護(hù)理個(gè)案評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)及填寫樣本引言護(hù)理個(gè)案評(píng)估是護(hù)理程序的首要環(huán)節(jié)，也是構(gòu)建整體護(hù)理計(jì)劃的基石。它通過系統(tǒng)、全面、動(dòng)態(tài)地收集患者的生理、心理、社會(huì)、文化及精神等多維度資料，旨在識(shí)別患者的健康需求、現(xiàn)存或潛在的健康問題，并為后續(xù)的護(hù)理診斷、計(jì)劃、實(shí)施及評(píng)價(jià)提供客觀依據(jù)。一份高質(zhì)量的護(hù)理個(gè)案評(píng)估，不僅能體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)的獨(dú)特價(jià)值，更能直接影響護(hù)理質(zhì)量與患者安全。因此，確立清晰、規(guī)范的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并輔以實(shí)用的填寫樣本，對(duì)提升護(hù)理文書質(zhì)量、保障護(hù)理工作的科學(xué)性與連續(xù)性至關(guān)重要。一、護(hù)理個(gè)案評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（一）評(píng)估原則1.以患者為中心：評(píng)估過程應(yīng)始終圍繞患者的需求與感受，尊重患者的自主權(quán)與隱私權(quán)。2.全面系統(tǒng)：涵蓋生理、心理、社會(huì)、文化、發(fā)展、靈性等各個(gè)層面，避免遺漏重要信息。3.動(dòng)態(tài)連續(xù)：評(píng)估并非一次性行為，需根據(jù)患者病情變化、治療進(jìn)展及護(hù)理干預(yù)效果進(jìn)行持續(xù)追蹤與更新。4.客觀準(zhǔn)確：評(píng)估資料應(yīng)基于觀察、體檢、訪談及可靠的輔助檢查結(jié)果，避免主觀臆斷。記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，描述清晰、具體。5.循證實(shí)踐：評(píng)估內(nèi)容與方法應(yīng)參考最新的護(hù)理理論與臨床指南，確保評(píng)估的科學(xué)性。6.安全保密：妥善保管患者的評(píng)估資料，防止信息泄露。（二）評(píng)估內(nèi)容1.一般資料與入院信息*患者基本信息：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、文化程度、宗教信仰、聯(lián)系方式、籍貫及現(xiàn)住址。*入院情況：入院時(shí)間、入院方式（步行、輪椅、平車）、入院主訴、入院診斷（醫(yī)療診斷）、入院科室及床號(hào)。*資料來源：患者本人、家屬、病歷記錄、其他醫(yī)護(hù)人員等，并注明信息可靠程度。2.健康史評(píng)估*主訴及現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄患者本次發(fā)病的主要癥狀、發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)、程度、誘發(fā)及緩解因素、發(fā)展演變過程，以及伴隨癥狀。*既往史：包括一般健康狀況、既往疾病史（如高血壓、糖尿病、心臟病等）、手術(shù)史、外傷史、輸血史、過敏史（藥物、食物及其他過敏原，注明反應(yīng)類型）。*個(gè)人史：生活習(xí)慣（飲食、睡眠、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒、嗜好等）、職業(yè)及工作環(huán)境、有無冶游史等。*月經(jīng)史及生育史（女性患者）：月經(jīng)初潮年齡、周期、經(jīng)期、經(jīng)量、顏色、有無痛經(jīng)，末次月經(jīng)時(shí)間；婚育情況、妊娠次數(shù)、分娩次數(shù)、流產(chǎn)史、有無難產(chǎn)史等。*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，有無與患者類似的疾病史，有無遺傳性疾病、傳染病史等。3.生理功能評(píng)估*一般狀況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、身高、體重、體重指數(shù)（BMI）、意識(shí)狀態(tài)（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷）、面容與表情、營(yíng)養(yǎng)狀況、體位、步態(tài)等。*皮膚黏膜：顏色、溫度、濕度、彈性、完整性、有無皮疹、出血點(diǎn)、瘀斑、水腫、瘢痕、潰瘍、壓瘡等，毛發(fā)分布情況，指（趾）甲形態(tài)。*頭部及其器官：頭顱大小、形態(tài)，有無壓痛、包塊；眼：眼瞼、結(jié)膜、鞏膜、瞳孔（大小、形狀、對(duì)光反射）、視力；耳：耳廓、外耳道、聽力；鼻：外形、鼻腔黏膜、分泌物、鼻竇壓痛；口腔：口唇、口腔黏膜、牙齒、牙齦、舌、咽喉、扁桃體。*頸部：柔軟度、有無抵抗、頸靜脈充盈情況、氣管位置、甲狀腺。*胸部：*胸廓：形態(tài)、對(duì)稱性。*肺臟：呼吸頻率、節(jié)律、深度，呼吸音（清音、濁音、鼓音、實(shí)音），有無干濕性啰音、胸膜摩擦音。*心臟：心尖搏動(dòng)位置、范圍，心率、心律，有無額外心音、心臟雜音。*腹部：視診（外形、腹式呼吸、胃腸型及蠕動(dòng)波）、觸診（柔軟度、有無壓痛、反跳痛、肌緊張、包塊，肝脾肋下有無觸及）、叩診（鼓音、移動(dòng)性濁音）、聽診（腸鳴音次數(shù)、有無血管雜音）。*脊柱與四肢：脊柱生理彎曲、有無畸形、壓痛、活動(dòng)度；四肢形態(tài)、關(guān)節(jié)有無紅腫、壓痛、畸形、活動(dòng)度，肌肉張力、肌力，有無水腫、靜脈曲張，肢體感覺、末梢循環(huán)。*神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射（角膜反射、腹壁反射、膝腱反射等）、病理反射（巴彬斯基征等），有無腦膜刺激征。*生殖系統(tǒng)：（根據(jù)病情需要進(jìn)行評(píng)估）。*排泄功能：排尿（次數(shù)、量、顏色、性質(zhì)、有無尿頻、尿急、尿痛、尿潴留、尿失禁）；排便（次數(shù)、量、顏色、性狀、有無便秘、腹瀉、便血、里急后重）。*營(yíng)養(yǎng)與代謝：食欲、進(jìn)食量、飲食類型、有無吞咽困難、惡心嘔吐，近期體重變化，有無營(yíng)養(yǎng)不良或肥胖的體征。*活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)：日常生活自理能力（如ADL評(píng)分），活動(dòng)耐力，有無活動(dòng)受限及其原因。4.心理社會(huì)評(píng)估*情緒狀態(tài)：有無焦慮、抑郁、恐懼、憤怒、悲哀、絕望等情緒，情緒的穩(wěn)定性。*認(rèn)知功能：記憶力、注意力、思維能力、定向力（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）。*壓力與應(yīng)對(duì)：近期有無重大生活事件，患者對(duì)疾病的認(rèn)知與態(tài)度，應(yīng)對(duì)壓力的方式及有效性。*家庭系統(tǒng)：家庭成員構(gòu)成、關(guān)系是否和睦、家庭功能、主要照顧者及其照顧能力、家庭經(jīng)濟(jì)狀況。*社會(huì)支持系統(tǒng)：朋友、同事、單位的支持情況，有無醫(yī)療保險(xiǎn)、社會(huì)福利救助等。*文化與信仰：文化背景、價(jià)值觀、宗教信仰及其對(duì)健康和疾病的看法，對(duì)治療護(hù)理的特殊需求或禁忌。*角色與角色適應(yīng)：患者在家庭、社會(huì)中的角色，患病后角色轉(zhuǎn)變的適應(yīng)情況。*經(jīng)濟(jì)狀況：對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的承受能力，有無經(jīng)濟(jì)顧慮。5.治療與護(hù)理相關(guān)評(píng)估*目前主要治療措施：手術(shù)、藥物、放療、化療、理療等。*用藥史：目前所用藥物的名稱、劑量、用法、時(shí)間、療效及不良反應(yīng)，有無遵醫(yī)囑用藥。*過敏史：（同前，需重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)）。*護(hù)理體檢陽(yáng)性體征：與護(hù)理診斷及護(hù)理措施相關(guān)的異常發(fā)現(xiàn)。*輔助檢查結(jié)果：重要的實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、心電圖等結(jié)果及其臨床意義。*患者及家屬的健康教育需求：對(duì)疾病知識(shí)、治療護(hù)理配合、康復(fù)鍛煉、出院后注意事項(xiàng)等方面的需求。二、護(hù)理個(gè)案評(píng)估填寫樣本護(hù)理個(gè)案評(píng)估記錄一、一般資料與入院信息*姓名：張阿姨性別：女年齡：72歲民族：漢*婚姻狀況：已婚職業(yè)：退休工人文化程度：初中*宗教信仰：無聯(lián)系方式：（家屬電話）籍貫/現(xiàn)住址：本市*入院時(shí)間：2024年X月X日10:00入院方式：輪椅推入*入院主訴：間斷胸痛、胸悶3年，加重伴氣促2天。*入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛心功能不全（NYHAII級(jí)）高血壓病3級(jí)（很高危組）*科室/床號(hào)：心血管內(nèi)科/12床*資料來源：患者本人及家屬（可靠）二、健康史評(píng)估*主訴及現(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)勞累后心前區(qū)壓榨樣疼痛，范圍約手掌大小，伴胸悶、出汗，休息約5-10分鐘后可緩解，無放射痛，無惡心嘔吐。曾在外院診斷為“冠心病心絞痛”，予藥物治療（具體不詳），癥狀時(shí)有發(fā)作。2天前患者因情緒激動(dòng)后上述癥狀加重，胸痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至15-20分鐘，休息后緩解不明顯，伴活動(dòng)后氣促，夜間可平臥，無咳嗽咳痰，無發(fā)熱。為求進(jìn)一步診治收入我院。*既往史：有高血壓病史10年，最高血壓180/100mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片”，血壓控制尚可（自述140/90mmHg左右）。否認(rèn)糖尿病、腦血管病病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。*過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史。*個(gè)人史：生于本地，久居本地。有40年吸煙史，每日約10支，已戒煙5年。偶有少量飲酒史。飲食偏咸，口味較重。睡眠尚可，近期因胸痛影響睡眠質(zhì)量。*月經(jīng)史及生育史：14歲初潮，周期28-30天，經(jīng)期5天，量中等，無痛經(jīng)。50歲絕經(jīng)。育有1子1女，子女體健。*家族史：父親有高血壓病史，已故（具體死因不詳）。母親體健。兄弟姐妹3人，均有高血壓病史。否認(rèn)家族性遺傳病史。三、生理功能評(píng)估*一般狀況：T36.5℃P88次/分R20次/分BP150/95mmHgSpO294%（未吸氧狀態(tài)下）。身高158cm，體重65kg，BMI26.0kg/m2。神志清楚，精神略疲憊，急性病容，自動(dòng)體位，查體合作。*皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)。彈性可，溫度適中，濕度正常。雙下肢可見輕度對(duì)稱性凹陷性水腫，以腳踝部明顯。骶尾部皮膚完整，無壓瘡。*頭部及其器官：頭顱大小正常，無畸形、壓痛。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。雙耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，聽力粗測(cè)正常。鼻外形正常，鼻腔通暢，無異常分泌物。口唇無紫紺，口腔黏膜光滑，無潰瘍，牙齒部分缺失，義齒固定良好，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，伸舌居中，咽部無充血，扁桃體無腫大。*頸部：頸軟，無抵抗，頸靜脈充盈，未見明顯怒張。氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。*胸部：*胸廓：對(duì)稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。*肺臟：雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及少量濕性啰音。未聞及干性啰音及胸膜摩擦音。*心臟：心尖搏動(dòng)位于左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心界向左下擴(kuò)大。心率88次/分，律齊，心音尚有力，A2>P2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。*腹部：腹平軟，未見胃腸型及蠕動(dòng)波。全腹無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及。移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常，3-5次/分。*脊柱與四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動(dòng)度可，各椎體無壓痛、叩擊痛。四肢無畸形，雙膝關(guān)節(jié)輕度退行性改變，活動(dòng)時(shí)偶有疼痛。雙下肢肌力、肌張力正常。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，對(duì)稱。雙下肢輕度凹陷性水腫（前文已述）。*神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。四、心理社會(huì)評(píng)估*情緒狀態(tài)：患者入院時(shí)情緒略顯焦慮，對(duì)疾病預(yù)后表示擔(dān)憂，擔(dān)心再次發(fā)生嚴(yán)重胸痛。主訴因疼痛和不適而感到煩躁。*認(rèn)知功能：對(duì)自身疾病有一定了解，能準(zhǔn)確描述癥狀，對(duì)治療方案表示理解并愿意配合。*應(yīng)對(duì)方式：發(fā)病初期曾嘗試自行服藥緩解，癥狀加重后及時(shí)就醫(yī)。面對(duì)疾病，家屬給予積極支持。*家庭系統(tǒng)：與老伴同住，子女均在本市，能經(jīng)常探望并提供照顧。家庭關(guān)系和睦，經(jīng)濟(jì)狀況尚可，能承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。*社會(huì)支持：有一定的鄰里朋友交往，單位有醫(yī)保。*文化與信仰：無特殊文化或宗教信仰方面的護(hù)理需求。*角色與角色適應(yīng)：患者為家庭主婦，患病后日常生活自理能力輕度受限，對(duì)角色轉(zhuǎn)變尚適應(yīng)。*經(jīng)濟(jì)狀況：有退休工資及醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)本次住院費(fèi)用表示無明顯壓力。五、治療與護(hù)理相關(guān)評(píng)估*目前主要治療措施：完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、生化、心肌酶譜、凝血功能、心電圖、心臟彩超等），給予吸氧、擴(kuò)冠、抗凝、調(diào)脂、降壓、改善心功能等藥物治療。*用藥史：長(zhǎng)期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”控制血壓。入院后遵醫(yī)囑予“阿司匹林腸溶片100mgqn”、“阿托伐他汀鈣片20mgqn”、“美托洛爾緩釋片47.5mgqd”、“單硝酸異山梨酯緩釋片40mgqd”、“呋塞米片20mgqd”、“螺內(nèi)酯片25mgqd”等藥物口服。*過敏史：否認(rèn)。*護(hù)理體檢陽(yáng)性體征：雙肺底少量濕性啰音，雙下肢輕度凹陷性水腫，血壓偏高。*輔助檢查結(jié)果：（入院急查）心電圖示：竇性心律，ST-T段在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈水平型壓低0.1-0.2mV。心肌酶譜暫未回報(bào)。*患者及家屬的健康教育需求：希望了解冠心病、高血壓的日常注意事項(xiàng)，飲食、活動(dòng)指導(dǎo)，以及所用藥物的作用和副作用觀察。六、護(hù)理評(píng)估小結(jié)與初步護(hù)理診斷*護(hù)理評(píng)估小結(jié)：患者張阿姨，老年女性，因“冠心病不穩(wěn)定型心絞痛心功能不全”入院。目前存在的主要健康問題包括：胸痛、胸悶、氣促等癥狀；心功能不全（雙肺底濕啰音、雙下肢水腫）；血壓控制不佳；以及由此引發(fā)的焦慮情緒?；颊哂懈哐獕骸⑽鼰煹裙谛牟∥ｋU(xiǎn)因素，對(duì)疾病知識(shí)有一定了解，但需進(jìn)一步強(qiáng)化。家庭支持良好。*初步護(hù)理診斷：1.急性疼痛：胸痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)。2.氣體交換受損與心功能不全導(dǎo)致肺循環(huán)淤血有關(guān)。3.活動(dòng)無耐力與心排血量下降有關(guān)。4.焦慮與疾病癥狀加重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：心肌梗死、心律失常、心源性休克。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)冠心病、高血壓的疾病管理及用藥知識(shí)不足有關(guān)。評(píng)