腸內(nèi)營養(yǎng)病例書寫規(guī)范演講人：日期:目

錄CATALOGUE02營養(yǎng)狀況評估01患者信息采集03營養(yǎng)方案制定04實施過程記錄05效果評價標(biāo)準(zhǔn)06多學(xué)科協(xié)作要點患者信息采集01基礎(chǔ)疾病與營養(yǎng)風(fēng)險篩查慢性代謝性疾病評估需詳細(xì)記錄糖尿病、慢性腎病等疾病對營養(yǎng)代謝的影響，包括血糖控制情況、腎功能分級及電解質(zhì)平衡狀態(tài)，為制定個體化營養(yǎng)方案提供依據(jù)。消化系統(tǒng)疾病關(guān)聯(lián)性分析重點評估炎癥性腸病、短腸綜合征等疾病對消化吸收功能的影響，明確是否存在蛋白質(zhì)丟失性腸病或脂肪吸收障礙等并發(fā)癥。腫瘤相關(guān)惡病質(zhì)篩查針對惡性腫瘤患者，需量化記錄體重丟失比例、肌肉消耗程度及炎癥指標(biāo)（如C反應(yīng)蛋白），結(jié)合PG-SGA量表進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險分層。通過糞便脂肪定量、D-木糖吸收試驗等客觀指標(biāo)評估腸道吸收功能，記錄腹脹、腹瀉等主觀癥狀的頻率與嚴(yán)重程度。消化吸收能力測試結(jié)合胃排空試驗、腸道蠕動音聽診結(jié)果，區(qū)分功能性消化不良與機(jī)械性梗阻，明確是否存在胃輕癱或腸麻痹等高危因素。胃腸動力狀態(tài)判斷根據(jù)腸鳴音、腹內(nèi)壓監(jiān)測數(shù)據(jù)及喂養(yǎng)后不適反應(yīng)，將患者分為完全耐受、部分耐受或不耐受三級，指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)輸注速度調(diào)整。腸道耐受性分級胃腸道功能評估要點既往營養(yǎng)支持史記錄02

03

營養(yǎng)支持療效分析01

腸內(nèi)營養(yǎng)配方使用追溯對比歷次人體成分分析（如生物電阻抗數(shù)據(jù)）、血清前白蛋白變化趨勢，總結(jié)營養(yǎng)干預(yù)對體重、肌肉量改善的實際效果。管飼通路建立史匯總鼻胃管、鼻空腸管或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺等管路的置入次數(shù)、留置時間及并發(fā)癥（如導(dǎo)管移位、局部感染），評估當(dāng)前通路選擇的合理性。詳細(xì)記錄既往使用過的標(biāo)準(zhǔn)型、高蛋白型或疾病特異性配方名稱，標(biāo)注其熱量密度、蛋白質(zhì)含量及是否出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。營養(yǎng)狀況評估02通過測量體重、身高、皮褶厚度、上臂圍等指標(biāo)，評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，重點關(guān)注肌肉消耗、脂肪儲備及水腫情況，結(jié)合BMI進(jìn)行綜合判斷。臨床體征與生化指標(biāo)體格檢查檢測血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等蛋白質(zhì)標(biāo)志物，以及血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計數(shù)等，評估患者的營養(yǎng)代謝狀態(tài)和免疫功能。生化指標(biāo)分析針對特定患者（如長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持者），需監(jiān)測鐵、鋅、維生素D等微量營養(yǎng)素水平，避免缺乏或過量導(dǎo)致的并發(fā)癥。微量元素與維生素檢測基礎(chǔ)能量消耗（BEE）估算采用Harris-Benedict公式或間接測熱法計算患者靜息能量消耗，結(jié)合活動系數(shù)和應(yīng)激系數(shù)調(diào)整總能量需求。蛋白質(zhì)需求分級根據(jù)患者疾病狀態(tài)（如創(chuàng)傷、感染、腎功能不全）制定差異化蛋白質(zhì)供給方案，通常為1.2-2.0g/kg/d，重癥患者需更高劑量。碳水化合物與脂肪比例合理分配非蛋白質(zhì)熱量來源，避免過量葡萄糖輸注導(dǎo)致的代謝紊亂，建議脂肪供能占比20%-30%。能量與蛋白質(zhì)需求計算NRS-2002評分系統(tǒng)適用于社區(qū)或住院患者的快速篩查，結(jié)合體重變化、BMI及急性疾病影響，評估營養(yǎng)不良風(fēng)險等級。MUST工具PG-SGA量表針對腫瘤患者設(shè)計，通過體重變化、攝食情況、癥狀體征等維度進(jìn)行定性定量評估，指導(dǎo)個體化營養(yǎng)支持方案。通過疾病嚴(yán)重程度、營養(yǎng)狀態(tài)受損情況及年齡因素進(jìn)行風(fēng)險分層，篩選需營養(yǎng)干預(yù)的高?；颊摺I養(yǎng)評估工具應(yīng)用營養(yǎng)方案制定03根據(jù)患者的疾病狀態(tài)、代謝水平及胃腸道功能，選擇適合的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如高蛋白、低糖或高纖維配方，以滿足個體化營養(yǎng)需求。優(yōu)先選擇含有易消化蛋白質(zhì)、中鏈甘油三酯（MCT）及適量膳食纖維的制劑，避免含乳糖或過敏原成分，減少胃腸道不良反應(yīng)風(fēng)險。針對糖尿病、腎功能不全或肝功能異?；颊撸柽x擇專用配方，如低糖型、低電解質(zhì)型或支鏈氨基酸強(qiáng)化型制劑，以支持疾病管理。高滲透壓制劑可能引發(fā)腹瀉，初始喂養(yǎng)時應(yīng)選擇等滲或低滲配方，逐步調(diào)整至目標(biāo)濃度，確?；颊吣褪苄?。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇標(biāo)準(zhǔn)患者營養(yǎng)需求評估制劑成分與適應(yīng)性特殊疾病適配滲透壓與耐受性喂養(yǎng)途徑與置管方式長期喂養(yǎng)患者首選，操作需嚴(yán)格無菌，術(shù)后護(hù)理需關(guān)注造瘺口感染、滲漏等并發(fā)癥，定期更換固定裝置。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）空腸造瘺術(shù)口服補(bǔ)充與間歇喂養(yǎng)適用于短期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，需評估患者鼻腔、食管及胃部解剖結(jié)構(gòu)，避免誤插或黏膜損傷，置管后需影像學(xué)確認(rèn)位置。適用于胃排空障礙或高誤吸風(fēng)險患者，需術(shù)中精準(zhǔn)定位空腸段，術(shù)后監(jiān)測腸蠕動及營養(yǎng)液輸注反應(yīng)。對部分耐受性好的患者可采用分次口服或重力滴注，需制定個性化喂養(yǎng)計劃，避免過量或不足。鼻胃管/鼻腸管置入輸注速度與劑量調(diào)整初始輸注策略起始速度建議為20-30ml/h，濃度稀釋至半量，24-48小時內(nèi)逐步遞增至目標(biāo)速度，避免過快導(dǎo)致腹瀉或腹脹。夜間持續(xù)輸注優(yōu)化對高代謝或消化吸收差的患者，可采用夜間持續(xù)輸注模式，減少日間活動干擾，提高營養(yǎng)吸收效率。耐受性監(jiān)測與調(diào)整每日記錄患者腹痛、嘔吐、腹瀉等癥狀，若出現(xiàn)不耐受，需降低速度或更換配方，必要時暫停喂養(yǎng)并評估胃腸道功能。熱量與蛋白達(dá)標(biāo)根據(jù)患者體重、活動量及代謝狀態(tài)計算每日總需求，分階段調(diào)整輸注量，確保熱量供給達(dá)25-30kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.2-2.0g/kg/d。實施過程記錄04喂養(yǎng)初始劑量與速度控制根據(jù)患者胃腸功能評估結(jié)果，選擇低劑量、低速啟動喂養(yǎng)，初始劑量建議為20-30ml/h，后續(xù)每12-24小時遞增10-20ml/h，直至達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量，期間需密切監(jiān)測腹脹、腹瀉等不耐受癥狀。耐受性評估指標(biāo)記錄患者胃殘余量（GRV）、腹部體征（如壓痛、腸鳴音）、排便頻率及性狀，若GRV超過200ml或出現(xiàn)嘔吐、嚴(yán)重腹脹，需暫停喂養(yǎng)并重新評估耐受性。喂養(yǎng)中斷與恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)明確喂養(yǎng)中斷的臨床指征（如誤吸高風(fēng)險、嚴(yán)重腹瀉），并制定恢復(fù)喂養(yǎng)的階梯式方案，逐步調(diào)整劑量至目標(biāo)值，避免二次不耐受。喂養(yǎng)啟動與耐受性觀察并發(fā)癥監(jiān)測與處理機(jī)械性并發(fā)癥防控感染性并發(fā)癥干預(yù)代謝性并發(fā)癥管理定期檢查鼻胃管/鼻腸管位置（通過X線或pH值檢測），預(yù)防導(dǎo)管移位、堵塞或黏膜損傷；若發(fā)生堵管，優(yōu)先使用溫水或酶溶液沖洗，避免暴力通管。監(jiān)測電解質(zhì)（血鉀、鈉、磷）、血糖及肝腎功能，尤其關(guān)注再喂養(yǎng)綜合征風(fēng)險患者，及時糾正低磷血癥、低鎂血癥等異常。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，每日更換輸注管路，觀察患者體溫及血象變化，若出現(xiàn)發(fā)熱或白細(xì)胞升高，需排查導(dǎo)管相關(guān)性感染或腸源性膿毒癥。營養(yǎng)液配置與輸注規(guī)范輸注設(shè)備與溫度控制使用專用腸內(nèi)營養(yǎng)泵控制輸注速度，誤差率需小于5%；寒冷環(huán)境下需加熱營養(yǎng)液至接近體溫（37℃左右），以減少胃腸道刺激反應(yīng)。配方選擇與個體化調(diào)整根據(jù)患者疾病狀態(tài)（如糖尿病、腎功能不全）選擇適宜配方（高蛋白、低糖或低電解質(zhì)），并動態(tài)調(diào)整能量密度（1.0-2.0kcal/ml）以滿足代謝需求。配置操作標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)液需現(xiàn)配現(xiàn)用，配置環(huán)境需達(dá)到潔凈要求，混合時避免劇烈震蕩，配置后標(biāo)注患者信息、配置時間及有效期（室溫下保存不超過4小時）。效果評價標(biāo)準(zhǔn)05營養(yǎng)指標(biāo)動態(tài)變化通過定期測量患者體重，記錄其變化趨勢，評估營養(yǎng)支持是否有效改善患者的營養(yǎng)狀況，需結(jié)合身高、BMI等指標(biāo)綜合分析。體重變化趨勢包括白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)測，反映患者蛋白質(zhì)代謝狀態(tài)及營養(yǎng)干預(yù)效果。采用生物電阻抗或雙能X線吸收法評估患者肌肉量、脂肪量等體成分變化，為營養(yǎng)干預(yù)提供客觀依據(jù)。血清蛋白水平監(jiān)測通過計算患者攝入氮與排出氮的差值，判斷蛋白質(zhì)合成與分解代謝情況，指導(dǎo)營養(yǎng)支持方案的調(diào)整。氮平衡評估01020403體成分分析臨床結(jié)局指標(biāo)追蹤并發(fā)癥發(fā)生率器官功能改善住院時間與康復(fù)進(jìn)度生存質(zhì)量評分記錄患者在接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持期間出現(xiàn)的感染、胃腸道不耐受等并發(fā)癥，評估營養(yǎng)支持的安全性。追蹤患者住院時長及功能恢復(fù)情況，分析營養(yǎng)支持對縮短康復(fù)周期的影響。監(jiān)測患者肝功能、腎功能、免疫功能等指標(biāo)的變化，評估營養(yǎng)支持對器官功能的保護(hù)作用。采用標(biāo)準(zhǔn)化問卷評估患者生存質(zhì)量，包括體力、心理狀態(tài)及社會功能等維度的改善情況。目標(biāo)熱量與實際攝入量對比計算患者每日實際攝入熱量與目標(biāo)熱量的比值，評估營養(yǎng)支持方案的執(zhí)行效果。喂養(yǎng)中斷原因分析統(tǒng)計因胃腸道不耐受、導(dǎo)管堵塞等原因?qū)е碌奈桂B(yǎng)中斷次數(shù)，優(yōu)化喂養(yǎng)流程及導(dǎo)管管理。營養(yǎng)素攝入均衡性分析蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物及微量營養(yǎng)素的攝入比例，確?；颊攉@得全面均衡的營養(yǎng)。耐受性評分根據(jù)患者腹脹、腹瀉、嘔吐等癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，綜合評估腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性及適應(yīng)性。喂養(yǎng)達(dá)標(biāo)率計算多學(xué)科協(xié)作要點06醫(yī)療醫(yī)囑規(guī)范記錄明確營養(yǎng)支持目標(biāo)醫(yī)囑需詳細(xì)記錄患者營養(yǎng)需求類型（如高蛋白、低糖等）、熱量計算依據(jù)及預(yù)期改善指標(biāo)（如體重、白蛋白水平等），確保治療方案的精準(zhǔn)性。并發(fā)癥預(yù)防措施醫(yī)囑中應(yīng)包含胃腸道耐受性監(jiān)測（如腹脹、腹瀉）、血糖控制要求及電解質(zhì)平衡調(diào)整方案，以降低代謝風(fēng)險。規(guī)范配方標(biāo)注需完整標(biāo)注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑名稱、濃度、輸注速率（如持續(xù)/間歇輸注）、每日總量及輸注途徑（鼻胃管、空腸造瘺等），避免執(zhí)行偏差。輸注設(shè)備管理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期更換輸注管路（建議每24小時更換一次），確保營養(yǎng)液溫度接近體溫以減少胃腸道刺激。患者體位與監(jiān)測口腔與管路護(hù)理護(hù)理操作執(zhí)行要點輸注時抬高床頭30°-45°，避免反流誤吸；每小時記錄輸注速度、胃殘余量及患者主訴（如惡心、腹痛），及時調(diào)整方案。每日進(jìn)行口腔清潔評估，預(yù)防黏膜