一、工作背景與目的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展的核心競(jìng)爭(zhēng)力，直接關(guān)系患者安全與就醫(yī)體驗(yàn)。通過開展醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量自檢自糾工作，可系統(tǒng)排查服務(wù)短板、規(guī)范診療行為、優(yōu)化服務(wù)流程，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平與患者滿意度，切實(shí)維護(hù)醫(yī)院公益性與社會(huì)公信力。二、自檢自糾重點(diǎn)領(lǐng)域及檢查要點(diǎn)（一）醫(yī)療技術(shù)服務(wù)質(zhì)量1.診療規(guī)范執(zhí)行：檢查臨床科室是否嚴(yán)格遵循診療指南、臨床路徑開展診療，疑難/危急重癥是否執(zhí)行多學(xué)科會(huì)診（MDT）制度，超說明書用藥、高風(fēng)險(xiǎn)操作是否履行審批與告知程序。2.病歷文書質(zhì)量：抽查運(yùn)行病歷與歸檔病歷，核查病歷書寫及時(shí)性、完整性（如首程24小時(shí)完成率、三級(jí)查房記錄規(guī)范性），核心制度（如交接班、疑難病例討論）落實(shí)痕跡是否清晰。3.檢驗(yàn)檢查服務(wù)：檢驗(yàn)項(xiàng)目開單合理性（是否存在過度檢查）、報(bào)告出具時(shí)效（急診檢驗(yàn)≤30分鐘、普通檢驗(yàn)≤4小時(shí)），影像檢查預(yù)約與報(bào)告發(fā)放流程是否便捷。（二）護(hù)理服務(wù)質(zhì)量1.護(hù)理操作規(guī)范：查看護(hù)理人員是否嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”，靜脈輸液、導(dǎo)尿等操作是否遵循無菌原則，特殊藥物（如化療藥、高濃度電解質(zhì)）使用是否雙人核對(duì)。2.患者基礎(chǔ)護(hù)理：抽查病房患者的生活護(hù)理落實(shí)情況（如壓瘡高?；颊叩钠つw護(hù)理、管道維護(hù)），護(hù)理分級(jí)與實(shí)際照護(hù)措施是否匹配。3.護(hù)理文書與交接班：護(hù)理記錄是否客觀反映患者病情變化，交接班是否采用“床旁交接+書面交接”結(jié)合方式，重點(diǎn)患者（如術(shù)后、重癥）交接是否清晰。（三）醫(yī)患溝通與服務(wù)態(tài)度1.知情告知履行：檢查手術(shù)、特殊檢查/治療、自費(fèi)項(xiàng)目的知情同意書簽署是否規(guī)范（患者/家屬充分理解并簽字），病情告知是否采用通俗易懂的語言，是否存在“重操作、輕溝通”現(xiàn)象。2.投訴與糾紛處理：查閱投訴登記本，分析投訴集中領(lǐng)域（如候診時(shí)間長(zhǎng)、服務(wù)態(tài)度差），投訴處理是否在3個(gè)工作日內(nèi)反饋，是否建立“投訴-整改-回訪”閉環(huán)機(jī)制。3.窗口服務(wù)規(guī)范：門診掛號(hào)、收費(fèi)、藥房等窗口人員是否使用文明用語，是否存在推諉、不耐煩等行為，高峰期窗口開放數(shù)量是否滿足患者需求。（四）醫(yī)療安全管理1.醫(yī)院感染防控：重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、ICU、血液透析室）的消毒隔離措施是否合規(guī)（如手衛(wèi)生依從率、物表消毒頻次），醫(yī)療廢物分類與處置是否符合規(guī)范。2.藥品與耗材管理：高警示藥品（如胰島素、肝素）是否專區(qū)存放、雙人管理，耗材使用是否追溯至患者，過期藥品/耗材是否及時(shí)清理。3.危急值管理：檢查檢驗(yàn)/檢查危急值報(bào)告流程是否閉環(huán)（如報(bào)告時(shí)間、接收人簽字、處置記錄），臨床科室對(duì)危急值的響應(yīng)是否及時(shí)（≤30分鐘處置）。（五）醫(yī)院環(huán)境與后勤保障1.就醫(yī)環(huán)境優(yōu)化：門診/病房區(qū)域是否整潔、通風(fēng)良好，標(biāo)識(shí)系統(tǒng)是否清晰（如科室分布、檢查指引），公共區(qū)域座椅、無障礙設(shè)施是否完備。2.后勤服務(wù)響應(yīng)：水電、電梯、供氧等設(shè)施設(shè)備是否定期維護(hù)，報(bào)修響應(yīng)時(shí)間是否≤2小時(shí)，食堂餐飲質(zhì)量與價(jià)格是否接受患者監(jiān)督。（六）收費(fèi)與醫(yī)保管理1.收費(fèi)合規(guī)性：抽查住院費(fèi)用清單，核查是否存在重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，醫(yī)保目錄外項(xiàng)目使用是否履行告知義務(wù)。2.醫(yī)保政策執(zhí)行：檢查醫(yī)保患者身份核驗(yàn)流程，特殊病種（如慢性?。﹫?bào)銷材料是否齊全，是否存在“掛床住院”“分解收費(fèi)”等違規(guī)行為。三、自檢自糾實(shí)施步驟（一）自查階段（時(shí)間：XX月XX日-XX月XX日）1.科室自查：各臨床、醫(yī)技、行政后勤科室成立自查小組，對(duì)照上述檢查要點(diǎn)，通過“查閱資料+現(xiàn)場(chǎng)核查+患者訪談”等方式，全面梳理本科室服務(wù)短板，形成《科室自查問題清單》。2.職能部門督查：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科等職能部門對(duì)重點(diǎn)科室（如手術(shù)室、ICU）開展專項(xiàng)督查，結(jié)合日常質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)（如病歷缺陷率、投訴率），補(bǔ)充排查系統(tǒng)性問題。（二）自糾階段（時(shí)間：XX月XX日-XX月XX日）1.問題分析：各科室針對(duì)自查/督查發(fā)現(xiàn)的問題，從“制度執(zhí)行、人員能力、流程設(shè)計(jì)”等維度分析根源（如“檢驗(yàn)報(bào)告超時(shí)”可能因設(shè)備老化+人員操作不熟練）。2.整改措施制定：制定《整改任務(wù)分解表》，明確整改責(zé)任人、完成時(shí)限、驗(yàn)證標(biāo)準(zhǔn)（如“3個(gè)月內(nèi)將檢驗(yàn)報(bào)告及時(shí)率提升至98%”）。3.整改落實(shí)：責(zé)任人按計(jì)劃推進(jìn)整改，如針對(duì)“溝通不到位”問題，開展“醫(yī)患溝通技巧”專題培訓(xùn)，考核合格后方可上崗；針對(duì)“流程繁瑣”問題，優(yōu)化檢驗(yàn)開單-采樣-報(bào)告流程，減少患者等待環(huán)節(jié)。（三）總結(jié)提升（時(shí)間：XX月XX日-XX月XX日）1.整改效果驗(yàn)證：職能部門對(duì)整改措施進(jìn)行“回頭看”，通過復(fù)查病歷、患者滿意度調(diào)查、設(shè)備運(yùn)行數(shù)據(jù)等，驗(yàn)證整改是否達(dá)標(biāo)。2.長(zhǎng)效機(jī)制建立：將高頻問題納入“醫(yī)院質(zhì)量安全管理臺(tái)賬”，通過PDCA循環(huán)持續(xù)監(jiān)控；修訂《醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量考核細(xì)則》，將自檢自糾結(jié)果與科室績(jī)效考核、個(gè)人評(píng)優(yōu)掛鉤。四、整改措施與持續(xù)改進(jìn)（一）針對(duì)性整改措施問題類型典型表現(xiàn)整改措施------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------診療不規(guī)范超指南用藥無審批修訂《超說明書用藥管理辦法》，要求臨床醫(yī)師填寫《超說明書用藥申請(qǐng)單》，經(jīng)藥事會(huì)審批后方可使用服務(wù)態(tài)度不佳窗口人員與患者爭(zhēng)吵開展“服務(wù)禮儀+情緒管理”培訓(xùn)，設(shè)置“服務(wù)之星”評(píng)選，將患者評(píng)價(jià)納入績(jī)效考核環(huán)境待優(yōu)化病房衛(wèi)生間異味重增加保潔頻次（每2小時(shí)巡查），安裝除臭設(shè)備，患者可通過小程序反饋環(huán)境問題（二）持續(xù)改進(jìn)機(jī)制1.質(zhì)量監(jiān)控小組：由院領(lǐng)導(dǎo)、臨床專家、患者代表組成質(zhì)量監(jiān)控小組，每月召開“服務(wù)質(zhì)量分析會(huì)”，通報(bào)問題并提出改進(jìn)建議。2.患者參與監(jiān)督：開通“服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督熱線”與線上評(píng)價(jià)平臺(tái)，患者可實(shí)時(shí)反饋就醫(yī)體驗(yàn)，對(duì)有效建議給予獎(jiǎng)勵(lì)（如免掛號(hào)費(fèi)）。3.信息化賦能：上線“醫(yī)療質(zhì)量智能監(jiān)管系統(tǒng)”，自動(dòng)抓取病歷缺陷、危急值處置超時(shí)等數(shù)據(jù)，實(shí)時(shí)預(yù)警并推送整改任務(wù)。五、保障機(jī)制（一）組織保障成立以院長(zhǎng)為組長(zhǎng)的“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升領(lǐng)導(dǎo)小組”，明確醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門的整改責(zé)任，實(shí)行“科室主任-護(hù)士長(zhǎng)-責(zé)任人”三級(jí)負(fù)責(zé)制。（二）制度保障修訂《醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度》《服務(wù)規(guī)范手冊(cè)》，將自檢自糾要求納入醫(yī)院規(guī)章制度體系，確保工作有章可循。（三）監(jiān)督保障建立“自查-督查-整改-復(fù)查”全流程監(jiān)督機(jī)制，對(duì)整改不力的科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，情