2025年神經內科神經系統(tǒng)查體評分病例分析及答案【考生須知】1.本卷共6例患者，每例下設8-12小問，總分200分。2.每問均給出標準評分細則，答對得分，答錯不倒扣。3.書寫請用藍黑墨水，字跡工整；簡答題須按序號作答。4.所有體征均經雙人復核，影像及實驗室數(shù)據已附，無需質疑真實性。病例一（30分）患者，男，68歲，右利手。主訴“突發(fā)左側肢體無力伴言語含糊2小時”。既往：高血壓15年，未規(guī)律服藥。查體：BP185/110mmHg，HR88次/分，竇律，SpO?98%。1.意識水平（GCS）評估（3分）患者可睜眼呼喚，對話混亂，可定位疼痛。請寫出GCS分項及總分，并指出對應評分標準。答案：睜眼4分，語言4分，運動5分，總分13分；標準：睜眼4=自主睜眼，語言4=對話混亂，運動5=定位疼痛。2.高級皮層功能（4分）請完成MMSE三項測試：說出三種動物、100-7連續(xù)兩次、復述“四十四只石獅子”?；颊叽穑贺?、狗、兔子；93、86；復述正確。請計算MMSE得分并判斷有無認知障礙。答案：動物3分，計算2分，復述1分，共6分（滿分10分）；低于9分提示認知障礙，存在異常。3.顱神經Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ（3分）患者雙眼向右側凝視，左側眼瞼下垂，瞳孔直徑5mm，光反射消失。請寫出病變側及最可能責任血管。答案：左側動眼神經麻痹+共軛凝視障礙→左側大腦腳或中腦病變；最可能血管：左側后交通動脈瘤壓迫或基底動脈尖綜合征。4.運動系統(tǒng)（5分）左側上下肢肌力：肩外展Ⅱ級，肘屈Ⅲ級，腕伸Ⅱ級，髖屈Ⅰ級，膝伸Ⅱ級，踝背屈0級。請用MRC分級描述并計算上肢、下肢運動Fugl-Meyer單項分。答案：上肢肩2+肘3+腕2=7/30；下肢髖1+膝2+踝0=3/20；Fugl-Meyer上肢單項=7，下肢單項=3。5.感覺系統(tǒng)（3分）左側痛覺減退至T4水平，振動覺左踝10/10秒，右踝18/18秒；位置覺左足趾8次/10次錯誤。請判斷感覺類型及脊髓丘腦束受累側。答案：痛覺脊髓丘腦束，振動覺+位置覺后索；痛覺減退至T4提示右側脊髓丘腦束（交叉下方）或大腦病變；結合腦干體征，考慮右側大腦半球。6.反射（3分）左側肱二頭肌反射（++），橈骨膜反射（+++），膝跳反射（++++），踝陣攣持續(xù)>5次；右側均（++）。請解釋反射差異機制。答案：左側上運動神經元損傷致亢進，踝陣攣提示錐體束損害；右側正常說明病變在右側中樞未波及。7.共濟運動（3分）左側指鼻試驗粗大震顫，跟膝脛無法完成；右側穩(wěn)準。請寫出小腦評分（SARA）兩項得分。答案：指鼻3分（0-4分制），跟膝脛4分；總分7/8，提示重度共濟，但結合無力，考慮共濟為假性。8.血管影像（6分）CTA示右側大腦中動脈M1段閉塞，ASPECTS7分。請寫出靜脈溶栓時間窗及是否適合機械取栓。答案：靜脈溶栓4.5h內，患者2h內可溶栓；ASPECTS≥6分，NIHSS≥6分，適合機械取栓（Ⅰ類推薦，A級證據）。病例二（28分）患者，女，34歲，右利手。主訴“雙下肢麻木伴尿潴留3天”。2周前腹瀉。查體：T36.8℃，P76次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。9.脊髓平面（4分）痛覺缺失平面上界T10，振動覺消失于T9，雙側Babinski陽性。請寫出感覺平面定位原則及該患者最可能受累脊髓節(jié)段。答案：痛覺神經支配比解剖高1-2節(jié)段，振動覺與解剖一致；痛覺T10→脊髓丘腦束T8-T9；振動覺T9→后索T9；綜合T8-T9脊髓段。10.自主神經（3分）殘余尿量480ml，肛門括約肌張力下降，球海綿體反射消失。請計算自主神經評分（ASIAA-D）并判斷完全性。答案：骶段無運動+感覺+自主=ASIAA，完全性損傷。11.腦脊液（5分）腰穿初壓160mmH?O，WBC8×10?/L，蛋白0.85g/L，寡克隆帶陰性，GM1抗體陽性。請寫出診斷及三大支持點。答案：急性播散性感覺性Guillain-Barré綜合征（AMAN變異）；支持：前驅感染、蛋白細胞分離、GM1抗體陽性。12.電生理（4分）右側正中神經CMAP波幅降低60%，遠端潛伏期正常，F(xiàn)波消失；感覺神經電位正常。請寫出電生理分型及Hadden標準符合項。答案：AMAN；符合：CMAP幅降>50%，F(xiàn)波消失，感覺電位正常。13.治療（4分）請寫出一線免疫治療劑量及療程，并指出血漿置換與IVIG等效證據。答案：IVIG0.4g/kg/d×5d；PE5次隔日，二者等效（1A證據）；優(yōu)先IVIG無中心靜脈時。14.預后評分（4分）使用EGOS評分：年齡34歲、腹瀉前驅、無呼吸機、可獨立行走10m。請計算入院第1周EGOS并預測6月能否獨立行走。答案：EGOS=34/10+0+0+0=3.4分；<4分，90%患者6月可獨立行走。15.康復目標（4分）請寫出ASIAAT8-T9患者3月內兩項可量化功能目標。答案：①坐位靜態(tài)平衡≥30s（Berg≥45/56）；②清潔間歇導尿次數(shù)≤4次/日。病例三（32分）患者，男，55歲，左利手。主訴“右手震顫1年，動作慢6月”。既往：父親PD。查體：面具臉，右手靜止震顫4-6Hz，右上肢齒輪樣強直，步距小，前沖。16.UPDRS-Ⅲ分項（6分）請完成UPDRS-Ⅲ20-31項評分：20震顫2分，22強直2分，23手指拍打3分，24手運動3分，26腿靈活性2分，29姿勢2分，31姿勢穩(wěn)定2分。請計算總分并判斷嚴重程度。答案：總分16/108；輕-中度（<32分）。17.震顫分析（4分）加速度計顯示右手靜止震顫峰值頻率5.2Hz，EMG同步爆發(fā)模式。請鑒別PD與特發(fā)性震顫（ET）兩項電生理特征。答案：PD<6Hz，同步爆發(fā)；ET8-12Hz，交替爆發(fā)；本例支持PD。18.嗅覺（3分）UPSIT18/40（正常>34）。請寫出嗅覺減退對PD預測價值及病理基礎。答案：嗅覺減退預測未來PD風險>80%，病理：嗅球路易小體沉積。19.黑質超聲（4分）經顱超聲示左側黑質強回聲面積0.28cm2（正常<0.20）。請寫出面積與病程關系及假陽性因素。答案：面積>0.20cm2支持PD，隨病程增加；假陽性：鐵沉積、錳暴露。20.認知（4分）MoCA25/30，視空間-執(zhí)行4/5，延遲回憶2/5。請寫出PD-MCI診斷標準及該患者是否達標。答案：PD-MCI：比正常低1-2SD或MoCA<26，≥2認知域，不影響日常生活；該患者MoCA<26，2域受損→達標。21.藥物挑戰(zhàn)（5分）口服左旋多巴/芐絲肼62.5mg后90min，UPDRS-Ⅲ改善46%。請寫出急性反應預測價值及手術指征閾值。答案：改善>30%預示長期有效；DBS指征：藥物有效但運動并發(fā)癥，≥30%反應。22.非運動癥狀量表（3分）NMSS：夜尿5次，RBD每周3次，便秘每周<3次，抑郁PHQ-912分。請寫出三項最常見非運動癥狀及該患者得分。答案：夜尿、RBD、便秘；該患者夜尿得分24，RBD20，便秘12。23.基因（3分）LRRK2G2019S突變檢測陰性，GBAN370S雜合陽性。請寫出GBA-PD臨床特點兩項。答案：認知障礙早發(fā)、震顫為主型比例低。病例四（28分）患者，女，29歲，右利手。主訴“復視2周，雙下肢無力1周”。查體：右眼外展受限，內收露白3mm，左眼內收露白2mm；雙下肢近端肌力Ⅳ級，遠端Ⅴ級；腱反射消失；無感覺障礙。24.核間性眼肌麻痹（4分）請寫出病變部位及責任顱神經。答案：內側縱束（MLF）→核間性眼肌麻痹；右側外展神經核及左側MLF→one-and-a-half綜合征待排。25.疲勞試驗（4分）右眼外展持續(xù)30s后露白增至5mm，休息2min恢復。請寫出陽性標準及提示疾病。答案：露白增加≥2mm且恢復→疲勞試驗陽性；提示重癥肌無力（MG）。26.電生理（5分）重復神經刺激（RNS）3Hz，右側尺神經衰減12%，左側副神經衰減15%；單纖維Jitter56μs（正常<34μs）。請寫出診斷及符合度。答案：MG；RNS衰減>10%，Jitter>55μs，高度符合。27.抗體（4分）AChR結合抗體1.2nmol/L（正常<0.4），MuSK陰性，LRP4陰性。請寫出抗體陽性率與胸腺瘤關系。答案：AChR陽性率85%，胸腺瘤占10-15%，該患者需胸CT。28.胸CT（3分）前縱隔見2.8cm類圓形軟組織影，邊界清，增強均勻。請寫出Masaoka分期及下一步。答案：MasaokaⅠ（包膜完整）；胸腔鏡切除+術后激素。29.治療劑量（4分）請寫出MG輕度全身型一線免疫抑制劑量及監(jiān)測指標。答案：潑尼松0.75mg/kg晨服，每4周減5mg；監(jiān)測肝酶、糖化、骨密度。30.危象預測（4分）QMG16分，VC1.8L，最大吸氣壓-40cmH?O。請寫出危象風險閾值及預防。答案：VC<20mL/kg或-MIP<30cmH?O高危；該患者接近，建議IVIG預防。病例五（36分）患者，男，42歲，右利手。主訴“發(fā)作性左手麻木2年，繼發(fā)全身強直陣攣1小時”。既往：車禍額葉挫裂傷。查體：左手拇指至小指針刺覺減退，余無陽性體征。31.發(fā)作癥狀學（5分）請描述感覺性癲癇發(fā)作解剖-電網絡及傳播途徑。答案：右側中央后回異常放電→丘腦→同側運動前區(qū)→對側運動皮層→全身擴散。32.腦電圖（5分）發(fā)作期右中央區(qū)尖波→低幅快活動→全導棘慢波。請寫出定位價值及發(fā)作后現(xiàn)象。答案：右中央區(qū)起始，發(fā)作后彌漫抑制1.5s，支持局灶起始繼發(fā)全面。33.高分辨MRI（4分）右中央后回皮質增厚，T2FLAIR高信號，灰白質交界模糊。請寫出影像診斷及病理。答案：局灶性皮質發(fā)育不良（FCDⅡ型）；病理：異形神經元+氣球樣細胞。34.PET（4分）18F-FDG右側中央后回低代謝，范圍<5cm。請寫出PET與MRI一致性對手術預后影響。答案：一致性>90%，EngelⅠ級率80%；不一致降至50%。35.神經心理（4分）WADA試驗：右側頸內動脈注入異戊巴比妥100mg，左手運動功能喪失30s，語言保留；左側注入后語言停頓120s，右手功能保留。請寫出語言及手運動優(yōu)勢側。答案：語言左側，右手運動雙側代表但左側為主；可安全切除右中央后回。36.術前評估（4分）SEEG：右中央后回1-2觸點低幅快活動>13Hz，>10s。請寫出切除邊界及功能保護策略。答案：切除后界距中央溝1.5cm，前界避開手運動區(qū)；術中喚醒+皮層電刺激。37.手術結果（4分）切除右中央后回2.5cm×1.5cm，病理FCDⅡa。術后1年無發(fā)作，左手麻木減輕50%。請寫出Engel分級及隨訪要點。答案：EngelⅠ級；每6月復查EEG，2年減?？拱d癇藥。38.藥物（3分）術前左乙拉西坦1000mgbid，術后維持。請寫出減藥指征及速度。答案：術后無發(fā)作2年，EEG無癲癇樣放電，每3月減250mg。39.生活質量（3分）QOLIE-31術前52分，術后70分。請寫出兩項改善最顯著子項。答案：發(fā)作擔憂、藥物副作用。病例六（42分）患者，女，38歲，左利手。主訴“記憶力下降8月，性格改變3月”。家屬補充：重復提問，購物算錯錢，易怒。既往：無高血壓。查體：MMSE22/30，MoCA19/30，時間定向差，計算100-7兩次均錯，詞匯流暢1min8個動物。40.病史采集（5分）請列出年輕癡呆三項必問病史及該患者需補充信息。答案：家族史、自身免疫病、感染；需補充：癲癇史、產后大出血、HIV。41.血液篩查（4分）VitB12180pmol/L（正常>220），TSH4.8mIU/L，抗TG320IU/mL。請寫出可逆因素及糾正方案。答案：VitB12缺乏+亞臨床甲減；甲鈷胺0.5mgimqod×1月，優(yōu)甲樂25μg/d。42.腦脊液（5分）Aβ42450pg/mL，p-Tau85pg/mL，Aβ42/p-Tau5.3（正常>8.5），14-3-3蛋白陽性。請寫出鑒別診斷及下一步。答案：CJDvs阿爾茨海默?。ˋD）；14-3-3陽性支持CJD，RT-QuIC送檢。43.腦MRI（5分）DWI示雙側皮層綢帶征，尾狀核高信號；FLAIR無白質病變；3月后復查萎縮明顯。請寫出影像評分（MRI-CJDSC）及得分。答案：皮層綢帶2分、尾狀核2分、進展2分，總分6/6，高度可能CJD。44.基因（4分）PRNP129MV，E200K突變陰性，無家族史。請寫出散發(fā)C