基層醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)內(nèi)科診療規(guī)范引言基層醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“網(wǎng)底”，中醫(yī)內(nèi)科憑借“簡、便、驗、廉”的特色，在常見病、慢性病防治中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。制定科學(xué)規(guī)范的中醫(yī)內(nèi)科診療流程，既能提升基層醫(yī)師辨證施治能力、保障診療安全有效，又能傳承發(fā)揚中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，滿足群眾多元化健康需求。本規(guī)范結(jié)合基層實際，圍繞常見病癥診療、特色技術(shù)應(yīng)用、質(zhì)量控制等方面展開，為基層中醫(yī)內(nèi)科臨床實踐提供參考。一、常見病癥中醫(yī)內(nèi)科診療規(guī)范（一）感冒1.診斷要點中醫(yī)辨證：分為風(fēng)寒束表、風(fēng)熱犯表、暑濕傷表、氣虛感冒、陰虛感冒等證型。風(fēng)寒束表者惡寒重、發(fā)熱輕，流清涕，苔薄白；風(fēng)熱犯表者發(fā)熱重、微惡風(fēng)，咽痛，苔薄黃。西醫(yī)診斷：符合普通感冒或流行性感冒診斷，需排除肺炎、急性傳染病前驅(qū)期等。2.辨證論治風(fēng)寒束表證：治法辛溫解表，方用荊防敗毒散加減（荊芥、防風(fēng)、羌活、獨活、川芎等）。表寒重者，加麻黃、桂枝增強解表之力。風(fēng)熱犯表證：治法辛涼解表，方用銀翹散加減（金銀花、連翹、薄荷、牛蒡子、桔梗等）。咽痛甚者，加板藍根、射干解毒利咽。暑濕傷表證：治法清暑祛濕解表，方用新加香薷飲加減（香薷、厚樸、扁豆、金銀花、連翹等）。濕重苔膩者，加藿香、佩蘭化濕。氣虛感冒：治法益氣解表，方用參蘇飲加減（人參、紫蘇、葛根、前胡、茯苓等）。自汗明顯者，加黃芪、白術(shù)固表。陰虛感冒：治法滋陰解表，方用加減葳蕤湯加減（玉竹、生蔥白、桔梗、薄荷、白薇等）。咽干甚者，加麥冬、玄參養(yǎng)陰。3.外治法針灸：取大椎、合谷、風(fēng)池、列缺等穴。風(fēng)寒證加風(fēng)門、肺俞，風(fēng)熱證加曲池、魚際，采用毫針瀉法或艾灸（風(fēng)寒證）。穴位貼敷：風(fēng)寒感冒用生姜、蔥白搗泥貼敷大椎、肺俞；風(fēng)熱感冒用薄荷、連翹研末調(diào)敷曲池、大椎。拔罐：風(fēng)寒證可在背部膀胱經(jīng)走罐或留罐，以皮膚潮紅為度。4.預(yù)防調(diào)護避風(fēng)寒，多飲溫水，清淡飲食。氣虛者常服玉屏風(fēng)散，陰虛者食百合、銀耳等滋陰之品。（二）胃脘痛（慢性胃炎、消化性潰瘍等）1.診斷要點中醫(yī)辨證：包括寒邪客胃、飲食傷胃、肝氣犯胃、濕熱中阻、瘀血停胃、胃陰虧耗、脾胃虛寒等證型。寒邪客胃者胃痛暴作、得溫痛減；肝氣犯胃者胃脘脹痛、連及脅肋。西醫(yī)診斷：結(jié)合胃鏡、幽門螺桿菌檢測等明確病因，排除胃癌、急性胰腺炎等急危重癥。2.辨證論治寒邪客胃證：治法溫胃散寒、行氣止痛，方用香蘇散合良附丸加減（香附、紫蘇、高良姜、吳茱萸等）。惡寒甚者，加生姜、桂枝溫中。飲食傷胃證：治法消食導(dǎo)滯、和胃止痛，方用保和丸加減（山楂、神曲、半夏、茯苓、萊菔子等）。食積化熱者，加黃連、黃芩清熱。肝氣犯胃證：治法疏肝解郁、理氣止痛，方用柴胡疏肝散加減（柴胡、香附、枳殼、白芍、川芎等）。痛甚者，加延胡索、川楝子理氣止痛。濕熱中阻證：治法清化濕熱、理氣和胃，方用清中湯加減（黃連、梔子、半夏、茯苓、豆蔻等）。濕重者，加藿香、佩蘭化濕。瘀血停胃證：治法化瘀通絡(luò)、理氣和胃，方用失笑散合丹參飲加減（蒲黃、五靈脂、丹參、檀香、砂仁等）。痛劇者，加延胡索、三七粉活血止痛。胃陰虧耗證：治法養(yǎng)陰益胃、和中止痛，方用一貫煎合芍藥甘草湯加減（北沙參、麥冬、生地、枸杞子、白芍、甘草等）。胃脘灼痛者，加石斛、天花粉養(yǎng)胃陰。脾胃虛寒證：治法溫中健脾、和胃止痛，方用黃芪建中湯加減（黃芪、桂枝、白芍、生姜、飴糖等）。便溏者，加白術(shù)、茯苓健脾止瀉。3.外治法針灸：取中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、公孫等穴。寒證加灸神闕、脾俞，虛證加灸氣海、關(guān)元，實證用瀉法，虛證用補法。穴位貼敷：虛寒證用附子、肉桂研末調(diào)敷中脘、足三里；濕熱證用黃連、吳茱萸調(diào)敷內(nèi)關(guān)、公孫。推拿：順時針摩腹，點按中脘、天樞、足三里；肝氣犯胃者加推脅肋部。4.預(yù)防調(diào)護規(guī)律飲食，避免生冷辛辣，保持情緒舒暢。虛寒者食羊肉、桂圓等溫性食物，陰虛者食山藥、蜂蜜等養(yǎng)胃陰。（三）眩暈（高血壓、頸椎病等）1.診斷要點中醫(yī)辨證：分為肝陽上亢、氣血虧虛、腎精不足、痰濕中阻、瘀血阻竅等證型。肝陽上亢者眩暈耳鳴、急躁易怒；氣血虧虛者眩暈動則加劇、神疲乏力。西醫(yī)診斷：排除高血壓急癥、腦血管意外、耳石癥等，結(jié)合血壓、血常規(guī)、頸椎片等檢查。2.辨證論治肝陽上亢證：治法平肝潛陽、清火息風(fēng)，方用天麻鉤藤飲加減（天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩等）。頭痛甚者，加菊花、夏枯草清肝。氣血虧虛證：治法補益氣血、調(diào)養(yǎng)心脾，方用歸脾湯加減（人參、黃芪、白術(shù)、當歸、龍眼肉等）。頭暈甚者，加熟地、阿膠補血。腎精不足證：治法滋養(yǎng)肝腎、益精填髓，方用左歸丸加減（熟地、山藥、枸杞、山茱萸、菟絲子等）。陰虛火旺者，加知母、黃柏滋陰降火。痰濕中阻證：治法化痰祛濕、健脾和胃，方用半夏白術(shù)天麻湯加減（半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅等）。眩暈甚者，加澤瀉、薏苡仁利濕。瘀血阻竅證：治法祛瘀生新、活血通竅，方用通竅活血湯加減（赤芍、川芎、桃仁、紅花、白芷等）。頭痛固定者，加延胡索、郁金活血。3.外治法針灸：取百會、風(fēng)池、肝俞、腎俞、足三里等穴。肝陽上亢用瀉法，氣血虧虛用補法加灸。耳穴壓豆：取肝、腎、脾、內(nèi)耳、神門等穴，用王不留行籽貼壓，每日按壓3~5次。頭面部按摩：按摩印堂、太陽穴，梳理頭皮，改善頭部氣血運行。4.預(yù)防調(diào)護避免突然起身，低鹽低脂飲食。肝陽上亢者忌辛辣煙酒，氣血虧虛者食紅棗、蓮子等。（四）痹證（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等）1.診斷要點中醫(yī)辨證：分為行痹、痛痹、著痹、熱痹、尪痹等證型。行痹者關(guān)節(jié)疼痛游走不定；痛痹者疼痛劇烈、遇寒加重；著痹者關(guān)節(jié)重著酸楚。西醫(yī)診斷：結(jié)合關(guān)節(jié)癥狀、實驗室檢查（如類風(fēng)濕因子、血沉）、影像學(xué)檢查明確診斷。2.辨證論治行痹：治法祛風(fēng)通絡(luò)、散寒除濕，方用防風(fēng)湯加減（防風(fēng)、麻黃、桂枝、葛根、當歸等）。關(guān)節(jié)痛甚者，加乳香、沒藥活血止痛。痛痹：治法散寒通絡(luò)、祛風(fēng)除濕，方用烏頭湯加減（制川烏、麻黃、芍藥、黃芪、甘草等）。寒甚者，加細辛、干姜溫經(jīng)。著痹：治法除濕通絡(luò)、祛風(fēng)散寒，方用薏苡仁湯加減（薏苡仁、蒼術(shù)、羌活、獨活、防風(fēng)等）。濕重者，加茯苓、澤瀉利水滲濕。熱痹：治法清熱通絡(luò)、祛風(fēng)除濕，方用白虎加桂枝湯合宣痹湯加減（石膏、知母、桂枝、防己、杏仁等）。熱甚者，加梔子、黃柏清熱。尪痹：治法化痰行瘀、滋補肝腎，方用桃紅飲合獨活寄生湯加減（桃仁、紅花、獨活、桑寄生、杜仲等）。關(guān)節(jié)畸形者，加土鱉蟲、骨碎補活血壯骨。3.外治法針灸：取阿是穴、局部經(jīng)穴（如膝痹取犢鼻、陽陵泉、足三里）。行痹加膈俞、血海，痛痹加腎俞、關(guān)元，著痹加陰陵泉、足三里，熱痹加大椎、曲池，采用毫針瀉法或艾灸（虛寒證）。中藥熏蒸：用羌活、獨活、防風(fēng)、桂枝等煎湯熏蒸關(guān)節(jié)，每次20~30分鐘（注意防燙傷）。拔罐：在疼痛關(guān)節(jié)周圍拔罐，或刺絡(luò)拔罐（熱痹、瘀血痹），每周2~3次。中藥外敷：寒濕痹用艾葉、生姜、川芎研末調(diào)敷；熱痹用黃柏、大黃、梔子調(diào)敷。4.預(yù)防調(diào)護注意關(guān)節(jié)保暖，避免久居潮濕之地。行痹者適當活動，痛痹者減少關(guān)節(jié)負重，著痹者加強健脾祛濕飲食（如薏米、赤小豆）。二、診療流程與質(zhì)量控制（一）接診流程1.問診：詳細詢問主訴（癥狀特點、持續(xù)時間、誘發(fā)緩解因素）、現(xiàn)病史（診療經(jīng)過、用藥情況）、既往史（慢性病史、過敏史）、個人史（飲食、起居、情志）、家族史，突出中醫(yī)“問寒熱、問飲食、問二便、問睡眠”特點。2.查體：中醫(yī)四診合參（望舌、察脈、聞氣味、問細節(jié)），結(jié)合西醫(yī)體格檢查（如心肺聽診、腹部觸診、關(guān)節(jié)檢查）。3.辨證分析：根據(jù)癥狀、舌脈，辨別證型（病位、病性、病機），明確標本緩急。4.診療方案制定：優(yōu)先選擇安全有效、基層可及的治法（如中藥內(nèi)服、針灸、推拿等），合理聯(lián)用中西醫(yī)技術(shù)，告知患者診療計劃及注意事項。（二）病歷書寫要求1.中醫(yī)特色記錄：詳細記錄辨證要點（如“患者胃脘脹痛，連及脅肋，噯氣頻作，舌淡紅苔薄白，脈弦”，辨證為肝氣犯胃證），治法方藥需體現(xiàn)君臣佐使（如“治以疏肝解郁，理氣止痛，方用柴胡疏肝散加減：柴胡10g（君），香附10g、枳殼10g（臣），白芍15g、川芎10g（佐），炙甘草6g（使）”）。2.西醫(yī)診斷與鑒別：明確西醫(yī)診斷（或疑似診斷），簡要記錄鑒別診斷依據(jù)（如“眩暈：排除耳石癥（無體位性眩暈）、腦血管意外（無肢體偏癱）”）。3.病程記錄：動態(tài)記錄癥狀變化、舌脈演變、治療調(diào)整（如“服藥3劑后，胃脘脹痛減輕，噯氣減少，舌淡紅苔薄白，脈弦緩，守方減香附至6g，加白術(shù)10g健脾”）。（三）質(zhì)量控制1.療效評估：采用中醫(yī)證候積分法（如感冒癥狀積分：發(fā)熱、咽痛、鼻塞流涕等癥狀的輕重程度評分），治療3~5天評估療效（顯效：癥狀積分減少≥70%；有效：30%~69%；無效：＜30%）。無效者分析原因（辨證失誤、外治法不當、患者依從性差等）并調(diào)整方案。2.安全管理：用藥安全：避免使用有毒中藥（如馬錢子、生川烏需炮制規(guī)范，劑量不超過藥典規(guī)定），關(guān)注中藥不良反應(yīng)（如含馬兜鈴酸中藥的腎毒性），記錄過敏史。外治安全：針灸嚴格消毒（一人一針一管），拔罐防燙傷，熏蒸控制溫度，穴位貼敷觀察皮膚反應(yīng)（如紅腫、瘙癢及時停藥）。危急值處理：如高血壓眩暈（血壓≥180/110mmHg）、胃脘痛伴嘔血黑便、痹證伴高熱等，立即啟動急救措施并轉(zhuǎn)診。三、特色技術(shù)應(yīng)用規(guī)范（一）針灸技術(shù)1.適應(yīng)癥：感冒、胃脘痛、眩暈、痹證、面癱、失眠等。2.操作要點：選穴精簡（基層以3~5穴為宜），根據(jù)證型補瀉（虛證捻轉(zhuǎn)補法、灸法；實證捻轉(zhuǎn)瀉法、刺絡(luò)）。進針深度：四肢穴0.5~1寸，頭面穴0.3~0.5寸，腹部穴1~1.5寸，背部穴0.5~1寸（避免深刺傷及臟器）。留針時間：20~30分鐘，兒童、老人適當縮短。3.注意事項：孕婦禁針合谷、三陰交、昆侖等穴；暈針時立即起針，平臥保暖，飲溫水或糖水；皮膚感染、潰瘍處禁針。（二）拔罐技術(shù)1.適應(yīng)癥：感冒（風(fēng)寒證）、痹證（寒濕證）、腰背酸痛等。2.操作要點：罐具選擇：玻璃罐、竹罐（基層常用），大小根據(jù)部位調(diào)整。拔罐方法：留罐（吸附后留10~15分鐘）、閃罐（多用于皮膚敏感者）、走罐（背部膀胱經(jīng)，涂凡士林潤滑）。起罐：一手持罐，一手按壓罐口皮膚，使空氣進入罐內(nèi)起罐，避免暴力拔取。3.注意事項：皮膚破潰、過敏、體質(zhì)虛弱者慎用；拔罐后避免受涼，24小時內(nèi)勿洗澡。（三）中藥熏蒸技術(shù)1.適應(yīng)癥：痹證（寒濕、濕熱證）、腰腿痛、皮膚瘙癢（風(fēng)熱證）等。2.操作要點：藥物選擇：根據(jù)證型組方（如寒濕痹用羌活、獨活、桂枝；濕熱痹用黃柏、忍冬藤），煎湯過濾。熏蒸設(shè)備：基層可用木桶、熏蒸箱，溫度控制在40~50℃，距離皮膚20~30cm（避免燙傷）。時間：每次20~30分鐘，每周2~3次，熏蒸后擦干皮膚，保暖。3.注意事項：高血壓、心臟病、孕婦禁用；熏蒸過程中觀察患者反應(yīng)，如頭暈、心慌立即停止。（四）耳穴壓豆技術(shù)1.適應(yīng)癥：失眠、眩暈、胃痛、便秘等。2.操作要點：選穴：根據(jù)病癥選相應(yīng)耳穴（如失眠選神門、心、脾、腎；胃痛選胃、脾、交感）。壓豆：用75%酒精消毒耳郭，將王不留行籽貼于膠布上，按壓耳穴（使患者產(chǎn)生酸麻脹感），每日按壓3~5次，每次1~2分鐘。3.注意事項：耳郭有炎癥、凍瘡者禁用；按壓力度適中，避免損傷耳郭皮膚。四、注意事項與轉(zhuǎn)診指征（一）用藥注意事項1.中藥毒性管理：含毒性成分的中藥（如附子、半夏、天南星）需嚴格炮制，劑量不超過《中國藥典》規(guī)定，先煎（附子先煎30~60分鐘）、久煎以降低毒性。2.中西藥聯(lián)用禁忌：如含甘草