醫(yī)院臨床手術(shù)操作記錄規(guī)范范本一、手術(shù)操作記錄的重要性手術(shù)操作記錄是醫(yī)療文書的核心組成部分，它不僅是手術(shù)過程的客觀見證，更是界定醫(yī)療行為、保障醫(yī)患雙方權(quán)益的法律依據(jù)，同時(shí)為術(shù)后診療、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)學(xué)科研與教學(xué)提供關(guān)鍵支撐。規(guī)范的手術(shù)記錄能有效降低醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，提升醫(yī)療服務(wù)的可追溯性與科學(xué)性。二、手術(shù)記錄的基本要求（一）及時(shí)性手術(shù)結(jié)束后，主刀醫(yī)師或第一助手應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄的書寫；若為搶救性手術(shù)或特殊緊急情況，需在術(shù)后即刻補(bǔ)記，并在記錄中注明“補(bǔ)記”及補(bǔ)記時(shí)間，確保記錄與手術(shù)過程的時(shí)間邏輯一致。（二）準(zhǔn)確性記錄需客觀、真實(shí)反映手術(shù)實(shí)際操作，與術(shù)中所見、操作步驟、使用器械及耗材、標(biāo)本處理等完全相符，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改或隱瞞術(shù)中情況。涉及關(guān)鍵數(shù)據(jù)（如出血量、植入物型號(hào)）需反復(fù)核對(duì)，確保與術(shù)中護(hù)理記錄、麻醉記錄等其他文書相互印證。（三）完整性記錄應(yīng)涵蓋手術(shù)全流程要素（患者信息、手術(shù)信息、診斷、操作經(jīng)過、術(shù)中情況、術(shù)后處理等），無重要信息缺失。對(duì)于術(shù)中變更手術(shù)方案、意外情況及處理，需詳細(xì)記錄決策依據(jù)與操作細(xì)節(jié)。（四）規(guī)范性采用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語描述解剖結(jié)構(gòu)、操作步驟，避免口語化或模糊表述（如“切了一點(diǎn)組織”應(yīng)改為“沿××解剖間隙切除××組織約××大小”）；字跡（或電子記錄）清晰可辨，排版邏輯清晰，便于查閱。三、手術(shù)記錄的核心內(nèi)容要素（一）患者與手術(shù)基本信息患者信息：姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病區(qū)、床號(hào)、入院診斷。手術(shù)信息：手術(shù)日期、手術(shù)開始/結(jié)束時(shí)間、手術(shù)名稱（按ICD-9-CM-3或最新手術(shù)分類編碼規(guī)范書寫，需包含術(shù)式、部位、入路等關(guān)鍵信息，如“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”）、術(shù)者（主刀及助手姓名、職稱）、麻醉方式（如“全身麻醉”“硬膜外麻醉”）、麻醉醫(yī)師姓名。（二）診斷相關(guān)記錄術(shù)前診斷：填寫經(jīng)臨床確診的疾病診斷，若為多診斷需按主次排序。術(shù)中診斷：根據(jù)術(shù)中探查結(jié)果修正或補(bǔ)充的診斷，需與術(shù)前診斷對(duì)比分析（如“術(shù)前診斷：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎；術(shù)中診斷：膽囊結(jié)石伴急性化膿性膽囊炎”）。（三）手術(shù)經(jīng)過（核心部分）需圍繞“操作邏輯”詳細(xì)記錄，體現(xiàn)手術(shù)的規(guī)范性與專業(yè)性：1.體位與消毒鋪巾：如“患者取仰臥位，肩部墊高，頭后仰；0.5%碘伏常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌巾單，范圍上至乳頭連線，下至恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋中線”。2.切口與入路：描述切口位置、長(zhǎng)度、層次分離過程（如“于右上腹經(jīng)腹直肌做長(zhǎng)約5cm切口，依次切開皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，切開腹直肌后鞘及腹膜進(jìn)入腹腔”）。3.術(shù)中探查：記錄臟器/組織的形態(tài)、病變部位、毗鄰關(guān)系等（如“探查見膽囊約8cm×4cm大小，張力高，壁增厚，膽囊頸部可觸及結(jié)石嵌頓，膽總管無擴(kuò)張，肝胰壺腹（Oddi）括約肌無狹窄”）。4.操作步驟：按時(shí)間順序描述關(guān)鍵操作（如“以超聲刀離斷膽囊管，近端以Hem-o-lok夾閉，遠(yuǎn)端以絲線結(jié)扎；沿膽囊床電凝分離膽囊，完整切除膽囊，檢查膽囊床無滲血，于Winslow孔放置腹腔引流管一根，從右下腹戳孔引出”）。5.止血與縫合：說明止血方式（電凝、結(jié)扎、止血材料等）、縫合層次與縫線類型（如“4-0可吸收線連續(xù)縫合腹膜，1-0絲線間斷縫合腹直肌前鞘，4-0可吸收線皮內(nèi)縫合皮膚”）。6.標(biāo)本處理：記錄標(biāo)本的形態(tài)、大小、送檢情況（如“切除膽囊標(biāo)本約8cm×4cm×3cm，壁厚0.5cm，內(nèi)見結(jié)石2枚，最大約1.5cm×1.0cm，標(biāo)本送病理檢查”）。7.術(shù)中特殊情況：如“術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊動(dòng)脈變異，采用鈦夾聯(lián)合結(jié)扎處理”“患者術(shù)中血壓降至80/50mmHg，予快速補(bǔ)液、麻黃堿10mg靜脈注射后血壓回升至110/70mmHg”，需記錄處理措施及效果。（四）術(shù)中情況總結(jié)出血量：估算方式需明確（如“吸引器計(jì)量+紗布稱重法，總出血量約100ml”）。輸血情況：若輸血，記錄血型、血量、制品類型（如“輸懸浮紅細(xì)胞2U，血漿200ml”）。并發(fā)癥：術(shù)中是否發(fā)生并發(fā)癥（如“術(shù)中誤傷肝右葉被膜，予生物蛋白膠噴灑+明膠海綿壓迫止血”），需記錄處理及轉(zhuǎn)歸。生命體征：術(shù)中血壓、心率、血氧飽和度等關(guān)鍵指標(biāo)的波動(dòng)及處理（如“術(shù)中心率一度升至120次/分，予艾司洛爾5mg靜脈注射后降至90次/分”）。（五）術(shù)后處理與注意事項(xiàng)術(shù)后醫(yī)囑：如“一級(jí)護(hù)理，禁食水6小時(shí)后流食；頭孢呋辛1.5givgttq12h預(yù)防感染；心電監(jiān)護(hù)、吸氧6小時(shí)”。特殊注意事項(xiàng)：如“密切觀察腹腔引流液顏色、量，若引流量>200ml/h伴血壓下降，及時(shí)匯報(bào)”“術(shù)后24小時(shí)復(fù)查血常規(guī)、肝功能”。（六）簽名與時(shí)間主刀醫(yī)師（或第一助手代筆后經(jīng)主刀審核）需在記錄末尾簽名，并標(biāo)注書寫完成時(shí)間（精確至分鐘，如“2024-09-1516:30”）。四、書寫規(guī)范與質(zhì)控要求（一）術(shù)語與表述規(guī)范解剖結(jié)構(gòu)、操作名稱需使用《醫(yī)學(xué)名詞審定委員會(huì)》公布的規(guī)范術(shù)語，避免俗稱（如“大網(wǎng)膜”而非“網(wǎng)膜”，“腹腔鏡”而非“腔鏡”）。數(shù)值描述需精確（如“出血約50ml”而非“少量出血”，“切口長(zhǎng)約4cm”而非“約4厘米”）。（二）修改與補(bǔ)記規(guī)范紙質(zhì)記錄修改：需在錯(cuò)誤處劃雙橫線保留原記錄，在上方或旁邊書寫正確內(nèi)容，修改人簽名并標(biāo)注修改時(shí)間（如“2024-09-1517:00張××”），嚴(yán)禁涂擦、掩蓋原記錄。電子記錄修改：需在系統(tǒng)中保留修改痕跡（顯示修改前后內(nèi)容、修改人、時(shí)間），確?？勺匪?。（三）審核與歸檔管理上級(jí)醫(yī)師（或科主任）需在48小時(shí)內(nèi)審核手術(shù)記錄，對(duì)內(nèi)容完整性、準(zhǔn)確性提出意見并簽名；若發(fā)現(xiàn)重大疏漏，需督促主刀醫(yī)師修正。手術(shù)記錄需與病歷一同歸檔，電子病歷需按《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》進(jìn)行加密、備份，確保數(shù)據(jù)安全。（四）質(zhì)量檢查要點(diǎn)醫(yī)院質(zhì)控部門需定期抽查手術(shù)記錄，重點(diǎn)檢查：①關(guān)鍵要素是否缺失（如術(shù)中診斷、標(biāo)本處理）；②操作描述是否清晰（如切口層次、止血方式）；③時(shí)間邏輯是否合理（如手術(shù)時(shí)長(zhǎng)與操作復(fù)雜度是否匹配）；④修改是否規(guī)范。對(duì)問題記錄需反饋科室整改，納入醫(yī)師績(jī)效考核。五、常見問題與改進(jìn)建議（一）常見問題1.記錄不及時(shí)：術(shù)后超24小時(shí)未完成記錄，導(dǎo)致記憶模糊、信息失真。2.內(nèi)容缺失：遺漏術(shù)中診斷、標(biāo)本送檢情況、特殊用藥（如術(shù)中使用的止血藥、血管活性藥物）。3.描述模糊：如“分離組織”“切除部分病變”等表述，未明確解剖部位、操作范圍。4.修改不規(guī)范：涂擦原記錄、電子記錄無修改痕跡。（二）改進(jìn)建議1.流程優(yōu)化：手術(shù)室配備移動(dòng)工作站，支持術(shù)中實(shí)時(shí)記錄關(guān)鍵信息（如出血量、標(biāo)本特征），術(shù)后快速補(bǔ)充完善。2.培訓(xùn)考核：定期開展手術(shù)記錄書寫培訓(xùn)，結(jié)合典型案例（如因記錄模糊引發(fā)的糾紛）強(qiáng)化醫(yī)師責(zé)任意識(shí)；將記錄質(zhì)量納入“三基三嚴(yán)”考核。3.模板輔助：設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)化手術(shù)記錄模板（如固定“手術(shù)經(jīng)過”的書寫模塊，提