一、疾病介紹（一）定義慢性支氣管炎急性發(fā)作期是指慢性支氣管炎患者在短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、喘息等癥狀明顯加重，超出日常波動范圍的臨床階段。通常表現(xiàn)為咳嗽頻率增加、痰量增多且性質(zhì)改變（如由白色黏液痰變?yōu)辄S色膿性痰）、喘息癥狀加重，部分患者可伴有發(fā)熱等全身癥狀。（二）病因感染因素：病毒、細菌、支原體等病原體感染是最常見的病因。病毒感染可損傷氣道黏膜，為細菌感染創(chuàng)造條件，常見的病毒有流感病毒、鼻病毒、腺病毒等，細菌以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等多見。環(huán)境因素：空氣污染（如二氧化硫、氮氧化物、顆粒物等）、吸煙（包括主動吸煙和被動吸煙）、氣候變化（如氣溫驟降、空氣濕度變化）等均可刺激氣道，誘發(fā)急性發(fā)作。其他因素：患者自身免疫功能低下、合并基礎(chǔ)疾?。ㄈ缣悄虿?、心臟病等）、過度勞累、情緒波動等也可能導(dǎo)致慢性支氣管炎急性發(fā)作。（三）病理生理在慢性支氣管炎的基礎(chǔ)上，急性發(fā)作期氣道黏膜發(fā)生急性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致黏膜充血、水腫進一步加重，黏液腺分泌亢進，痰液黏稠度增加且難以排出。氣道平滑肌痙攣，氣道管腔狹窄，通氣功能障礙加劇。同時，炎癥反應(yīng)可引起氣道高反應(yīng)性，使患者對各種刺激的敏感性增加，進一步加重喘息癥狀。由于氣道阻塞和炎癥反應(yīng)，可導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，嚴重時可引發(fā)呼吸功能不全甚至呼吸衰竭。（四）臨床表現(xiàn)癥狀：主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、喘息癥狀加重?？人灶l繁，程度較平時明顯加劇，部分患者可出現(xiàn)刺激性咳嗽；咳痰量明顯增多，痰液顏色變深、變稠，多為黃色或黃綠色膿性痰，部分患者痰中可帶血；喘息癥狀加重，患者感覺呼吸困難，活動后尤為明顯，嚴重時可出現(xiàn)端坐呼吸。體征：肺部聽診可聞及散在或彌漫性的干、濕啰音，喘息明顯時可聞及哮鳴音。部分患者可出現(xiàn)呼吸頻率加快、口唇發(fā)紺等缺氧表現(xiàn)。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，68歲，退休工人，居住于市區(qū)老舊小區(qū)，有30年吸煙史，每日吸煙15-20支，未戒煙。（二）既往病史患者有慢性支氣管炎病史8年，每年冬季及季節(jié)交替時易出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，曾多次因病情加重在社區(qū)醫(yī)院接受抗感染、止咳、化痰等治療。否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史。（三）本次發(fā)病情況患者于5天前因天氣驟變受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀加重，起初為陣發(fā)性咳嗽，咳白色黏液痰，量較少。2天前咳嗽頻率明顯增加，變?yōu)槌掷m(xù)性咳嗽，痰液轉(zhuǎn)為黃色膿性，量增多，約每日60-80ml，伴有胸悶、喘息，活動后癥狀加重，夜間不能平臥。無發(fā)熱、咯血等癥狀。發(fā)病后自行服用“氨溴索口服液”“阿莫西林膠囊”等藥物，癥狀未見明顯緩解，為求進一步診治來我院就診，門診以“慢性支氣管炎急性發(fā)作期”收入院。（四）入院檢查數(shù)據(jù)體格檢查：體溫36.8℃，脈搏92次/分，呼吸23次/分，血壓135/85mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)稍差，口唇無明顯發(fā)紺。桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音及濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.5×10?/L，中性粒細胞百分比78%，淋巴細胞百分比18%，紅細胞計數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。C反應(yīng)蛋白25mg/L。影像學(xué)檢查：胸部X線片示：雙肺紋理增粗、紊亂，肺野透亮度稍增加，未見明顯實變影。肺功能檢查：第一秒用力呼氣容積（FEV?）占預(yù)計值65%，F(xiàn)EV?/用力肺活量（FVC）為60%。三、護理評估（一）一般狀況評估患者神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，因咳嗽、喘息導(dǎo)致休息不佳，睡眠質(zhì)量差，每晚睡眠時間約4-5小時。食欲下降，每日進食量較平時減少約1/3，以清淡易消化食物為主。大小便正常，自理能力部分下降，活動后易出現(xiàn)喘息，需他人協(xié)助完成部分日?；顒印＃ǘ┖粑到y(tǒng)評估咳嗽：持續(xù)性咳嗽，白天咳嗽較夜間明顯，咳嗽強度中等，影響患者休息和交談?？忍担嚎赛S色膿性痰，質(zhì)地黏稠，不易咳出，每日痰量約50-70ml。痰液氣味無特殊。喘息：活動后喘息明顯加重，休息后可稍緩解，平靜狀態(tài)下呼吸頻率22-24次/分，呼吸深度較淺，聽診雙肺可聞及散在哮鳴音及中細濕性啰音。氧療情況：入院后給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min，經(jīng)皮血氧飽和度維持在92%-95%。（三）循環(huán)系統(tǒng)評估心率90-95次/分，律齊，血壓波動在130-140/80-90mmHg之間。四肢末梢溫暖，無發(fā)紺，毛細血管充盈時間正常（約2秒）。（四）心理狀態(tài)評估患者因病情反復(fù)、癥狀明顯而感到焦慮、煩躁，擔(dān)心疾病預(yù)后，對治療和護理存在一定的依賴性，希望能盡快緩解癥狀。與醫(yī)護人員溝通時表現(xiàn)出緊張情緒，對各項檢查和治療措施較為關(guān)注。（五）實驗室及其他檢查評估血常規(guī)復(fù)查：入院第2天復(fù)查血常規(guī)，白細胞計數(shù)10.2×10?/L，中性粒細胞百分比75%，C反應(yīng)蛋白18mg/L，較入院時有所下降，提示感染得到初步控制。血氣分析：動脈血氧分壓（PaO?）65mmHg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）45mmHg，提示輕度低氧血癥。痰液檢查：痰培養(yǎng)結(jié)果顯示為流感嗜血桿菌生長，對阿莫西林克拉維酸鉀敏感。（六）用藥評估患者入院后遵醫(yī)囑給予抗感染、止咳、化痰、平喘等藥物治療。具體用藥：靜脈滴注阿莫西林克拉維酸鉀（1.2g，每8小時一次），霧化吸入布地奈德混懸液（2mg）聯(lián)合特布他林霧化液（5mg），每日2次，口服氨溴索口服液（10ml，每日3次）、氨茶堿緩釋片（0.2g，每日2次）。用藥過程中未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，患者能配合按時用藥。四、護理問題（一）清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道黏膜炎癥導(dǎo)致分泌物增多有關(guān)。患者咳黃色膿性痰，質(zhì)地黏稠，不易咳出，聽診肺部可聞及濕性啰音。（二）氣體交換受損與氣道炎癥、痙攣導(dǎo)致氣道狹窄，通氣功能障礙有關(guān)?；颊叽嬖谳p度低氧血癥，PaO?65mmHg，活動后喘息加重，呼吸頻率加快。（三）活動無耐力與呼吸困難、缺氧、能量消耗增加有關(guān)?；颊呋顒雍笠壮霈F(xiàn)喘息、乏力，自理能力部分下降，需他人協(xié)助完成部分日常活動。（四）睡眠形態(tài)紊亂與咳嗽、喘息、呼吸困難有關(guān)。患者因頻繁咳嗽和喘息導(dǎo)致睡眠中斷，睡眠時間短，睡眠質(zhì)量差。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲下降、進食量減少有關(guān)?；颊呙咳者M食量較平時減少，存在營養(yǎng)攝入不足的風(fēng)險。（六）焦慮與病情反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)出緊張、煩躁情緒，對治療和護理存在依賴性。（七）知識缺乏與對疾病的急性發(fā)作期護理、預(yù)防復(fù)發(fā)及用藥知識了解不足有關(guān)?；颊邔膊〉恼T發(fā)因素、自我護理方法、藥物的正確使用等方面知識掌握欠缺。五、護理措施（一）保持呼吸道通暢促進排痰：指導(dǎo)患者有效咳嗽：協(xié)助患者取坐位或半坐位，身體稍前傾，指導(dǎo)其深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，將痰液咳出。每日定時協(xié)助患者進行有效咳嗽訓(xùn)練，每次5-10分鐘，每日3-4次。胸部叩擊：對于痰液黏稠難以咳出的患者，在餐前30分鐘或餐后2小時進行胸部叩擊。操作者手指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊患者背部，邊叩擊邊鼓勵患者咳嗽，每次叩擊時間10-15分鐘，叩擊力度以患者能耐受為宜。體位引流：根據(jù)患者肺部啰音的部位，協(xié)助患者采取相應(yīng)的體位進行引流。如雙肺下葉有啰音時，可采取頭低腳高位，引流時間每次15-20分鐘，每日2次，引流過程中密切觀察患者生命體征及病情變化，如出現(xiàn)呼吸困難、心悸等不適，立即停止引流。霧化吸入：遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，使用布地奈德混懸液聯(lián)合特布他林霧化液，每次霧化時間10-15分鐘。霧化前協(xié)助患者清潔口腔，霧化過程中觀察患者呼吸、面色等情況，如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等立即停止霧化。霧化后協(xié)助患者漱口，清潔口腔，減少藥物殘留。維持適宜的室內(nèi)環(huán)境：保持病室空氣新鮮，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，室內(nèi)溫度保持在18-22℃，相對濕度50%-60%，避免空氣干燥導(dǎo)致痰液黏稠。補充水分：鼓勵患者多飲水，每日飲水量1500-2000ml，以稀釋痰液，促進痰液排出。對于心功能正常的患者，確保液體攝入充足。（二）改善氣體交換氧療護理：持續(xù)給予鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min，密切監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度，維持在90%-95%之間。定期檢查氧氣管路是否通暢，有無扭曲、堵塞，鼻腔黏膜有無干燥、損傷，必要時給予濕潤鼻腔護理。向患者及家屬講解氧療的重要性，告知不可自行調(diào)節(jié)氧流量或停止吸氧。呼吸功能鍛煉：指導(dǎo)患者進行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練。腹式呼吸：患者取立位、坐位或平臥位，一手放于腹部，一手放于胸部，吸氣時盡量挺腹，呼氣時腹部內(nèi)陷，緩慢呼出氣體，每日訓(xùn)練3-4次，每次10-15分鐘。縮唇呼吸：患者用鼻子吸氣，然后嘴唇縮成吹口哨狀緩慢呼氣，呼氣時間是吸氣時間的2-3倍，每日訓(xùn)練3-4次，每次5-10分鐘。通過呼吸功能鍛煉，改善患者的通氣功能。病情觀察：密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難的程度，監(jiān)測血氧飽和度和血氣分析結(jié)果，如有異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。觀察患者咳嗽、咳痰的性質(zhì)、量、顏色變化，如痰液顏色變淺、量減少，提示病情好轉(zhuǎn)；如出現(xiàn)痰液增多、顏色變深、呼吸困難加重等，及時通知醫(yī)生調(diào)整治療方案。（三）提高活動耐力合理安排活動與休息：根據(jù)患者的病情和耐受程度，制定個性化的活動計劃。指導(dǎo)患者在病情允許的情況下，進行適當(dāng)?shù)幕顒樱绱策呎玖ⅰ⒕徛凶叩?，活動量由小到大，逐漸增加。避免過度勞累，活動過程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)喘息、心悸、乏力等癥狀，立即停止活動，臥床休息。協(xié)助生活護理：對于自理能力下降的患者，協(xié)助其完成洗漱、進食、穿衣等日?；顒樱瑴p少患者的體力消耗。將常用物品放在患者易于取用的位置，方便患者自行取用。（四）改善睡眠質(zhì)量創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境：保持病室安靜、光線柔和，溫度適宜，減少夜間不必要的操作和干擾。指導(dǎo)患者睡前避免劇烈活動、情緒激動，可進行放松訓(xùn)練，如聽輕柔的音樂、緩慢深呼吸等。緩解咳嗽和喘息：睡前協(xié)助患者進行有效咳嗽、排痰，遵醫(yī)囑在睡前給予霧化吸入治療或止咳、平喘藥物，以減輕夜間咳嗽和喘息癥狀，保證患者睡眠的連續(xù)性。調(diào)整睡眠姿勢：協(xié)助患者取舒適的睡眠姿勢，如半坐位或側(cè)臥位，以減輕呼吸困難，提高睡眠質(zhì)量。（五）加強營養(yǎng)支持飲食指導(dǎo)：向患者及家屬講解營養(yǎng)支持的重要性，根據(jù)患者的飲食習(xí)慣和病情需要，制定合理的飲食計劃。指導(dǎo)患者進食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物及油膩食物，以免加重胃腸道負擔(dān)。促進食欲：為患者創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，鼓勵家屬準備患者喜愛的食物，少量多餐，增加進食次數(shù)。對于進食困難的患者，可給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。監(jiān)測營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標，評估患者的營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。（六）緩解焦慮情緒心理疏導(dǎo)：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因，給予針對性的心理疏導(dǎo)。向患者講解疾病的相關(guān)知識、治療方案及預(yù)后情況，減輕患者的思想顧慮，增強其治療信心。建立良好的護患關(guān)系：關(guān)心、體貼患者，給予患者情感支持和鼓勵，讓患者感受到醫(yī)護人員的關(guān)愛和重視。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予家庭支持，幫助患者緩解焦慮情緒。分散注意力：指導(dǎo)患者進行一些輕松愉快的活動，如看書、聽廣播、與他人聊天等，分散其對疾病的注意力，緩解焦慮情緒。（七）健康教育疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解慢性支氣管炎急性發(fā)作期的誘因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后情況，讓患者了解疾病的特點，提高對疾病的認識。指導(dǎo)患者識別疾病急性發(fā)作的早期信號，如咳嗽、咳痰增多、喘息加重等，以便及時就醫(yī)。用藥指導(dǎo)：向患者詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時、按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者霧化吸入的正確方法和注意事項，如霧化后漱口、清潔面部等。生活方式指導(dǎo)：戒煙：強調(diào)戒煙的重要性，告知患者吸煙是導(dǎo)致慢性支氣管炎發(fā)作和加重的重要因素，協(xié)助患者制定戒煙計劃，必要時可尋求醫(yī)生的幫助，使用戒煙藥物或方法。避免誘發(fā)因素：指導(dǎo)患者避免接觸空氣污染、粉塵、煙霧等刺激性物質(zhì)，在寒冷季節(jié)注意保暖，避免受涼感冒。氣候變化時及時增減衣物，預(yù)防呼吸道感染。適當(dāng)運動：指導(dǎo)患者在病情穩(wěn)定后進行適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，如散步、太極拳等，以增強體質(zhì)，提高機體免疫力，但要避免劇烈運動。定期復(fù)查：告知患者出院后定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者按照醫(yī)生的建議定期進行肺功能檢查、胸部X線片等檢查，以便及時了解病情變化，調(diào)整治療方案。（八）病情觀察與記錄密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、咳嗽、咳痰、喘息等癥狀的變化，以及藥物治療的效果和不良反應(yīng)。準確記錄出入量，觀察痰液的性質(zhì)、量、顏色變化，如有異常及時報告醫(yī)生并做好記錄。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因慢性支氣管炎急性發(fā)作入院，入院時存在咳嗽、咳黃膿痰、喘息等癥狀，經(jīng)抗感染、止咳、化痰、平喘等治療及一系列護理措施后，病情得到有效控制。目前患者咳嗽、咳痰癥狀明顯減輕，痰液由黃色膿性轉(zhuǎn)為白色黏液痰，量減少，每日約10-20ml，易于咳出；喘息癥狀緩解，呼吸頻率恢復(fù)至18-20次/分，雙肺哮鳴音及濕性啰音明顯減少；氧飽和度維持在95%-98%；食欲和睡眠質(zhì)量有所改善，