內(nèi)科學巨幼細胞貧血

邵宗鴻講授目的和要求1.掌握本病的臨床表現(xiàn)和血液學特點，診斷依據(jù)和鑒別診斷，治療方法。2.熟悉葉酸、維生素B12的代謝。3.了解巨幼細胞貧血的發(fā)病機制。講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷標準鑒別診斷治療概述

葉酸或維生素B12（VitB12）缺乏或某些影響核苷酸代謝的藥物導致細胞核脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所致的貧血稱巨幼細胞貧血（megaloblasticanemia，MA）病因①食物營養(yǎng)不夠：葉酸或維生素B12攝入不足；②吸收不良：胃腸道疾病、藥物干擾和內(nèi)因子抗體形成（惡性貧血）；③代謝異常：肝病、某些抗腫瘤藥物的影響；④需要增加：哺乳期、孕婦；⑤利用障礙：嘌呤、嘧啶自身合成異?；蚧熕幬镉绊懙?。葉酸和維生素B12代謝關(guān)系N5-MeTHFN5-MeTHFTHF結(jié)合的葉酸高半胱氨酸半胱氨酸細胞膜發(fā)病機制

葉酸的各種活性形式，包括N5-甲基FH4和N5，N10-甲烯基FH4作為輔酶為DNA合成提供一碳基團。其中胸苷酸合成酶催化dUMP甲基化形成dTMP，繼而形成dTTP。葉酸缺乏，dTTP形成減少，DNA合成障礙，而RNA合成不受影響，細胞內(nèi)RNA/DNA比值增大，細胞體積增大，胞核發(fā)育滯后于胞漿，形成巨幼變。發(fā)病機制VitB12缺乏導致甲硫氨酸合成酶催化高半胱氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)榧琢虬彼嵴系K，該反應由N5FH4提供甲基，可引起N5，N10-甲烯基FH4減少。后者是dUMP形成dTTP的甲基供體，故dTTP合成和DNA合成障礙。

VitB12缺乏可引起神經(jīng)精神異常。機制與兩個VitB12依賴性酶（L-甲基丙二酰-CoA變位酶和甲硫氨酸合成酶）的功能障礙有關(guān)。前者功能障礙致神經(jīng)髓鞘合成障礙，并有奇數(shù)碳鏈脂肪酸或支鏈脂肪酸摻入髓鞘中；后者障礙致神經(jīng)細胞甲基化反應受損。臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為貧血癥狀，嚴重者可以出現(xiàn)全血細胞減少。消化系統(tǒng)表現(xiàn)：口腔粘膜、舌乳頭萎縮，舌面呈“牛肉樣舌”。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和精神癥狀：對稱性遠端肢體麻木、深感覺障礙；共濟失調(diào)或步態(tài)不穩(wěn)；味覺、嗅覺降低；錐體束征陽性、肌張力增加、腱反射亢進；視力下降、黑蒙征；重者可有大、小便失禁。葉酸缺乏者有易怒、妄想等精神癥狀。實驗室檢查血常規(guī)：大細胞性貧血，MCV、MCH均增高；中性粒細胞核分葉過多（5葉核占5%以上或出現(xiàn)6葉以上核），亦可見巨型桿狀核粒細胞。

血涂片紅細胞大小不等，可見紅細胞碎片，淚滴紅細胞，可見Howell-Jolly。中性粒細胞的核多分葉現(xiàn)象。血小板計數(shù)嚴重可下降，可見大血小板。骨髓涂片有核細胞明顯增多并有巨幼樣變。幼紅細胞占優(yōu)勢。巨核細胞數(shù)目不少，核可見多分葉，有的細胞核分為不規(guī)則的塊狀。骨髓涂片實驗室檢查血清維生素B12、葉酸及紅細胞葉酸含量測定：血清VitB12低于74pmol/L（100ng/ml）（VitB12缺乏）。血清葉酸低于6.8nmol/L（3ng/ml），紅細胞葉酸低于227nmol/L（100ng/ml）（葉酸缺乏）。實驗室檢查其他①胃酸降低、內(nèi)因子抗體及Schilling試驗（測定放射性核素標記的VitB12吸收情況）陽性（惡性貧血）；②尿高半胱氨酸24小時排泄量增加（VitB12缺乏）；③血清間接膽紅素可稍增高。

診斷根據(jù)營養(yǎng)史或特殊用藥史、貧血表現(xiàn)、消化道及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征，結(jié)合特征性血象、骨髓象改變和血清VitB12及葉酸水平等測定可做出診斷。鑒別診斷造血系統(tǒng)腫瘤性疾?。杭毙苑橇馨图毎籽6型、紅血病、骨髓增生異常綜合征，骨髓可見巨幼樣改變等病態(tài)造血現(xiàn)象，葉酸、VitB12水平不低且補之無效有紅細胞自身抗體的疾病：溫抗體型自身免疫性溶血性貧血、Evans綜合征、免疫相關(guān)性全血細胞減少，其鑒別點是此類患者有自身免疫病的特征，用免疫抑制劑方能顯著糾正貧血。合并高粘滯血癥的貧血：多發(fā)性骨髓瘤，因M蛋白成分粘附紅細胞而使之呈“緡錢狀”，血細胞自動計數(shù)儀測出的MCV偏大。治療原發(fā)病的治療有原發(fā)病應積極治療原發(fā)??；用藥后繼發(fā)的MA，應酌情停藥。補充缺乏的營養(yǎng)物質(zhì)葉酸缺乏口服葉酸，用至貧血表現(xiàn)完全消失；如同時有