患者信息姓名：__________性別：__________年齡：__________病歷號：__________聯(lián)系地址：__________聯(lián)系電話：__________一、診療項目說明您擬接受的無托槽隱形矯正治療，是通過一系列定制的透明高分子矯治器，利用持續(xù)輕柔的力量逐步移動牙齒，以改善牙列排列、咬合關(guān)系及面部美觀的正畸治療方式。矯治器可自行摘戴，便于口腔清潔及正常飲食，但需嚴(yán)格遵循佩戴要求以保證效果。二、適應(yīng)癥與禁忌癥（一）適應(yīng)癥以下情況經(jīng)評估后，可考慮采用無托槽隱形矯正（具體需結(jié)合口腔檢查、影像學(xué)分析及個體情況確定）：牙列輕度至中度擁擠，牙齒排列不齊；牙列散在間隙，需關(guān)閉間隙或調(diào)整牙齒位置；個別牙錯位（如扭轉(zhuǎn)、唇/舌向錯位等）；輕度至中度的牙性反頜、深覆頜、深覆蓋等咬合問題；正畸治療后需精細(xì)調(diào)整或保持的病例（需結(jié)合原治療情況）。（二）禁忌癥存在以下情況時，不建議或需暫緩采用無托槽隱形矯正（具體以醫(yī)生評估為準(zhǔn)）：嚴(yán)重牙周疾病（如牙周炎處于活動期、牙槽骨吸收嚴(yán)重等），需先控制牙周病情；嚴(yán)重頜骨發(fā)育畸形（如骨性反頜、頜骨前后/垂直向嚴(yán)重不調(diào)等），需結(jié)合正頜手術(shù)治療；顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病處于急性發(fā)作期或癥狀未控制，可能因矯治加重關(guān)節(jié)問題；患者依從性差（無法保證每日佩戴時長、拒絕定期復(fù)診或不配合口腔清潔）；嚴(yán)重口腔不良習(xí)慣（如重度夜磨牙、咬唇/咬物癖等）未糾正，可能影響矯治器壽命或效果；其他全身性疾?。ㄈ缥纯刂频奶悄虿　⒆陨砻庖咝约膊〉龋┛赡苡绊懣谇唤M織愈合或矯治進(jìn)程。三、治療流程與周期（一）前期準(zhǔn)備1.全面口腔檢查：包括牙周檢查（必要時行牙周治療）、牙體檢查（處理齲齒、牙髓炎等）、頜面部及顳下頜關(guān)節(jié)評估、影像學(xué)檢查（如曲面斷層片、頭顱側(cè)位片、CBCT等，具體遵醫(yī)囑）；2.數(shù)字化取模/口內(nèi)掃描：獲取牙齒及頜骨的三維數(shù)據(jù)，用于設(shè)計矯治方案；3.方案溝通：醫(yī)生會結(jié)合檢查結(jié)果設(shè)計矯治方案（可能涉及拔牙、鄰面去釉（片切）、附件粘接等輔助手段），并詳細(xì)說明預(yù)期效果、療程、費用及注意事項，您可充分溝通后決定是否接受。（二）矯治過程1.矯治器制作：方案確認(rèn)后，由專業(yè)機(jī)構(gòu)定制系列矯治器（一般每副佩戴1-2周，具體遵醫(yī)囑）；2.佩戴與復(fù)診：按順序佩戴矯治器，每日需佩戴20-22小時以上（僅進(jìn)食、清潔時摘除）；定期復(fù)診（一般4-8周/次），醫(yī)生會檢查牙齒移動情況、矯治器貼合度，必要時調(diào)整方案或更換矯治器；3.療程預(yù)估：治療周期通常為1-3年（因牙齒畸形程度、個體反應(yīng)、依從性等存在差異）。（三）后期保持治療結(jié)束后需佩戴保持器（類型及時長遵醫(yī)囑），以維持矯治效果，防止復(fù)發(fā)。四、可能的風(fēng)險與并發(fā)癥醫(yī)生已向您說明，無托槽隱形矯正雖為相對舒適、美觀的正畸方式，但仍存在以下潛在風(fēng)險（非全部，個體差異較大），請您充分了解：1.牙周組織問題：若佩戴期間口腔清潔不佳（如未及時清潔牙齒及矯治器），菌斑、軟垢堆積可能加重牙齦炎，或誘發(fā)/加重牙周炎，表現(xiàn)為牙齦紅腫、出血、口臭，嚴(yán)重時可導(dǎo)致牙槽骨吸收、牙齒松動，需及時進(jìn)行牙周治療，甚至可能影響矯治進(jìn)程。2.牙釉質(zhì)脫礦：佩戴矯治器期間，若清潔不到位（如未徹底清潔牙齒、矯治器摘戴后未及時刷牙），牙齒表面易形成菌斑滯留區(qū)，長期可導(dǎo)致牙釉質(zhì)脫礦（牙齒表面出現(xiàn)白堊色斑塊），嚴(yán)重時可發(fā)展為齲壞，需進(jìn)行補牙等治療。3.矯治效果不理想：牙齒移動受生物學(xué)特性、個體生長發(fā)育、依從性等多種因素影響，可能出現(xiàn)：牙齒移動速度或方向與預(yù)期不符，需調(diào)整矯治方案、延長療程；因患者未按要求佩戴矯治器、錯過復(fù)診或口腔衛(wèi)生差，導(dǎo)致效果不佳，甚至需要改用固定矯治或終止治療；生長發(fā)育期患者的頜骨繼續(xù)生長，可能改變咬合關(guān)系，需后期調(diào)整或結(jié)合其他治療。4.顳下頜關(guān)節(jié)不適：矯治過程中咬合關(guān)系的變化可能誘發(fā)或加重顳下頜關(guān)節(jié)癥狀（如關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、彈響、張口受限等），若出現(xiàn)此類情況需及時復(fù)診，必要時暫停矯治、調(diào)整方案或進(jìn)行關(guān)節(jié)治療。5.矯治器相關(guān)問題：矯治器破損、丟失：若因意外（如進(jìn)食時咬裂、不慎遺失）導(dǎo)致矯治器損壞或丟失，需及時聯(lián)系醫(yī)生，可能需要重新制作（產(chǎn)生額外費用），且延誤佩戴會影響治療進(jìn)度；佩戴不適：初戴或更換新矯治器時，可能出現(xiàn)輕度異物感、牙齒酸痛（一般1-3天可適應(yīng)），若不適持續(xù)加重或出現(xiàn)潰瘍、黏膜損傷，需復(fù)診調(diào)整。6.其他：如因患者自身因素（如未按時治療口腔疾病、頜骨異常生長等）、不可預(yù)見的生理變化（如內(nèi)分泌失調(diào)、外傷等），可能影響矯治效果或引發(fā)其他口腔問題，需根據(jù)具體情況調(diào)整治療策略。五、患者的權(quán)利與義務(wù)（一）權(quán)利1.充分了解矯治方案的目的、方法、預(yù)期效果、風(fēng)險及費用，對方案有疑問時可要求醫(yī)生詳細(xì)解釋；2.在充分知情的前提下，自愿決定是否接受治療，或選擇其他矯治方式（如固定矯治、舌側(cè)矯治等）；3.治療過程中，若出現(xiàn)不適或?qū)Ψ桨赣挟愖h，可與醫(yī)生溝通調(diào)整（需遵循醫(yī)療原則）。（二）義務(wù)1.嚴(yán)格遵醫(yī)囑佩戴矯治器：每日佩戴時長不低于20小時（除進(jìn)食、刷牙及清潔矯治器外，其余時間需佩戴），不得自行縮短佩戴時間或跳過矯治器；2.保持良好口腔衛(wèi)生：每次進(jìn)食后（包括零食、飲料）需刷牙（建議使用軟毛牙刷、含氟牙膏）、清潔矯治器（可用清水或?qū)Ｓ们鍧嵰航?，避免熱水、酒精等），并配合使用牙線、沖牙器等清潔牙齒鄰面；3.定期復(fù)診：按預(yù)約時間復(fù)診（若因特殊情況需改期，需提前與醫(yī)生溝通），延誤復(fù)診可能導(dǎo)致牙齒移動失控、療程延長或效果不佳；4.妥善保管矯治器：避免矯治器接觸熱水、尖銳物品，防止破損或變形；若不慎丟失或損壞，需及時告知醫(yī)生，按要求處理（可能需支付重新制作費用）；5.配合輔助治療：若方案涉及拔牙、片切、附件粘接等，需按醫(yī)囑完成（拒絕或延誤輔助治療會直接影響矯治效果）；6.及時反饋異常：治療期間若出現(xiàn)牙齒劇烈疼痛、矯治器嚴(yán)重不適、關(guān)節(jié)癥狀加重、口腔黏膜潰瘍等異常，需及時聯(lián)系醫(yī)生復(fù)診，不得自行處理。六、知情同意聲明本人（或監(jiān)護(hù)人）已仔細(xì)閱讀并理解上述內(nèi)容，醫(yī)生也已就無托槽隱形矯正的治療方案、預(yù)期效果、潛在風(fēng)險及注意事項進(jìn)行了詳細(xì)說明。本人自愿接受該治療，并承諾遵守醫(yī)囑、配合復(fù)診及輔助治療。本人清楚了解治療存在的風(fēng)險及不確定性，愿意承擔(dān)相應(yīng)后果，并授權(quán)醫(yī)生在治療過程中根據(jù)實際情況調(diào)整方案（調(diào)整前會再次溝通）?；颊撸ɑ虮O(jiān)護(hù)人）簽字：____