婦科診療核心技術(shù)操作手冊(cè)前言本手冊(cè)聚焦婦科臨床核心診療技術(shù)的規(guī)范化操作，旨在為婦科醫(yī)護(hù)人員提供兼具實(shí)用性與指導(dǎo)性的操作指引，助力提升診療精準(zhǔn)度、安全性及患者預(yù)后質(zhì)量，適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)婦科臨床實(shí)踐參考。一、婦科基礎(chǔ)診療技術(shù)（一）婦科檢查技術(shù)1.雙合診檢查適應(yīng)癥：已婚/有性生活史患者的盆腔器官評(píng)估（含子宮、附件、盆腔炎癥/包塊等）。操作流程：患者排尿后取膀胱截石位，雙腿屈曲外展以放松腹部。操作者戴無菌手套，右手食指、中指涂潤(rùn)滑劑（如石蠟油或碘伏），緩慢置入陰道；左手置于下腹部。陰道內(nèi)手指依次觸摸陰道壁、宮頸質(zhì)地及有無舉痛；腹部與陰道手指配合，觸診子宮位置、大小、形態(tài)、活動(dòng)度及壓痛；隨后移動(dòng)陰道內(nèi)手指至雙側(cè)附件區(qū)，腹部手指同步下壓，探查附件有無包塊、壓痛。注意要點(diǎn)：動(dòng)作輕柔，避免暴力操作引發(fā)患者不適或損傷；未婚無性生活史者禁用，改用直腸-腹部診；急性陰道感染期（如滴蟲、真菌性陰道炎）暫緩檢查，待炎癥控制后實(shí)施。2.宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（以TCT為例）適應(yīng)癥：宮頸癌篩查（≥21歲有性生活女性）、宮頸病變隨訪。操作流程：患者取截石位，窺陰器暴露宮頸，干棉球輕擦宮頸表面分泌物（避免過度擦拭損傷上皮）。用專用宮頸刷插入宮頸管1-2cm，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)5-8圈，采集宮頸口及宮頸管脫落細(xì)胞。將毛刷放入細(xì)胞保存液瓶中，按說明書折斷刷頭后送檢。注意要點(diǎn)：檢查前24小時(shí)內(nèi)避免性生活、陰道沖洗、上藥；經(jīng)期、急性陰道炎期暫緩，待經(jīng)期結(jié)束或炎癥緩解后檢查；采樣時(shí)避免過度用力，防止宮頸出血影響標(biāo)本質(zhì)量。（二）陰道分泌物檢查1.白帶常規(guī)檢查適應(yīng)癥：外陰陰道瘙癢、分泌物異常（量、色、味改變）、陰道炎篩查。操作流程：窺陰器暴露宮頸后，用無菌棉簽蘸取陰道后穹窿分泌物，分別置于生理鹽水（或10%KOH溶液）載玻片上。生理鹽水涂片鏡檢：觀察滴蟲（活動(dòng)的梨形蟲體）、上皮細(xì)胞、白細(xì)胞、線索細(xì)胞（細(xì)菌性陰道病特征）；10%KOH涂片：聞氨臭味（BV診斷）、鏡檢真菌孢子/假菌絲。注意要點(diǎn)：采樣前避免陰道沖洗，保證分泌物自然狀態(tài)；標(biāo)本需及時(shí)送檢，避免干燥或污染。二、婦科內(nèi)鏡技術(shù)（一）宮腔鏡檢查與治療1.宮腔鏡檢查適應(yīng)癥：異常子宮出血、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜息肉、子宮畸形、宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓/殘留等。操作流程：術(shù)前準(zhǔn)備：完善血常規(guī)、凝血功能、傳染病篩查；靜脈麻醉者禁食6-8小時(shí)；宮頸預(yù)處理（如術(shù)前晚放置米索前列醇軟化宮頸）。麻醉：根據(jù)患者情況選擇局麻（宮頸旁阻滯）或靜脈全身麻醉。操作：患者取截石位，消毒鋪巾；宮頸鉗夾持宮頸，探針探查宮腔深度；擴(kuò)宮棒逐號(hào)擴(kuò)張宮頸至適合鏡體大?。ㄒ话恪?.5F）。置入宮腔鏡，連接膨?qū)m系統(tǒng)（5%葡萄糖液或甘露醇，壓力維持80-100mmHg），緩慢推進(jìn)鏡體，依次觀察宮頸管、宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜、雙側(cè)宮角及輸卵管開口，可疑病灶處取活檢。注意要點(diǎn)：膨?qū)m壓力避免過高，防止子宮肌層水腫或穿孔；術(shù)后觀察陰道出血、腹痛情況，預(yù)防性使用抗生素24小時(shí)；近期子宮穿孔史、急性生殖道感染、妊娠狀態(tài)（需終止妊娠者除外）為禁忌證。（二）腹腔鏡手術(shù)（以卵巢囊腫剝除術(shù)為例）1.卵巢囊腫剝除術(shù)適應(yīng)癥：卵巢良性囊腫（如畸胎瘤、單純囊腫、子宮內(nèi)膜異位囊腫）、年輕患者保留卵巢功能需求。操作流程：術(shù)前準(zhǔn)備：同開腹手術(shù)（腸道準(zhǔn)備、備皮等），留置導(dǎo)尿。麻醉：氣管插管全身麻醉。穿刺與置鏡：臍部做1cm切口，Veress針建立氣腹（壓力12-15mmHg），置入10mmTrocar及腹腔鏡，探查盆腔情況。操作：于左、右下腹部做5mmTrocar切口，置入操作器械（抓鉗、超聲刀/電凝鉤）。用抓鉗固定卵巢及囊腫，沿囊腫與卵巢皮質(zhì)間隙，鈍性+銳性分離（超聲刀凝固小血管），完整剝除囊腫；卵巢創(chuàng)面止血（可吸收線縫合或雙極電凝），囊腫裝入標(biāo)本袋取出。注意要點(diǎn)：氣腹建立時(shí)避免損傷腹腔臟器（如腸管、膀胱）；分離囊腫時(shí)保護(hù)卵巢血供，減少熱損傷；術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，觀察腹腔引流液性質(zhì)（若放置引流），鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。三、婦科常見手術(shù)操作（一）人工流產(chǎn)術(shù)（負(fù)壓吸引術(shù)）適應(yīng)癥：妊娠10周內(nèi)要求終止妊娠，無手術(shù)禁忌證者。操作流程：術(shù)前準(zhǔn)備：超聲確認(rèn)宮內(nèi)妊娠、孕周；完善血常規(guī)、凝血、傳染病檢查；簽署知情同意書。患者取截石位，消毒外陰、陰道（碘伏棉球3次），鋪無菌洞巾。宮頸鉗夾持宮頸前唇，探針探查宮腔深度（孕周+1-2cm）；擴(kuò)宮棒擴(kuò)張宮頸至比吸管大1號(hào)（如孕周6周用6號(hào)吸管，擴(kuò)宮至7號(hào)）。連接負(fù)壓吸引器（壓力400-500mmHg），吸管沿宮腔方向進(jìn)入宮底，后退0.5cm，順時(shí)針吸引宮腔1-2周；感覺宮壁粗糙、吸管被包緊時(shí)停止，取出吸管，檢查吸出物（絨毛、蛻膜是否完整）。注意要點(diǎn)：嚴(yán)格無菌操作，防止宮腔感染；避免反復(fù)吸引或暴力操作，防止子宮穿孔、宮腔粘連；術(shù)后觀察陰道出血（≤月經(jīng)量）、腹痛情況；囑禁性生活、盆浴2周，落實(shí)避孕措施。（二）宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）放置術(shù)適應(yīng)癥：育齡女性長(zhǎng)期避孕需求，無禁忌證者。操作流程：術(shù)前準(zhǔn)備：月經(jīng)干凈3-7天，或人工流產(chǎn)后立即、產(chǎn)后42天惡露凈、剖宮產(chǎn)半年后?；颊呷〗厥?，消毒外陰陰道，鋪巾；宮頸鉗夾持宮頸，探針探查宮腔深度（≤10cm）。將IUD裝入放置器（如T型環(huán)、宮形環(huán)），沿宮腔方向送達(dá)宮底；后退放置器，使IUD留于宮腔，剪斷尾絲（距宮頸外口1-2cm）。注意要點(diǎn)：嚴(yán)格掌握禁忌證（妊娠、急性生殖道感染、宮頸畸形、子宮脫垂等）；術(shù)后休息3天，1周內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，2周內(nèi)禁性生活、盆?。恍g(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查超聲，確認(rèn)IUD位置。四、術(shù)后管理與并發(fā)癥防治（一）術(shù)后觀察要點(diǎn)生命體征：術(shù)后2小時(shí)內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧，觀察有無惡心、嘔吐、頭暈（麻醉反應(yīng)或出血征象）。陰道出血/腹腔引流：婦科手術(shù)后關(guān)注陰道出血量（如人流后≤月經(jīng)量，術(shù)后24小時(shí)逐漸減少）；腹腔鏡/開腹術(shù)后觀察引流液量、色（血性液逐漸變淡，量≤50ml/日）。疼痛管理：輕度疼痛予非甾體抗炎藥（如布洛芬），中重度疼痛評(píng)估后使用阿片類藥物（如哌替啶），排除腹腔內(nèi)出血、臟器損傷等急癥。（二）常見并發(fā)癥處理1.術(shù)中/術(shù)后出血宮腔出血（人流術(shù)后）：少量出血予縮宮素（10-20U肌注或靜滴）、益母草等促宮縮；大量出血（≥月經(jīng)量伴頭暈）需急診清宮，查找殘留或子宮收縮乏力原因。腹腔出血（腹腔鏡術(shù)后）：引流液鮮紅、量多（≥100ml/小時(shí)），伴血壓下降、心率加快，考慮血管損傷或創(chuàng)面出血，需急診開腹探查止血。2.感染宮腔感染：表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹痛、膿性分泌物，予廣譜抗生素（如頭孢類+甲硝唑），必要時(shí)宮腔引流，支持治療。盆腔感染：術(shù)后發(fā)熱、盆腔壓痛，超聲提示盆腔積液/膿腫，予靜脈抗生素（根據(jù)藥敏調(diào)整）；膿腫形成時(shí)穿刺或手術(shù)引流。（三）康復(fù)指導(dǎo)短期康復(fù)：術(shù)后6小時(shí)（全麻）或2小時(shí)（局麻）可進(jìn)流食，逐漸過渡到普食；鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)（24小時(shí)內(nèi)），預(yù)防下肢靜脈血栓。長(zhǎng)期隨訪：宮頸手術(shù)（如LEEP、錐切）后3個(gè)月復(fù)查宮頸細(xì)胞學(xué)+HPV；子宮肌瘤術(shù)后每半年復(fù)查超聲；IUD放置后按要求復(fù)查，異常出血、腹