一、疾病介紹（一）基本概念慢性腎臟病礦物質(zhì)代謝紊亂是慢性腎臟?。–KD）患者在病程中常見的并發(fā)癥，因腎臟排泄和調(diào)節(jié)功能減退，致使鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）、維生素D等代謝失衡，引發(fā)一系列臨床癥狀與體征。該病癥不僅影響骨骼系統(tǒng)，導(dǎo)致腎性骨病等，還會累及心血管系統(tǒng)，增加心血管事件發(fā)生風險，嚴重影響患者生活質(zhì)量和生存率。（二）發(fā)病機制鈣磷代謝失衡：腎臟是排泄磷的主要器官，CKD患者腎功能下降，磷排泄減少，導(dǎo)致血磷升高。血磷升高會刺激甲狀旁腺分泌PTH，同時抑制腎臟1α-羥化酶活性，使活性維生素D生成減少，進而影響腸道對鈣的吸收，導(dǎo)致血鈣降低。血鈣降低又會進一步刺激甲狀旁腺分泌PTH，形成惡性循環(huán)。甲狀旁腺功能亢進：長期的低鈣、高磷及活性維生素D缺乏等因素，可導(dǎo)致甲狀旁腺增生，PTH分泌過多，引發(fā)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。過多的PTH會促進骨吸收，導(dǎo)致骨礦物質(zhì)釋放增加，加重骨骼損害。維生素D代謝異常：腎臟是活性維生素D生成的重要場所，CKD患者腎臟1α-羥化酶活性降低，使25-羥維生素D轉(zhuǎn)化為1,25-二羥維生素D減少，影響腸道對鈣的吸收，同時也會影響甲狀旁腺對PTH的分泌調(diào)節(jié)。（三）臨床表現(xiàn)骨骼系統(tǒng)：可出現(xiàn)骨痛、骨骼畸形、骨折等，常見于腰背部、雙下肢等部位，活動后癥狀加重。皮膚表現(xiàn)：皮膚瘙癢是常見癥狀，與鈣磷沉積于皮膚有關(guān)，夜間更為明顯。心血管系統(tǒng)：可引起血管鈣化、高血壓、心律失常等，增加心肌梗死、心力衰竭等心血管事件的發(fā)生風險。其他：還可能出現(xiàn)肌肉無力、貧血、營養(yǎng)不良等癥狀。（四）治療原則控制血磷：限制磷的攝入，使用磷結(jié)合劑，必要時進行透析治療。糾正低鈣：適當補充鈣劑和活性維生素D。抑制甲狀旁腺功能：使用擬鈣劑、活性維生素D類似物等藥物，必要時行甲狀旁腺切除術(shù)。對癥治療：緩解骨痛、皮膚瘙癢等癥狀，預(yù)防骨折、心血管事件等并發(fā)癥。二、病史簡介患者張某，男性，55歲，10年前因“慢性腎小球腎炎”診斷為慢性腎臟病，長期規(guī)律門診隨訪，近3個月無明顯誘因出現(xiàn)全身骨骼疼痛，以腰背部、雙下肢為主，活動后加重，伴皮膚瘙癢，夜間明顯，影響睡眠。既往曾行腎功能檢查，血肌酐波動在350-450μmol/L之間，尿素氮15-20mmol/L。有高血壓病史8年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片20mg/日，血壓控制在130-140/85-95mmHg之間。否認糖尿病、冠心病等病史，無藥物過敏史。3個月前門診復(fù)查：血磷2.1mmol/L（正常范圍0.81-1.45mmol/L），血鈣1.8mmol/L（正常范圍2.25-2.58mmol/L），甲狀旁腺激素800pg/ml（正常范圍15-65pg/ml），遂收入院治療。入院前曾口服骨化三醇膠丸0.25μg/日，碳酸鈣D3片600mg/日，效果欠佳。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)示血紅蛋白95g/L（正常范圍120-160g/L）；尿常規(guī)示尿蛋白（++），紅細胞（+）；血生化檢查：血肌酐420μmol/L，尿素氮18mmol/L，血磷2.3mmol/L，血鈣1.7mmol/L，甲狀旁腺激素950pg/ml；甲狀旁腺超聲示甲狀旁腺增生；骨密度檢查示腰椎、股骨頸骨密度降低，符合骨質(zhì)疏松改變。三、護理評估（一）生理評估癥狀與體征：患者仍有全身骨骼疼痛，VAS評分6分，皮膚可見抓痕，無破損。體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓145/90mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無水腫。實驗室檢查：入院后復(fù)查血磷2.3mmol/L，血鈣1.7mmol/L，甲狀旁腺激素950pg/ml，血肌酐420μmol/L，尿素氮18mmol/L，血紅蛋白95g/L。營養(yǎng)狀況：身高170cm，體重65kg，BMI22.5kg/m2。近1個月飲食欠佳，每日攝入主食約200g，蛋白質(zhì)約40g，食欲評分3分（0-10分，分值越高食欲越好）?；顒幽芰Γ阂蚬趋捞弁?，日?；顒邮芟蓿删徛凶?，但上下樓梯困難，生活部分自理。（二）心理評估患者因疾病遷延不愈，出現(xiàn)疼痛、瘙癢等不適癥狀，影響睡眠和日常生活，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，對治療效果擔憂，情緒評分（焦慮自評量表SAS）65分（標準分50分以下為正常，50-59分為輕度焦慮，60-69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮）。希望得到更多的疾病相關(guān)知識和護理指導(dǎo)，以緩解癥狀和改善預(yù)后。（三）社會評估患者已婚，妻子身體健康，子女均已成年并獨立生活，家庭關(guān)系和睦，妻子能給予其生活上的照顧和情感支持?；颊咄诵萸盀楣と?，家庭經(jīng)濟狀況一般，醫(yī)療費用主要依靠城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險報銷，無明顯經(jīng)濟負擔?；颊咝愿耖_朗，有一定的社交圈，住院期間有朋友前來探望。（四）治療依從性評估患者既往能規(guī)律門診隨訪，按時服用降壓藥等藥物，但對低磷飲食的依從性較差，常因口感不佳而攝入較多含磷高的食物。對目前的治療方案了解不夠，存在隨意增減藥物劑量的情況。四、護理問題（一）急性疼痛：與骨骼損害有關(guān)患者存在全身骨骼疼痛，VAS評分6分，影響其日常活動和睡眠。（二）皮膚完整性受損的風險：與皮膚瘙癢有關(guān)患者因皮膚瘙癢頻繁搔抓，皮膚可見抓痕，存在皮膚破損的風險。（三）焦慮：與疾病遷延不愈、癥狀明顯及對治療效果擔憂有關(guān)患者SAS評分65分，表現(xiàn)出中度焦慮情緒。（四）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與食欲下降、飲食限制有關(guān)患者近1個月飲食欠佳，蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素攝入不足，BMI處于正常偏低水平。（五）知識缺乏：與對疾病相關(guān)知識、治療方案及護理要點了解不足有關(guān)患者對低磷飲食的重要性認識不夠，對藥物治療的依從性較差。（六）有受傷的風險：與骨骼疼痛、骨質(zhì)疏松有關(guān)患者存在骨質(zhì)疏松，活動能力受限，容易發(fā)生跌倒、骨折等意外。五、護理措施（一）疼痛護理評估疼痛：每日定時評估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度（使用VAS評分）、發(fā)作時間及誘發(fā)因素，記錄疼痛變化情況。緩解疼痛：休息與體位：指導(dǎo)患者取舒適體位，避免長時間站立、行走或劇烈活動，疼痛劇烈時臥床休息。物理止痛：可采用局部熱敷、按摩等方法緩解疼痛，但應(yīng)注意避免燙傷或加重骨骼損傷。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬）緩解疼痛，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如胃腸道不適、腎功能損害等。心理支持：與患者溝通交流，傾聽其感受，給予安慰和鼓勵，分散其注意力，如聽音樂、看電視等，減輕疼痛帶來的不適。（二）皮膚護理保持皮膚清潔：每日用溫水清潔皮膚，避免使用刺激性肥皂或沐浴露，洗澡后涂抹潤膚露，保持皮膚濕潤。避免搔抓：告知患者搔抓的危害，指導(dǎo)其當皮膚瘙癢時，可采用輕拍、冷敷等方法緩解，必要時遵醫(yī)囑使用止癢藥物，如爐甘石洗劑外涂、氯雷他定口服等。觀察皮膚情況：密切觀察皮膚有無破損、感染等情況，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（三）心理護理建立良好的護患關(guān)系：主動與患者交流，關(guān)心其生活和心理狀態(tài)，尊重患者的感受和意見，取得患者的信任。提供疾病相關(guān)信息：向患者講解慢性腎臟病礦物質(zhì)代謝紊亂的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，使其了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，減輕對疾病的恐懼和擔憂。指導(dǎo)應(yīng)對焦慮的方法：教會患者放松技巧，如深呼吸、冥想等，幫助其緩解焦慮情緒。鼓勵患者與家人、朋友溝通交流，尋求情感支持。爭取家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵其多陪伴、關(guān)心患者，給予患者精神上的支持和鼓勵。（四）營養(yǎng)支持飲食指導(dǎo)：低磷飲食：向患者及家屬講解低磷飲食的重要性，指導(dǎo)其避免食用含磷高的食物，如動物內(nèi)臟、蛋黃、奶制品、堅果等，選擇含磷低的食物，如米飯、面條、蔬菜（如黃瓜、冬瓜、卷心菜等）、水果（如蘋果、梨、西瓜等）。適量補充蛋白質(zhì)：根據(jù)患者的腎功能情況，給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，每日蛋白質(zhì)攝入量約0.6-0.8g/kg體重。補充鈣劑和維生素：遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者補充鈣劑和維生素D，促進鈣的吸收和利用。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食方案。改善食欲：為患者提供清淡、易消化、色香味俱佳的食物，創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境，鼓勵患者少量多餐，必要時遵醫(yī)囑使用促進胃腸動力的藥物或開胃藥物。（五）健康指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬發(fā)放疾病相關(guān)的健康教育資料，講解疾病的預(yù)防、治療及護理要點，提高其對疾病的認識和自我管理能力。用藥指導(dǎo)：詳細告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)其按時、按量服藥，不可隨意增減藥物劑量或停藥。如服用碳酸鈣D3片時，應(yīng)在餐中服用，以提高磷的結(jié)合效果；服用骨化三醇膠丸時，應(yīng)定期監(jiān)測血鈣、血磷水平，防止高鈣血癥的發(fā)生?；顒优c安全指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和體力狀況，指導(dǎo)其進行適當?shù)幕顒?，如散步、太極拳等，以增強骨骼強度和肌肉力量，但應(yīng)避免劇烈運動和負重活動，防止跌倒、骨折等意外發(fā)生。指導(dǎo)患者正確使用助行器等輔助工具，保持居住環(huán)境的安全，如安裝扶手、防滑墊等。定期隨訪指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)其按照醫(yī)生的要求定期到醫(yī)院復(fù)查血磷、血鈣、甲狀旁腺激素、腎功能等指標，以便及時調(diào)整治療方案。（六）安全防護環(huán)境安全：保持病房整潔、干燥，物品擺放有序，避免障礙物；夜間開啟地燈，方便患者行走。預(yù)防跌倒：告知患者跌倒的風險和危害，指導(dǎo)其在起床、站立、行走時動作緩慢，避免突然改變體位；穿合適的鞋子，避免穿拖鞋或高跟鞋。監(jiān)測骨骼情況：定期監(jiān)測患者的骨密度，觀察骨骼疼痛、畸形等情況，及時發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松和骨折的跡象，采取相應(yīng)的防護措施。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，男性，55歲，因慢性腎臟病10年，并發(fā)礦物質(zhì)代謝紊亂入院。入院時存在全身骨骼疼痛、皮膚瘙癢、焦慮等癥狀，血磷、甲狀旁腺激素升高，血鈣降低，伴有骨質(zhì)疏松。經(jīng)過一段時間的治療和護理，患者的疼痛癥狀有所緩解（VAS評分降至3分），皮膚瘙癢減輕，焦慮情緒得到改善（SAS評分降至55分），血磷降至1.9mmol/L，血鈣升至2.0mmol/L，甲狀旁腺激素降至850pg/ml。但患者對低磷飲食的依從性仍需提高，對疾病知識的了解還不夠深入。（二）醫(yī)囑藥物治療：繼續(xù)口服骨化三醇膠丸0.5μg/日，碳酸鈣D3片1200mg/日（分兩次餐中服用）。加用西那卡塞片25mg/日，口服，根據(jù)甲狀旁腺激素水平調(diào)整劑量。繼續(xù)口服硝苯地平緩釋片20mg/日，控制血壓，定期監(jiān)測血壓變化。飲食指導(dǎo)：嚴格遵守低磷飲食原則，每日磷攝入量控制在800mg