膿毒癥休克集束化治療護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）定義膿毒癥休克是指膿毒癥患者在充分液體復(fù)蘇后仍存在持續(xù)性低血壓，需要血管活性藥物維持平均動脈壓≥65mmHg，且血乳酸水平>2mmol/L的一種嚴(yán)重臨床綜合征，具有較高的病死率。它是膿毒癥發(fā)展到嚴(yán)重階段的表現(xiàn)，會對機(jī)體多個器官系統(tǒng)造成嚴(yán)重?fù)p害。（二）發(fā)病機(jī)制膿毒癥休克的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，主要涉及以下幾個方面。炎癥反應(yīng)失控是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，當(dāng)機(jī)體受到感染等刺激時，免疫系統(tǒng)被激活，釋放大量炎癥介質(zhì)，如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1等。這些炎癥介質(zhì)過度釋放，會引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、血管通透性增加、微循環(huán)障礙等一系列病理生理改變。免疫功能紊亂也在發(fā)病中起著重要作用。一方面，過度的炎癥反應(yīng)會抑制免疫功能；另一方面，免疫細(xì)胞功能異常，如巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等的吞噬和殺菌能力下降，導(dǎo)致感染難以控制，進(jìn)一步加重病情。此外，凝血功能障礙也是膿毒癥休克的重要特征。炎癥反應(yīng)可激活凝血系統(tǒng)，同時抑制纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致微血栓形成，影響組織器官的血液灌注，加重器官功能損害。組織缺氧和代謝紊亂也是發(fā)病機(jī)制中的重要部分，微循環(huán)障礙導(dǎo)致組織供氧不足，細(xì)胞代謝轉(zhuǎn)向無氧酵解，產(chǎn)生大量乳酸，引起代謝性酸中毒，進(jìn)一步損害細(xì)胞功能。（三）臨床表現(xiàn)膿毒癥休克患者的臨床表現(xiàn)多樣，主要包括以下幾個方面。低血壓：在充分液體復(fù)蘇后，患者仍存在持續(xù)性低血壓，收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg，需要血管活性藥物維持血壓。組織灌注不足表現(xiàn)：皮膚濕冷、發(fā)紺，出現(xiàn)花斑；尿量減少，每小時尿量<0.5ml/kg；意識改變，如煩躁不安、嗜睡、昏迷等；肢端溫度降低，毛細(xì)血管再充盈時間延長>3秒。全身炎癥反應(yīng)表現(xiàn)：發(fā)熱，體溫>38.3℃或<36℃；心率加快，>90次/分；呼吸急促，>20次/分或動脈血二氧化碳分壓<32mmHg；白細(xì)胞計數(shù)異常，>12×10?/L或<4×10?/L，或未成熟粒細(xì)胞>10%。器官功能障礙表現(xiàn)：可出現(xiàn)多個器官功能障礙，如呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征，出現(xiàn)呼吸困難、低氧血癥；心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為心肌抑制、心律失常；消化系統(tǒng)可出現(xiàn)腹脹、腹痛、腸麻痹等；泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)為急性腎損傷，血肌酐升高、少尿或無尿；神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為意識障礙、譫妄等。（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)國際膿毒癥和膿毒癥休克管理指南，膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：存在膿毒癥：即感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，符合以下兩項或兩項以上條件：體溫>38.3℃或<36℃；心率>90次/分；呼吸>20次/分或動脈血二氧化碳分壓<32mmHg；白細(xì)胞計數(shù)>12×10?/L或<4×10?/L，或未成熟粒細(xì)胞>10%。持續(xù)性低血壓：充分液體復(fù)蘇后仍存在低血壓，需要血管活性藥物維持平均動脈壓≥65mmHg。血乳酸水平>2mmol/L。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男，58歲，于2025年7月15日08:30入院。（二）主訴發(fā)熱伴寒戰(zhàn)、呼吸困難3天，血壓下降1小時。（三）現(xiàn)病史患者3天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，伴寒戰(zhàn)，同時出現(xiàn)呼吸困難，呼吸頻率約28次/分，伴有咳嗽、咳黃膿痰，量較多，不易咳出。自行服用“阿莫西林膠囊”等藥物（具體劑量不詳），癥狀未見明顯緩解。1小時前患者出現(xiàn)血壓下降，測量血壓為70/40mmHg，伴有意識模糊，家屬急送我院就診，門診以“膿毒癥休克”收入我院ICU。入院查體：體溫39.5℃，脈搏130次/分，呼吸30次/分，血壓75/45mmHg，血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)）。意識模糊，呼之能應(yīng)，反應(yīng)遲鈍。皮膚濕冷，有花斑，四肢末梢發(fā)紺，毛細(xì)血管再充盈時間5秒。雙肺呼吸音粗，可聞及大量濕性啰音。心率130次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音減弱，2次/分。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)25×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比92%，血紅蛋白110g/L，血小板計數(shù)80×10?/L。血生化：血肌酐180μmol/L，尿素氮15mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶80U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶75U/L，血乳酸5.8mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間18秒，活化部分凝血活酶時間45秒，纖維蛋白原1.5g/L。動脈血氣分析（未吸氧）：pH7.25，PaCO?30mmHg，PaO?50mmHg，BE-10mmol/L。胸部CT：雙肺彌漫性炎癥浸潤影。痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌陽性。（四）既往史患者有高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日兩次），血壓控制尚可。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。（五）個人史生于本地，長期居住于此。有吸煙史30年，每日20支，未戒煙。偶爾飲酒，每次飲白酒約2兩。無特殊職業(yè)暴露史。（六）家族史父母已故，父親因“腦梗死”去世，母親因“冠心病”去世。兄弟姐妹身體健康，無類似疾病史。三、護(hù)理評估（一）生理評估生命體征：入院后持續(xù)監(jiān)測生命體征，體溫波動在38.5-39.8℃之間；脈搏120-140次/分；呼吸28-35次/分；血壓在血管活性藥物維持下，平均動脈壓維持在65-75mmHg；經(jīng)機(jī)械通氣輔助呼吸后，血氧飽和度維持在92-96%。意識狀態(tài)：入院時意識模糊，經(jīng)過治療后，目前患者意識呈嗜睡狀態(tài)，可被喚醒，喚醒后能簡單應(yīng)答，隨后又入睡。皮膚黏膜：皮膚仍較濕冷，花斑較入院時有所減輕，四肢末梢發(fā)紺改善，毛細(xì)血管再充盈時間3秒。無皮膚破損、出血點及皮疹?？谇火つじ稍铮猩僭S白色分泌物。呼吸系統(tǒng)：機(jī)械通氣中，模式為SIMV+PSV，潮氣量500ml，呼吸頻率18次/分，吸入氧濃度60%，PEEP5cmH?O。雙肺呼吸音仍粗，濕性啰音較入院時減少。氣道內(nèi)可見黃膿痰，量中等，較黏稠。循環(huán)系統(tǒng)：心率125次/分，律齊。外周血管灌注較前改善，橈動脈搏動可觸及，但較弱。中心靜脈置管在位通暢，中心靜脈壓監(jiān)測值為8cmH?O。目前使用去甲腎上腺素維持血壓，劑量為0.5μg/（kg?min）。消化系統(tǒng)：腹軟，無腹脹，壓痛、反跳痛陰性。腸鳴音3次/分，較前有所恢復(fù)。胃腸減壓引流出少量淡黃色液體，量約50ml/24h。泌尿系統(tǒng)：留置導(dǎo)尿管，尿液顏色深黃，澄清度尚可。每小時尿量約0.8ml/kg，24小時尿量約1200ml。尿比重1.025。神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡狀態(tài)，瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。四肢肌力檢查不配合，肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。疼痛評估：患者嗜睡，無法主動訴說疼痛，觀察其無明顯痛苦表情、肢體躁動等疼痛表現(xiàn)，暫評估疼痛評分為0分。（二）心理評估患者目前處于嗜睡狀態(tài)，無法進(jìn)行有效的心理溝通。家屬因患者病情嚴(yán)重而表現(xiàn)出明顯的焦慮和恐懼，擔(dān)心患者的預(yù)后，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問病情及治療方案。（三）社會評估患者家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，醫(yī)療費用主要依靠醫(yī)保報銷及家庭承擔(dān)，家屬表示會盡力籌集醫(yī)療費用。家屬對患者的治療和護(hù)理非常配合，希望能得到最好的治療?；颊哂幸粌鹤樱壳霸谕獾毓ぷ?，得知父親病情后已趕回來照顧。（四）治療效果評估感染控制：經(jīng)過抗感染治療，患者體溫有下降趨勢，白細(xì)胞計數(shù)降至18×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比降至85%，痰培養(yǎng)仍為肺炎克雷伯菌，但藥敏試驗顯示對目前使用的抗生素敏感。循環(huán)功能：在液體復(fù)蘇和血管活性藥物維持下，循環(huán)功能較前穩(wěn)定，血乳酸水平降至3.5mmol/L。器官功能：血肌酐降至150μmol/L，尿素氮12mmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶55U/L，各器官功能有改善趨勢。凝血功能指標(biāo)也有所好轉(zhuǎn)，凝血酶原時間16秒，活化部分凝血活酶時間40秒，纖維蛋白原2.0g/L。營養(yǎng)狀況：患者目前未進(jìn)食，通過腸內(nèi)營養(yǎng)支持，已開始輸注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（50ml/h），耐受尚可，無腹脹、腹瀉等不良反應(yīng)。四、護(hù)理問題（一）組織灌注不足與膿毒癥導(dǎo)致的血管擴(kuò)張、微循環(huán)障礙有關(guān)。依據(jù)：患者入院時血壓低，需血管活性藥物維持；皮膚濕冷、花斑，四肢末梢發(fā)紺，毛細(xì)血管再充盈時間延長；血乳酸水平升高。（二）氣體交換受損與肺部感染、呼吸功能衰竭有關(guān)。依據(jù)：患者呼吸急促，動脈血氧分壓降低，需機(jī)械通氣輔助呼吸；胸部CT示雙肺彌漫性炎癥浸潤影；雙肺可聞及濕性啰音。（三）體溫過高與感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。依據(jù)：患者體溫持續(xù)在38.5℃以上，最高達(dá)39.8℃。（四）感染風(fēng)險與機(jī)體免疫力低下、侵入性操作（如機(jī)械通氣、中心靜脈置管、導(dǎo)尿管等）有關(guān)。依據(jù)：患者存在嚴(yán)重感染，白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高；有多種侵入性操作，易導(dǎo)致繼發(fā)感染。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與感染導(dǎo)致的高代謝狀態(tài)、攝入不足有關(guān)。依據(jù)：患者處于膿毒癥休克狀態(tài)，機(jī)體代謝亢進(jìn)；目前未進(jìn)食，僅通過腸內(nèi)營養(yǎng)支持，攝入量不足。（六）焦慮恐懼（家屬）與患者病情嚴(yán)重、預(yù)后未知有關(guān)。依據(jù)：家屬表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，多次詢問病情及預(yù)后。（七）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與患者長期臥床、皮膚濕冷有關(guān)。依據(jù)：患者目前嗜睡，活動減少，皮膚濕冷，易發(fā)生壓瘡。（八）潛在并發(fā)癥：多器官功能障礙綜合征加重、彌散性血管內(nèi)凝血等與膿毒癥休克的病理生理過程有關(guān)。依據(jù)：患者已有腎功能、肝功能等損害，凝血功能異常，存在發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險。五、護(hù)理措施（一）改善組織灌注液體復(fù)蘇護(hù)理：遵醫(yī)囑快速進(jìn)行液體復(fù)蘇，建立兩條以上靜脈通路，使用加溫輸液裝置，確保液體輸入速度。密切監(jiān)測中心靜脈壓，維持在8-12cmH?O，根據(jù)中心靜脈壓及血壓調(diào)整輸液速度和量。記錄每小時尿量，觀察尿量變化，若尿量<0.5ml/（kg?h），及時報告醫(yī)生。血管活性藥物護(hù)理：嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用去甲腎上腺素等血管活性藥物，使用專用靜脈通路，避免與其他藥物混用。使用輸液泵控制藥物輸注速度，密切監(jiān)測血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)整藥物劑量，確保平均動脈壓維持在65mmHg以上。觀察穿刺部位有無滲漏，若出現(xiàn)滲漏，及時處理，防止局部組織壞死。監(jiān)測血流動力學(xué)：持續(xù)監(jiān)測心率、血壓、中心靜脈壓、心輸出量等血流動力學(xué)指標(biāo)，每小時記錄一次。觀察皮膚溫度、顏色、花斑及毛細(xì)血管再充盈時間的變化，評估組織灌注改善情況。定期復(fù)查血乳酸水平，直至恢復(fù)正常。（二）維持氣體交換機(jī)械通氣護(hù)理：妥善固定氣管插管，每日測量氣管插管外露長度并記錄，防止脫管或插管過深。保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰時嚴(yán)格無菌操作，每次吸痰時間不超過15秒，吸痰前后給予高濃度吸氧。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。定期進(jìn)行氣道濕化，根據(jù)痰液黏稠度調(diào)整濕化液量。每周更換呼吸機(jī)管路，及時傾倒冷凝水，防止反流。呼吸功能監(jiān)測：密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度及血氧飽和度變化，每小時記錄一次。定期進(jìn)行動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。觀察雙肺呼吸音變化，判斷肺部感染控制情況。體位護(hù)理：每2小時協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，改善肺通氣。病情允許時，可抬高床頭30°-45°，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。（三）降溫護(hù)理物理降溫：當(dāng)體溫超過38.5℃時，采用溫水擦浴、冰袋降溫等物理降溫方法。冰袋置于額頭、腋窩、腹股溝等大血管處，注意避免凍傷，每30分鐘更換一次部位。溫水擦浴時，水溫控制在32-34℃，擦拭時間15-20分鐘。藥物降溫：遵醫(yī)囑使用退熱藥物，如布洛芬、對乙酰氨基酚等，用藥后觀察體溫變化及藥物不良反應(yīng)，如出汗過多導(dǎo)致虛脫等。體溫監(jiān)測：每4小時測量一次體溫，體溫超過39℃時，每小時測量一次，直至體溫降至38.5℃以下。記錄體溫變化情況，觀察降溫效果。（四）預(yù)防感染嚴(yán)格無菌操作：進(jìn)行各項操作時，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)原則，如吸痰、靜脈穿刺、導(dǎo)尿等。手衛(wèi)生是預(yù)防感染的重要措施，接觸患者前后、進(jìn)行操作前后均需洗手或使用手消毒劑。侵入性操作護(hù)理：中心靜脈置管護(hù)理，每日更換敷料，觀察穿刺部位有無紅腫、滲血、滲液，若有異常及時處理。導(dǎo)尿管護(hù)理，保持尿管通暢，妥善固定，避免受壓、扭曲。每日清潔會陰部，定期更換尿袋，觀察尿液顏色、性質(zhì)、量。機(jī)械通氣患者，加強(qiáng)口腔護(hù)理，每日進(jìn)行2-3次口腔護(hù)理，預(yù)防口腔感染。環(huán)境管理：保持病室清潔、安靜，空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘。定期對病室進(jìn)行消毒，使用紫外線照射消毒，每日1次，每次30分鐘。限制探視人員，減少交叉感染的機(jī)會。監(jiān)測感染指標(biāo)：定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等感染指標(biāo)，觀察其變化趨勢。觀察患者有無新的感染征象，如發(fā)熱加重、出現(xiàn)新的癥狀體征等，及時報告醫(yī)生。（五）營養(yǎng)支持護(hù)理腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理：按照醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，從低濃度、低速度開始，逐漸增加濃度和速度。輸注過程中密切觀察患者有無腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，若出現(xiàn)異常，及時減慢輸注速度或暫停輸注。保持喂養(yǎng)管通暢，每次輸注前后及每4小時用溫開水沖洗喂養(yǎng)管一次，防止堵塞。定期監(jiān)測胃殘余量，若胃殘余量>200ml，暫停輸注，報告醫(yī)生。營養(yǎng)狀況監(jiān)測：定期監(jiān)測血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況。觀察患者體重變化，每周測量一次體重。記錄24小時出入量，保證出入量平衡。（六）心理護(hù)理（家屬）溝通與信息支持：主動與家屬溝通，耐心解答家屬的疑問，向家屬介紹患者的病情、治療方案及護(hù)理措施，讓家屬了解病情進(jìn)展。定期向家屬反饋患者的治療效果，增強(qiáng)家屬的信心。情感支持：傾聽家屬的訴說，理解家屬的焦慮和恐懼情緒，給予情感上的安慰和支持。鼓勵家屬表達(dá)自己的感受，幫助家屬緩解心理壓力。提供休息與便利：為家屬提供舒適的休息環(huán)境，如設(shè)置家屬休息區(qū)。協(xié)助家屬解決生活上的困難，如提供餐飲信息等。（七）預(yù)防皮膚完整性受損體位護(hù)理：每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免長時間壓迫同一部位。翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。使用氣墊床，減輕局部壓力。皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，及時更換潮濕的床單、被褥。每日用溫水擦拭皮膚，尤其是皮膚皺褶處，如腋窩、腹股溝等。觀察皮膚有無紅腫、破損等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。營養(yǎng)支持：保證患者充足的營養(yǎng)攝入，增強(qiáng)皮膚的抵抗力。（八）預(yù)防并發(fā)癥監(jiān)測器官功能：密切監(jiān)測腎功能、肝功能、凝血功能等指標(biāo)的變化，每日復(fù)查血生化、凝血功能等。觀察患者的意識狀態(tài)、尿量、黃疸等情況，早期發(fā)現(xiàn)器