2025年醫(yī)保政策知識考核試題(醫(yī)保、市直公醫(yī))附答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險集中參保繳費期為（）A.2024年1月1日-3月31日B.2024年9月1日-12月31日C.2025年1月1日-6月30日D.2025年7月1日-12月31日答案：B2.2025年市直公醫(yī)保障對象不包括（）A.市直機關(guān)在編公務員B.市直事業(yè)單位退休人員C.市直國有企業(yè)在職職工D.市直機關(guān)離休干部遺屬（納入公醫(yī)保障）答案：C3.2025年職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為（）A.2000元B.3000元C.4000元D.5000元答案：D（注：2025年政策調(diào)整為在職職工5000元，退休人員在此基礎(chǔ)上提高20%）4.參保人員因突發(fā)疾病在非備案異地急診住院，其住院報銷比例較參保地同級醫(yī)院降低（）A.5個百分點B.10個百分點C.15個百分點D.不降低答案：D（2025年政策優(yōu)化急診報銷，取消異地急診降低比例規(guī)定）5.2025年新版國家醫(yī)保藥品目錄中，“甲類藥品”的報銷規(guī)則是（）A.全額納入醫(yī)保支付范圍B.個人先自付10%，剩余部分按比例報銷C.個人先自付20%，剩余部分按比例報銷D.由統(tǒng)籌基金按30%比例支付答案：A6.市直公醫(yī)人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，起付標準執(zhí)行（）A.與職工醫(yī)保一致標準B.職工醫(yī)保標準的50%C.免起付標準D.職工醫(yī)保標準的150%答案：C（2025年市直公醫(yī)政策調(diào)整，住院免起付線）7.參保人員中斷職工醫(yī)保繳費3個月內(nèi)補繳的，待遇享受期為（）A.補繳到賬次月起享受B.補繳到賬當月起享受C.補繳到賬后追溯享受中斷期間待遇D.補繳到賬6個月后享受答案：C8.2025年DRG支付方式改革中，住院病例分組的核心依據(jù)是（）A.患者年齡B.疾病診斷和手術(shù)操作C.住院天數(shù)D.醫(yī)療費用總額答案：B9.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員年度內(nèi)發(fā)生的“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診用藥費用，政策范圍內(nèi)報銷比例不低于（）A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C（2025年政策提高至70%）10.市直公醫(yī)人員因病情需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)，需經(jīng)（）A.參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接備案B.定點醫(yī)療機構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明C.單位人事部門審批D.無需備案，直接結(jié)算答案：B11.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可支付的費用不包括（）A.參保人員本人在定點藥店購買感冒藥的費用B.參保人員配偶在定點醫(yī)院的體檢費用C.參保人員父母的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保費用D.參保人員子女的牙科正畸費用答案：D（正畸屬于非基本醫(yī)療范疇，不得用個人賬戶支付）12.參保人員申請門診慢特病待遇，需提供的核心材料是（）A.單位證明B.近期1寸免冠照片C.二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明及相關(guān)檢查報告D.戶口本原件答案：C13.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對定點醫(yī)療機構(gòu)“掛床住院”行為的處罰不包括（）A.追回違規(guī)費用B.處違規(guī)費用2倍罰款C.暫停醫(yī)保結(jié)算3個月D.表彰獎勵答案：D14.市直公醫(yī)人員住院期間發(fā)生的“乙類藥品”費用，個人先自付比例為（）A.0%B.5%C.10%D.15%答案：B（低于職工醫(yī)保10%的自付比例）15.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助標準為每人每年（）A.610元B.640元C.680元D.720元答案：C二、多項選擇題（每題3分，共30分，少選、錯選均不得分）1.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保對象包括（）A.本市戶籍未參加職工醫(yī)保的居民B.持有本市居住證的非戶籍人員C.在本市就讀的大中專學生D.已參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員答案：ABC2.下列情形中，醫(yī)保基金不予支付的有（）A.參保人員因打架斗毆導致的住院費用B.參保人員在國外旅游期間發(fā)生的急診費用C.參保人員因自殺（經(jīng)鑒定為無民事行為能力人除外）產(chǎn)生的醫(yī)療費用D.符合規(guī)定的計劃生育手術(shù)費用答案：ABC3.2025年職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌可支付的費用包括（）A.普通門診掛號費B.門診手術(shù)費C.門診檢查檢驗費D.門診購買抗癌靶向藥費用答案：ABCD4.市直公醫(yī)保障的特殊待遇包括（）A.住院免起付線B.門診特藥報銷比例90%C.年度最高支付限額不設(shè)上限D(zhuǎn).優(yōu)先安排專家門診答案：ABD（注：2025年公醫(yī)年度限額為80萬元）5.參保人員辦理異地就醫(yī)備案的方式有（）A.國家醫(yī)保服務平臺APP線上備案B.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場辦理C.通過定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？拼kD.撥打12393醫(yī)保服務熱線備案答案：ABCD6.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，以下藥品可被納入的有（）A.經(jīng)國家藥監(jiān)局批準上市的新藥B.療效明確的中藥飲片C.價格昂貴的美容類藥品D.符合條件的國家醫(yī)保談判藥品答案：ABD7.DRG支付方式改革的核心目標包括（）A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.提升醫(yī)療機構(gòu)服務效率C.降低參保人員個人負擔D.擴大醫(yī)?；鹬С鲆?guī)模答案：ABC8.市直公醫(yī)人員需提供的身份憑證包括（）A.社會保障卡B.公醫(yī)證C.身份證D.單位工作證答案：ABC9.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點行為包括（）A.定點藥店串換藥品（用保健品代替藥品）B.醫(yī)療機構(gòu)虛記診療項目C.參保人員冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)D.合理控制住院率答案：ABC10.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員享受“先診療后付費”政策的條件包括（）A.屬于低保對象B.簽訂費用結(jié)算協(xié)議C.住院時未預繳押金D.已參加當年居民醫(yī)保答案：ABD三、判斷題（每題2分，共20分，正確填“√”，錯誤填“×”）1.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)的普通門診費用。（）答案：√2.市直公醫(yī)人員可同時參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，享受雙重待遇。（）答案：×（不得重復參保）3.參保人員因交通事故受傷，若責任方逃逸且經(jīng)公安部門證明，其醫(yī)療費用可由醫(yī)?；鹣刃兄Ц?。（）答案：√4.2025年DRG支付中，醫(yī)療機構(gòu)實際發(fā)生費用低于DRG組支付標準的部分，由醫(yī)療機構(gòu)留存；超出部分由醫(yī)?；鹑~支付。（）答案：×（超出部分原則上由醫(yī)療機構(gòu)承擔）5.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在二級醫(yī)院住院，政策范圍內(nèi)報銷比例為75%（起付線以上部分）。（）答案：√（2025年政策調(diào)整后標準）6.市直公醫(yī)人員門診就醫(yī)時，需先使用個人賬戶資金，不足部分再由公醫(yī)統(tǒng)籌基金支付。（）答案：×（公醫(yī)門診費用直接按比例報銷，不設(shè)個人賬戶）7.參保人員可通過“醫(yī)保電子憑證”在全國范圍內(nèi)實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算。（）答案：√8.2025年醫(yī)保藥品目錄中，“談判藥品”需經(jīng)過嚴格評審，價格由醫(yī)保部門與企業(yè)協(xié)商確定。（）答案：√9.定點醫(yī)療機構(gòu)為增加收入，可將普通病房升級為VIP病房并按普通病房標準向醫(yī)保申報費用。（）答案：×（屬于違規(guī)行為）10.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員斷繳后，補繳當年費用的，待遇享受期為補繳到賬次月起。（）答案：×（斷繳后補繳需設(shè)置3個月等待期）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保資助政策的主要內(nèi)容。答案：對特困人員、低保對象、返貧致貧人口等困難群體實行分類資助：特困人員全額資助（個人繳費部分由財政承擔）；低保對象定額資助（2025年標準為每人每年380元）；返貧致貧人口定額資助300元；監(jiān)測對象定額資助150元。資助資金通過醫(yī)療救助基金列支。2.列舉2025年職工醫(yī)保門診慢特病的認定流程。答案：（1）參保人員向二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，填寫《門診慢特病認定申請表》；（2）提供近1年內(nèi)與申請病種相關(guān)的住院病歷、檢查檢驗報告（如糖尿病需提供空腹血糖、糖化血紅蛋白等）；（3）醫(yī)療機構(gòu)組織?？漆t(yī)師進行審核，符合認定標準的出具《門診慢特病認定結(jié)果告知書》；（4）認定結(jié)果同步推送至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，參保人員自備案次月起享受待遇。3.簡述DRG支付方式改革對定點醫(yī)療機構(gòu)的主要影響。答案：（1）推動醫(yī)療機構(gòu)加強成本控制，優(yōu)化診療流程，減少不必要的檢查和用藥；（2）促進臨床路徑標準化，提高醫(yī)療服務效率；（3）引導醫(yī)療機構(gòu)關(guān)注病例組合指數(shù)（CMI），提升疑難重癥診療能力；（4）可能導致部分醫(yī)療機構(gòu)因費用超支承擔經(jīng)濟壓力，需加強內(nèi)部管理。4.市直公醫(yī)人員住院報銷需提供哪些材料？答案：（1）社會保障卡或公醫(yī)證；（2）住院費用發(fā)票原件；（3）費用明細清單（需加蓋醫(yī)院公章）；（4）出院記錄或診斷證明；（5）轉(zhuǎn)外就醫(yī)的需提供轉(zhuǎn)診證明（市外住院）；（6）若為急診住院，需提供急診證明。5.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管“清零行動”重點打擊的違法行為有哪些？答案：（1）定點醫(yī)療機構(gòu)：虛假住院、掛床住院、虛記費用、串換項目、誘導住院；（2）定點零售藥店：串換藥品（用非藥品代替藥品）、虛開發(fā)票、盜刷醫(yī)保卡；（3）參保人員：冒用他人醫(yī)?？?、偽造醫(yī)療票據(jù)、虛構(gòu)醫(yī)療服務騙取基金；（4）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)：違規(guī)辦理參保、審核、支付，泄露參保人員信息。五、案例分析題（共40分）案例1（10分）：張某，男，65歲，市直機關(guān)退休人員（屬市直公醫(yī)保障對象），2025年5月因冠心病在本市三級定點醫(yī)院住院治療，住院費用總計8萬元，其中：甲類藥品3萬元，乙類藥品2萬元（個人先自付5%），檢查檢驗費1.5萬元（全部納入醫(yī)保），床位費0.5萬元（標準內(nèi)0.4萬元，超標0.1萬元），自費項目（心臟支架）1萬元。問題：計算張某本次住院個人需承擔的費用。答案：（1）自費項目：1萬元（心臟支架）+超標床位費0.1萬元=1.1萬元；（2）乙類藥品自付部分：2萬元×5%=0.1萬元；（3）可報銷部分總額：甲類藥品3萬元+乙類藥品（2萬元-0.1萬元）+檢查檢驗費1.5萬元+標準內(nèi)床位費0.4萬元=3+1.9+1.5+0.4=6.8萬元；（4）市直公醫(yī)住院免起付線，報銷比例為95%（2025年政策），報銷金額：6.8萬元×95%=6.46萬元；（5）個人承擔總額：自費部分1.1萬元+乙類自付0.1萬元+（6.8萬元-6.46萬元）=1.1+0.1+0.34=1.54萬元。案例2（10分）：李某，女，30歲，靈活就業(yè)人員，2025年1月參加職工醫(yī)保（未中斷繳費），4月因突發(fā)闌尾炎在異地（未提前備案）三級醫(yī)院急診住院，總費用4萬元，其中政策范圍內(nèi)費用3.5萬元（當?shù)厝夅t(yī)院職工醫(yī)保報銷比例為80%）。問題：李某本次住院可報銷多少？答案：2025年政策規(guī)定，異地急診住院視同備案，報銷比例與參保地一致。李某參保地三級醫(yī)院職工醫(yī)保報銷比例為80%（起付線1200元）。（1）起付線：1200元；（2）可報銷金額：（3.5萬元-0.12萬元）×80%=3.38萬元×80%=2.704萬元；（3）李某可報銷2.704萬元。案例3（10分）：某定點藥店2025年3月被舉報存在違規(guī)行為，經(jīng)查實：（1）將鈣片（保健品）刷成降壓藥（甲類藥品），涉及金額2萬元；（2）為非參保人員王某使用他人醫(yī)?？ㄙ徺I感冒藥，涉及金額500元；（3）未按規(guī)定保存銷售記錄1個月。問題：該藥店應承擔哪些法律責任？答案：（1）針對串換藥品行為：追回違規(guī)費用2萬元，處2倍罰款（4萬元），暫停醫(yī)保結(jié)算3個月；（2）針對冒用醫(yī)?？ㄐ袨椋鹤坊?00元，處2倍罰款（1000元）；（3）未保存銷售記錄：責令限期整改，逾期不改的處1萬元以下罰款；（4）累計處罰：追回2.05萬元，罰款4.1萬元，暫停結(jié)算3個月。案例4（10分）：王某，2025