活動指導：根據(jù)自身情況適當進行活動，如散步、太極拳等，避免劇烈運動和過度勞累。④皮膚護理：繼續(xù)保持皮膚清潔干燥，避免搔抓皮膚，穿寬松、柔軟的棉質衣物，若出現(xiàn)皮膚紫癜、皮疹等及時就醫(yī)。⑤避免接觸過敏原：明確花粉過敏，春秋季節(jié)避免到花叢中活動，外出時佩戴口罩、眼鏡，減少過敏原接觸。⑥定期復查：出院后每周復查血常規(guī)、CRP、ESR，每月復查肺功能，每3個月復查胸部CT，如有不適及時就診。⑦心理指導：保持心情舒暢，避免情緒波動，學會自我調節(jié)情緒。3.隨訪計劃：建立患者隨訪檔案，記錄患者的聯(lián)系方式、出院診斷、治療方案及復查時間。出院后第1周、第2周、第1個月、第3個月進行電話隨訪，了解患者的病情變化、用藥情況、有無藥物不良反應及生活質量等，及時給予指導和幫助。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：入院初期密切監(jiān)測患者的呼吸、SpO?等生命體征，及時發(fā)現(xiàn)患者喘息加重的情況，并報告醫(yī)生給予及時處理，有效改善了患者的氣體交換功能。通過每日觀察皮膚紫癜的變化，及時掌握了病情的發(fā)展趨勢，為治療方案的調整提供了依據(jù)。2.用藥護理到位：在使用糖皮質激素和免疫抑制劑等藥物治療過程中，密切觀察藥物不良反應，發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)胃部不適時及時調整藥物劑量，并給予飲食指導，有效預防了消化道潰瘍的發(fā)生。同時，向患者及家屬詳細講解藥物的使用方法和注意事項，提高了患者的用藥依從性。3.心理護理有效：針對患者的焦慮情緒，采取了多種心理干預措施，如溝通交流、介紹成功案例、放松訓練等，幫助患者緩解了焦慮情緒，增強了治療信心，積極配合治療與護理。4.健康指導全面：制定了個性化的健康指導計劃，從疾病知識、用藥、飲食、活動、皮膚護理、避免過敏原及定期復查等方面進行了全面的指導，提高了患者及家屬的自我護理能力，為患者出院后的康復奠定了基礎。（二）護理不足1.肺功能鍛煉指導不夠深入：在指導患者進行肺功能鍛煉時，雖然演示了縮唇呼吸和腹式呼吸的方法，但對患者鍛煉的效果評估不夠及時，沒有根據(jù)患者的具體情況調整鍛煉方案，導致患者肺功能改善的速度不夠理想。2.對患者家屬的健康指導不夠全面：在健康指導過程中，更多地關注了患者本人，對患者家屬的指導相對較少，如家屬如何協(xié)助患者避免接觸過敏原、如何觀察患者的病情變化等方面的指導不夠詳細，導致家屬在患者出院后的照護過