一、疾病介紹（一）病因諾卡菌病是由諾卡菌屬細(xì)菌引發(fā)的感染性疾病，該菌為革蘭氏陽性桿菌，呈絲狀生長(zhǎng)，屬于條件致病菌。其廣泛存在于土壤、水源、腐爛的植物等自然環(huán)境中，主要通過呼吸道吸入或皮膚傷口侵入人體。當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)，如患有慢性基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿　⒙宰枞苑渭膊〉龋?、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、接受放化療等，諾卡菌易在體內(nèi)繁殖并引發(fā)感染。中樞神經(jīng)系統(tǒng)諾卡菌病多由血行播散所致，少數(shù)可由鄰近病灶直接蔓延引起。（二）臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)諾卡菌病以腦膿腫最為常見，患者臨床表現(xiàn)多樣，取決于膿腫的位置、大小及進(jìn)展速度。常見癥狀包括持續(xù)性頭痛，疼痛程度較為劇烈，可呈脹痛、跳痛或搏動(dòng)性疼痛，且隨病情進(jìn)展逐漸加重；發(fā)熱多為低熱或中等度發(fā)熱，部分患者可出現(xiàn)高熱，熱型不規(guī)則；還可出現(xiàn)嘔吐，多為噴射性，與顱內(nèi)壓升高有關(guān)；若膿腫壓迫腦組織，可導(dǎo)致相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙，如肢體無力、麻木、言語不清、癲癇發(fā)作、意識(shí)障礙等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷。（三）診斷方法病原學(xué)檢查是確診的關(guān)鍵，包括腦脊液涂片檢查，可發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性絲狀桿菌；腦脊液培養(yǎng)及病灶分泌物培養(yǎng)，若培養(yǎng)出諾卡菌即可明確診斷。影像學(xué)檢查如頭顱CT和磁共振成像（MRI）有助于明確病灶的位置、大小、數(shù)量及周圍組織情況，腦膿腫在CT上多表現(xiàn)為低密度病灶，增強(qiáng)掃描可見環(huán)形強(qiáng)化；MRI對(duì)軟組織分辨力更高，能更清晰地顯示病灶細(xì)節(jié)。此外，血常規(guī)檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高；腦脊液檢查可見壓力升高，外觀渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，以中性粒細(xì)胞為主，蛋白含量升高，糖和氯化物降低。（四）治療原則治療以抗感染為主，早期、足量、足療程使用敏感抗生素是關(guān)鍵?；前奉愃幬餅槭走x，如復(fù)方磺胺甲噁唑，用藥療程通常較長(zhǎng)，一般需6-12個(gè)月，具體療程根據(jù)患者病情、治療反應(yīng)及病原菌清除情況而定。對(duì)于藥物治療效果不佳、膿腫較大或有明顯占位效應(yīng)的患者，可考慮手術(shù)治療，如膿腫穿刺引流或切除術(shù)，以減輕顱內(nèi)壓，去除病灶。同時(shí)，需積極治療基礎(chǔ)疾病，提高患者免疫力，加強(qiáng)支持治療，如補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、維持水電解質(zhì)平衡等。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男，58歲，因“反復(fù)頭痛3周，加重伴意識(shí)模糊1天”于2025年7月10日入院。患者3周前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性鈍痛，主要位于前額部及雙顳部，程度中等，尚可忍受，無放射痛，伴有低熱，體溫波動(dòng)在37.5-38.0℃之間，無惡心、嘔吐，無肢體活動(dòng)障礙及意識(shí)障礙。自行服用“布洛芬”后頭痛可稍緩解，未予重視。1周前頭痛程度加重，影響睡眠，體溫升至38.5℃左右，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT檢查提示“顱內(nèi)占位性病變”，給予對(duì)癥治療（具體藥物不詳）后癥狀無明顯改善。1天前患者頭痛劇烈，出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)，但回答問題不切題，伴有嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，呈噴射性，遂急送至我院就診，門診以“顱內(nèi)占位性病變性質(zhì)待查”收入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史10年，長(zhǎng)期吸煙，每日20支；高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片”降壓治療，血壓控制尚可，波動(dòng)在130-140/80-90mmHg之間。否認(rèn)糖尿病、冠心病等病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史。入院查體：體溫38.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓145/95mmHg。意識(shí)模糊，精神差，查體欠合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對(duì)光反射靈敏。頸抵抗陽性，克氏征、布氏征均陽性。心肺聽診未見明顯異常。四肢肌力檢查不配合，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85.2%，淋巴細(xì)胞比例10.3%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白140g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。腦脊液檢查：壓力280mmH?O，外觀渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)850×10?/L，中性粒細(xì)胞比例90%，蛋白定量1.5g/L，糖1.2mmol/L，氯化物100mmol/L。腦脊液涂片檢查可見革蘭氏陽性絲狀桿菌。頭顱MRI檢查提示：右側(cè)額葉可見一大小約3.5cm×2.8cm的環(huán)形強(qiáng)化病灶，周圍腦組織水腫明顯。三、護(hù)理評(píng)估（一）身體評(píng)估生命體征：入院時(shí)體溫38.8℃，脈搏92次/分，呼吸20次/分，血壓145/95mmHg。入院后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次生命體征，次日體溫38.2℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓140/90mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)模糊，GCS評(píng)分12分（睜眼4分，語言4分，運(yùn)動(dòng)4分）。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對(duì)光反射靈敏。頸抵抗陽性，克氏征（+），布氏征（+）。四肢偶爾有不自主活動(dòng)，肌力無法準(zhǔn)確評(píng)估，肌張力正常，腱反射對(duì)稱存在，病理征未引出。呼吸系統(tǒng)：患者有慢性阻塞性肺疾病病史，入院時(shí)呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，可聞及少量散在哮鳴音，未聞及濕啰音。呼吸頻率20次/分，SpO?95%（未吸氧狀態(tài)下）。消化系統(tǒng)：患者發(fā)病以來食欲差，近2天進(jìn)食量明顯減少，嘔吐3次，為胃內(nèi)容物。腹部平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音正常，3-4次/分。皮膚黏膜：皮膚完整，無破損、皮疹及出血點(diǎn)，彈性可?？谇火つ駶?rùn)，無潰瘍及出血。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例85.2%，提示細(xì)菌感染。腦脊液：壓力280mmH?O（正常80-180mmH?O），外觀渾濁，白細(xì)胞計(jì)數(shù)850×10?/L（正常0-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例90%，蛋白定量1.5g/L（正常0.15-0.45g/L），糖1.2mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L），氯化物100mmol/L（正常120-130mmol/L），腦脊液涂片可見革蘭氏陽性絲狀桿菌。頭顱MRI：右側(cè)額葉可見一大小約3.5cm×2.8cm的環(huán)形強(qiáng)化病灶，周圍腦組織水腫明顯。（二）心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：患者意識(shí)模糊，暫時(shí)無法清晰表達(dá)自身情緒，但在清醒間隙表現(xiàn)出煩躁、焦慮，對(duì)陌生環(huán)境和治療有恐懼心理。家庭支持：患者家屬對(duì)病情較為擔(dān)憂，積極配合治療和護(hù)理，希望能得到最好的治療方案。家屬表示會(huì)盡力照顧患者，給予患者情感支持。經(jīng)濟(jì)狀況：患者有醫(yī)療保險(xiǎn)，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，能夠承擔(dān)治療費(fèi)用，但對(duì)長(zhǎng)期治療的費(fèi)用存在一定顧慮。社會(huì)支持：患者有一定的社會(huì)交往，朋友和同事得知病情后表示關(guān)心，但目前主要依賴家庭支持。四、護(hù)理問題（一）急性疼痛：頭痛與顱內(nèi)膿腫、顱內(nèi)壓升高有關(guān)患者存在持續(xù)性頭痛，且程度逐漸加重，影響睡眠和休息，需及時(shí)采取措施緩解疼痛。（二）體溫過高與諾卡菌感染有關(guān)患者入院時(shí)體溫38.8℃，存在感染性發(fā)熱，若體溫持續(xù)升高，可能會(huì)加重病情，影響機(jī)體恢復(fù)。（三）意識(shí)障礙與顱內(nèi)膿腫壓迫腦組織、顱內(nèi)壓升高有關(guān)患者目前意識(shí)模糊，GCS評(píng)分12分，意識(shí)障礙可能進(jìn)一步加重，導(dǎo)致病情惡化。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲差、嘔吐、攝入不足有關(guān)患者發(fā)病以來食欲差，近2天進(jìn)食量明顯減少，且有嘔吐癥狀，易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入不足，影響機(jī)體免疫力和組織修復(fù)。（五）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)與意識(shí)模糊、癲癇發(fā)作可能有關(guān)意識(shí)模糊狀態(tài)下患者可能出現(xiàn)不自主活動(dòng)，且存在癲癇發(fā)作的潛在風(fēng)險(xiǎn)，易發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。（六）潛在并發(fā)癥：腦疝、癲癇發(fā)作、感染加重等顱內(nèi)膿腫若未得到有效控制，可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓進(jìn)一步升高，引發(fā)腦疝；諾卡菌感染擴(kuò)散可使感染加重；腦組織受刺激可能引發(fā)癲癇發(fā)作。（七）焦慮與疾病預(yù)后不確定、治療周期長(zhǎng)有關(guān)患者及家屬對(duì)疾病的預(yù)后不了解，擔(dān)心治療效果和治療周期，存在焦慮情緒。（八）知識(shí)缺乏與對(duì)諾卡菌病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)患者及家屬對(duì)該疾病的相關(guān)知識(shí)缺乏認(rèn)識(shí)，可能影響治療依從性和自我護(hù)理能力。五、護(hù)理措施（一）緩解疼痛護(hù)理密切觀察患者頭痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，每2小時(shí)評(píng)估一次，記錄疼痛評(píng)分（采用數(shù)字評(píng)分法，0-10分）。保持病室安靜、整潔、光線柔和，減少探視人員，為患者創(chuàng)造舒適的休息環(huán)境，避免不良刺激加重頭痛。協(xié)助患者采取舒適的體位，如抬高床頭15-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓，緩解頭痛。遵醫(yī)囑使用脫水劑（如甘露醇）降低顱內(nèi)壓，使用止痛藥物（如布洛芬）緩解疼痛，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如甘露醇可能引起電解質(zhì)紊亂，止痛藥物可能引起胃腸道不適等。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如緩慢深呼吸、聽輕柔的音樂等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛感受。（二）體溫過高護(hù)理密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，體溫超過38.5℃時(shí)每小時(shí)測(cè)量一次，記錄體溫變化情況。當(dāng)體溫超過38.5℃時(shí)，給予物理降溫，如溫水擦浴（擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位）、冰袋冷敷頭部等，避免使用酒精擦浴，以防刺激皮膚。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱，同時(shí)利于藥物代謝。遵醫(yī)囑使用抗生素控制感染，使用退熱藥物（如對(duì)乙酰氨基酚）降低體溫，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如退熱藥物可能引起大量出汗，導(dǎo)致虛脫等。及時(shí)更換患者汗?jié)竦囊挛锖痛矄危３制つw清潔干燥，預(yù)防受涼。（三）意識(shí)障礙護(hù)理密切觀察患者意識(shí)狀態(tài)變化，每小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分，觀察患者的睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙加重的跡象。保持患者呼吸道通暢，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物、分泌物誤吸入呼吸道引起窒息。定時(shí)翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)給予吸痰。做好口腔護(hù)理，每日2次，用生理鹽水擦拭口腔，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。妥善固定各種管道，如靜脈輸液管、導(dǎo)尿管等，防止管道脫落、扭曲、堵塞。加強(qiáng)眼部護(hù)理，若患者眼瞼不能閉合，可涂抹紅霉素眼膏或用生理鹽水紗布覆蓋，保護(hù)角膜，預(yù)防角膜干燥、潰瘍。（四）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白等指標(biāo)，了解患者的營(yíng)養(yǎng)需求。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、蔬菜粥等。根據(jù)患者的口味和飲食習(xí)慣，調(diào)整飲食種類，促進(jìn)患者食欲?；颊邍I吐時(shí)暫停進(jìn)食，待嘔吐停止后再逐漸少量進(jìn)食。進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者取半坐臥位，避免進(jìn)食過快、過多，防止嘔吐再次發(fā)生。若患者進(jìn)食量嚴(yán)重不足，遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，如輸注白蛋白、氨基酸、脂肪乳等，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持機(jī)體代謝需求。記錄患者的進(jìn)食量、嘔吐量，觀察患者的體重變化，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持的效果。（五）安全防護(hù)護(hù)理保持病室環(huán)境安全，移除室內(nèi)障礙物，地面保持干燥、防滑，病床加床檔，防止患者跌倒、墜床。約束帶使用：若患者躁動(dòng)明顯，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用約束帶，約束帶松緊適宜，定時(shí)松解，觀察約束部位皮膚情況，防止壓瘡。專人陪護(hù)，尤其是在患者意識(shí)模糊、躁動(dòng)時(shí)，避免患者自行拔管、抓傷等意外發(fā)生。觀察有無癲癇發(fā)作先兆，如煩躁不安、幻覺、局部肢體抽搐等，一旦發(fā)生癲癇發(fā)作，立即將患者平臥，頭偏向一側(cè)，解開衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，在患者上下臼齒之間放置牙墊，防止舌咬傷，同時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物。（六）并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理腦疝預(yù)防及護(hù)理：密切觀察患者的瞳孔變化、生命體征及意識(shí)狀態(tài)，若出現(xiàn)瞳孔不等大、對(duì)光反射遲鈍或消失、血壓升高、脈搏緩慢、呼吸深慢等腦疝先兆癥狀，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑快速靜脈滴注甘露醇等脫水劑，降低顱內(nèi)壓。同時(shí)做好術(shù)前準(zhǔn)備，必要時(shí)行手術(shù)治療。感染加重預(yù)防及護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，如靜脈穿刺、吸痰、導(dǎo)尿等操作時(shí)，避免交叉感染。保持患者皮膚、黏膜清潔，預(yù)防感染擴(kuò)散。遵醫(yī)囑足量、足療程使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、腦脊液等指標(biāo)，評(píng)估感染控制情況。癲癇發(fā)作護(hù)理：如發(fā)生癲癇發(fā)作，應(yīng)立即采取上述安全防護(hù)措施，同時(shí)記錄發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作表現(xiàn)等，遵醫(yī)囑使用抗癲癇藥物，觀察發(fā)作后患者的意識(shí)狀態(tài)和生命體征。（七）心理護(hù)理與患者家屬建立良好的溝通關(guān)系，及時(shí)向家屬介紹患者的病情、治療方案及護(hù)理措施，讓家屬了解疾病的進(jìn)展和預(yù)后，減輕家屬的焦慮情緒。鼓勵(lì)家屬多與患者交流，即使患者意識(shí)模糊，也可通過呼喚、撫摸等方式給予患者情感支持，增強(qiáng)患者的安全感。向家屬講解疾病的相關(guān)知識(shí)，告知積極配合治療和護(hù)理對(duì)患者康復(fù)的重要性，爭(zhēng)取家屬的理解和配合。當(dāng)患者意識(shí)清醒時(shí)，用通俗易懂的語言向患者解釋病情，給予患者心理安慰，減輕患者的恐懼和焦慮，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。（八）健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解諾卡菌病的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后，讓患者及家屬對(duì)疾病有全面的認(rèn)識(shí)。用藥指導(dǎo)：告知患者及家屬所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑按時(shí)、足量服藥的重要性，不可自行增減藥量或停藥。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意休息，避免勞累，保證充足的睡眠。戒煙限酒，避免接觸感染源。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。康復(fù)指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，如肢體活動(dòng)、語言訓(xùn)練等，促進(jìn)功能恢復(fù)。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者及家屬出院后定期復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)及檢查項(xiàng)目，如頭顱MRI、血常規(guī)、腦脊液檢查等，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治