一、疾病介紹（一）定義彌漫性軸索損傷是一種嚴(yán)重的原發(fā)性閉合性顱腦損傷，主要是由于頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)暴力或剪切力作用，導(dǎo)致腦內(nèi)廣泛的軸索損傷。這種損傷并非局限于某一特定區(qū)域，而是累及腦白質(zhì)、胼胝體、腦干等多個部位，會嚴(yán)重破壞神經(jīng)系統(tǒng)的正常傳導(dǎo)功能，是導(dǎo)致患者長期昏迷乃至植物生存狀態(tài)的重要原因之一。（二）病因彌漫性軸索損傷的常見病因包括交通事故，車輛碰撞時頭部的劇烈運動產(chǎn)生強(qiáng)大的剪切力；高處墜落，人體從高處落下時頭部著地或受到劇烈沖擊；暴力打擊，頭部受到外力的猛烈擊打等。這些外力作用使腦組織在顱內(nèi)發(fā)生快速的位移和旋轉(zhuǎn)，從而造成軸索的牽拉、撕裂等損傷。（三）病理機(jī)制彌漫性軸索損傷的病理機(jī)制較為復(fù)雜。在外力作用下，腦內(nèi)不同密度的組織（如灰質(zhì)與白質(zhì)）因慣性不同而產(chǎn)生相對位移，導(dǎo)致軸索受到剪切力作用。初期，軸索會出現(xiàn)腫脹、斷裂，隨后軸索內(nèi)的物質(zhì)運輸受阻，神經(jīng)遞質(zhì)釋放異常，進(jìn)而引發(fā)一系列病理生理反應(yīng)，如炎癥反應(yīng)、腦水腫等。這些變化進(jìn)一步加重了神經(jīng)功能的損害，導(dǎo)致患者長期處于昏迷狀態(tài)。（四）臨床表現(xiàn)彌漫性軸索損傷患者的主要臨床表現(xiàn)為傷后立即出現(xiàn)的昏迷，且昏迷時間較長，多數(shù)患者昏迷時間超過6小時，部分患者甚至長期昏迷不醒?；颊呖赡馨橛型鬃兓珉p側(cè)瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直發(fā)作，表現(xiàn)為四肢伸直、角弓反張等。此外，還可能伴有呼吸、循環(huán)等生命體征的紊亂。二、病史簡介（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，因“車禍致頭部外傷后昏迷2個月”于2025年5月28日收入我院神經(jīng)外科。（二）受傷經(jīng)過患者于2025年3月28日駕駛機(jī)動車時與其他車輛發(fā)生劇烈碰撞，當(dāng)時頭部撞擊方向盤，立即出現(xiàn)意識喪失，呼之不應(yīng)，無嘔吐、抽搐及大小便失禁?，F(xiàn)場急救人員給予簡單處理后，急送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。（三）入院前治療情況當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接診后，立即行頭顱CT檢查示：腦實質(zhì)內(nèi)散在點狀高密度影，腦溝、腦回模糊，提示彌漫性軸索損傷。給予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、甘露醇脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。治療期間，患者始終處于昏迷狀態(tài)，生命體征基本平穩(wěn)，但仍無清醒跡象。為求進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入我院。（四）入院時病情入院時，患者呈昏迷狀態(tài)，GCS評分5分（睜眼1分，語言1分，運動3分）。體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分（呼吸機(jī)輔助），血壓135/85mmHg。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍。四肢肌力檢查不配合，刺痛時雙上肢呈屈曲狀，雙下肢伸直。生理反射減弱，病理反射未引出。（五）輔助檢查頭顱CT（2025年5月27日，外院）：腦內(nèi)彌漫性腫脹較前減輕，仍可見散在點狀高密度影，腦室系統(tǒng)略受壓，中線結(jié)構(gòu)基本居中。頭顱MRI（2025年5月27日，外院）：腦白質(zhì)區(qū)、胼胝體及腦干可見彌漫性長T1、長T2信號，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，提示軸索損傷及腦水腫。血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白120g/L，血小板計數(shù)200×10?/L。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐65μmol/L，血尿素氮5.0mmol/L，血糖5.5mmol/L，電解質(zhì)正常。三、護(hù)理評估（一）意識狀態(tài)評估采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）對患者進(jìn)行評估，評分5分（睜眼1分，語言1分，運動3分），患者處于昏迷狀態(tài)，對言語刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激有輕微肢體活動，但無睜眼及語言反應(yīng)。（二）生命體征評估體溫：持續(xù)監(jiān)測顯示，患者體溫波動在37.5-38.0℃之間，考慮與長期臥床、感染風(fēng)險增加有關(guān)。脈搏：每分鐘80-90次，節(jié)律整齊，搏動有力。呼吸：呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸頻率設(shè)置為18次/分，自主呼吸微弱，血氧飽和度維持在95%-98%。血壓：收縮壓波動在130-145mmHg，舒張壓波動在80-90mmHg，血壓基本平穩(wěn)。（三）皮膚狀況評估患者長期臥床，目前皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。但骶尾部、肩胛部等骨隆突部位皮膚顏色略深，局部皮膚彈性稍差。檢查發(fā)現(xiàn)患者皮膚清潔度尚可，無明顯汗液、分泌物堆積。（四）肢體活動評估患者四肢肌力無法準(zhǔn)確測定，刺痛時雙上肢可見輕微屈曲動作，雙下肢有伸直反應(yīng)，但無自主活動。四肢關(guān)節(jié)無明顯攣縮、畸形，被動活動時存在一定阻力。（五）營養(yǎng)狀況評估目前患者通過鼻飼管進(jìn)行營養(yǎng)支持，每日鼻飼量約1500-1800ml。實驗室檢查：血清白蛋白32g/L，略低于正常范圍（35-50g/L）；前白蛋白180mg/L，處于正常下限（180-390mg/L）；血紅蛋白120g/L，在正常范圍內(nèi)。提示患者存在輕度營養(yǎng)不良風(fēng)險。（六）管道護(hù)理評估氣管插管：固定妥善，氣囊壓力維持在25-30cmH?O，氣道內(nèi)有少量白色黏痰，每日進(jìn)行氣道濕化、吸痰處理，痰液培養(yǎng)無致病菌生長。鼻飼管：在位通暢，每日進(jìn)行鼻飼管沖洗，確認(rèn)管道位置正確。尿管：留置導(dǎo)尿管，尿液顏色淡黃，尿量約1500-2000ml/日，尿常規(guī)檢查未見異常，定期進(jìn)行膀胱沖洗。靜脈輸液管：右側(cè)鎖骨下靜脈置管，穿刺點無紅腫、滲液，敷料清潔干燥，每日更換敷料，導(dǎo)管通暢，無堵塞及感染跡象。（七）心理及社會狀況評估患者處于昏迷狀態(tài)，無法表達(dá)自身心理感受。家屬對患者病情十分擔(dān)憂，存在焦慮、恐懼情緒，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問患者預(yù)后及護(hù)理相關(guān)知識，對治療和護(hù)理抱有較高期望。家屬能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員的工作，但在照護(hù)過程中存在一定的困惑和壓力。四、護(hù)理問題（一）意識障礙與彌漫性軸索損傷導(dǎo)致腦功能障礙有關(guān)?；颊逩CS評分5分，處于昏迷狀態(tài)，對周圍環(huán)境及刺激反應(yīng)差，影響正常的生理功能和康復(fù)進(jìn)程。（二）體溫過高與長期臥床、機(jī)體抵抗力下降、潛在感染風(fēng)險有關(guān)?；颊唧w溫持續(xù)在37.5-38.0℃，體溫過高可能加重腦缺氧和腦水腫，影響腦功能恢復(fù)。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長期昏迷無法自主進(jìn)食、機(jī)體代謝率增加有關(guān)?；颊哐灏椎鞍茁缘?，存在輕度營養(yǎng)不良風(fēng)險，若不及時糾正，會導(dǎo)致機(jī)體抵抗力進(jìn)一步下降，影響組織修復(fù)和康復(fù)。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、活動受限、局部皮膚受壓有關(guān)。患者骨隆突部位皮膚顏色改變，皮膚彈性差，若護(hù)理不當(dāng)，易發(fā)生壓瘡，增加患者痛苦和感染機(jī)會。（五）肢體活動障礙與神經(jīng)損傷、長期臥床有關(guān)?；颊咚闹珶o自主活動，被動活動有阻力，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮，影響日后肢體功能恢復(fù)。（六）清理呼吸道無效與昏迷導(dǎo)致咳嗽反射減弱、氣道分泌物排出困難有關(guān)?；颊邭獾纼?nèi)有少量黏痰，若痰液積聚，可能引起肺部感染、氣道阻塞等并發(fā)癥。（七）潛在并發(fā)癥：肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓形成等患者長期臥床、留置各種管道、機(jī)體抵抗力下降，容易引發(fā)多種并發(fā)癥，影響患者的預(yù)后。（八）家屬焦慮與患者病情嚴(yán)重、預(yù)后不確定有關(guān)。家屬的不良情緒可能影響其對患者的照護(hù)能力和配合度。五、護(hù)理措施（一）意識障礙護(hù)理密切觀察患者意識狀態(tài)變化，每小時觀察一次患者對刺激的反應(yīng)，記錄GCS評分，若評分下降或出現(xiàn)異常反應(yīng)，及時報告醫(yī)生。保持病室安靜、整潔，光線柔和，減少不必要的刺激。定期為患者翻身、叩背時動作輕柔，避免劇烈刺激。實施感官刺激護(hù)理，每日定時為患者播放其熟悉的音樂、家人的聲音，用溫水擦拭患者皮膚，給予觸覺刺激，促進(jìn)意識恢復(fù)。（二）體溫過高護(hù)理密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時，及時采取物理降溫措施，如溫水擦浴、冰袋冷敷等，并記錄降溫效果。加強(qiáng)病室通風(fēng)，保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50%-60%。保持患者皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，避免受涼。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，預(yù)防和控制感染，從根本上降低體溫。（三）營養(yǎng)支持護(hù)理遵醫(yī)囑給予鼻飼營養(yǎng)支持，選擇適合患者的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，如能全力、瑞素等。每日鼻飼量根據(jù)患者體重、代謝需求進(jìn)行調(diào)整，分5-6次勻速輸注，每次輸注時間不少于30分鐘，避免過快輸注引起腹脹、嘔吐等不適。每次鼻飼前檢查鼻飼管位置，確認(rèn)在胃內(nèi)后方可輸注。鼻飼后用溫開水沖洗鼻飼管，防止管道堵塞。觀察患者耐受情況，注意有無腹脹、腹瀉、嘔吐等癥狀。定期監(jiān)測胃殘余量，若殘余量超過100ml，暫停鼻飼，通知醫(yī)生處理。每周監(jiān)測血常規(guī)、血生化等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整營養(yǎng)支持方案。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充，如白蛋白、氨基酸等。（四）皮膚護(hù)理建立翻身卡，每2小時為患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身時按摩骨隆突部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)，每次按摩時間5-10分鐘。保持床鋪平整、清潔、干燥、無碎屑，及時更換污染的床單和衣物。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。每日用溫水為患者擦浴一次，保持皮膚清潔。擦浴后涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤，防止皮膚干燥開裂。觀察皮膚狀況，每日檢查患者皮膚有無紅腫、破損、壓瘡等情況，重點檢查骨隆突部位，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（五）肢體功能護(hù)理進(jìn)行肢體被動活動，每日為患者進(jìn)行四肢關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等活動，每個關(guān)節(jié)活動3-5次，每次活動10-15分鐘，動作輕柔，避免過度牽拉，防止關(guān)節(jié)脫位和肌肉損傷。保持肢體功能位，在患者腕部、踝部放置軟枕，使上肢處于輕度外展、肘關(guān)節(jié)屈曲90°，下肢伸直，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，防止關(guān)節(jié)攣縮。定期觀察肢體有無腫脹、顏色改變，測量肢體周徑，若發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生，警惕深靜脈血栓形成。（六）呼吸道護(hù)理保持呼吸道通暢，每2小時為患者翻身、叩背一次，促進(jìn)痰液排出。叩背時手指并攏，稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊背部，每次叩擊5-10分鐘。加強(qiáng)氣道濕化，遵醫(yī)囑給予氣道內(nèi)滴入濕化液，每次2-3ml，每2小時一次，或使用呼吸機(jī)濕化器，保持氣道濕潤，防止痰液黏稠。及時吸痰，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、血氧飽和度下降等情況時，及時給予吸痰。吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷氣道黏膜，每次吸痰時間不超過15秒。定期進(jìn)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗，根據(jù)結(jié)果合理使用抗生素，預(yù)防肺部感染。（七）管道護(hù)理氣管插管護(hù)理：妥善固定氣管插管，每日檢查固定帶的松緊度，防止插管移位或脫出。保持氣囊壓力在25-30cmH?O，每4小時監(jiān)測一次氣囊壓力。每日更換呼吸機(jī)管路和濕化器，嚴(yán)格消毒，防止感染。觀察氣管插管周圍有無滲血、滲液，及時更換敷料。鼻飼管護(hù)理：確認(rèn)鼻飼管在位后再進(jìn)行鼻飼，每次鼻飼前后用溫開水沖洗管道，保持管道通暢。每周更換鼻飼管一次，更換時記錄管道長度。觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。尿管護(hù)理：保持尿管通暢，避免扭曲、受壓。每日用碘伏消毒尿道口2次，定期更換尿袋，每周更換尿管一次。觀察尿液的顏色、性質(zhì)和量，發(fā)現(xiàn)異常及時送檢。定時夾閉尿管，訓(xùn)練膀胱功能，每3-4小時開放一次。靜脈置管護(hù)理：每日觀察穿刺點有無紅腫、滲液，更換敷料一次，嚴(yán)格無菌操作。保持輸液通暢，觀察有無輸液反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（八）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理肺部感染預(yù)防：除上述呼吸道護(hù)理措施外，定期協(xié)助患者更換體位，促進(jìn)肺擴(kuò)張，減少肺部淤血。加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日用生理鹽水為患者進(jìn)行口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染下行引起肺部感染。泌尿系感染預(yù)防：鼓勵患者多飲水（通過鼻飼管），每日飲水量不少于2000ml，以增加尿量，沖洗尿路。嚴(yán)格執(zhí)行尿管護(hù)理操作規(guī)程，防止逆行感染。深靜脈血栓形成預(yù)防：除肢體被動活動外，遵醫(yī)囑使用抗血栓壓力帶，促進(jìn)下肢靜脈回流。觀察下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，定期監(jiān)測凝血功能，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（九）心理護(hù)理（針對家屬）主動與家屬溝通，耐心傾聽家屬的訴說，了解其焦慮的原因和程度，給予情感支持和安慰。向家屬介紹患者的病情、治療方案和護(hù)理措施，告知病情變化的可能情況和預(yù)后，讓家屬對患者的病情有充分的了解，減輕其不確定性帶來的焦慮。指導(dǎo)家屬參與患者的護(hù)理，如協(xié)助進(jìn)行感官刺激、肢體被動活動等，讓家屬感受到自己在患者康復(fù)中的作用，增強(qiáng)其信心。為家屬提供心理支持資源，如介紹心理咨詢師、組織家屬互助小組等，幫助家屬緩解焦慮情緒。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因彌漫性軸索損傷導(dǎo)致長期昏迷，目前處于昏迷狀態(tài)，GCS評分5分。生命體征基本平穩(wěn)，體溫略高，存在輕度營養(yǎng)不良風(fēng)險，皮膚完整但有壓瘡發(fā)生風(fēng)險，肢體活動障礙，呼吸道有少量分泌物，家屬存在焦慮情緒。通過實施一系列護(hù)理措施，患者目前未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，病情相對穩(wěn)定。但患者病情仍較嚴(yán)重，恢復(fù)過程漫長，需要持續(xù)密切的觀察和精心的護(hù)理。（二）醫(yī)囑繼續(xù)目前的治療方案，包括營養(yǎng)神經(jīng)、脫水降顱壓、預(yù)防感染等藥物治療，根據(jù)患者病情變化