湖州市人民醫(yī)院國家級(jí)疑難病例診療能力考核一、單選題（共10題，每題2分，合計(jì)20分）1.患者女，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣喘3年，加重伴發(fā)熱1周”入院。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音。胸片示雙肺紋理增粗，肺氣腫改變。血常規(guī)：WBC15.8×10?/L，N%85%。最可能的診斷是？A.慢性支氣管炎急性發(fā)作B.支氣管哮喘急性發(fā)作C.肺結(jié)核D.慢性阻塞性肺疾?。–OPD）合并感染2.患者男，45歲，因“突發(fā)右上腹痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天”入院。查體：右上腹壓痛、反跳痛，Murphy征陽性。血常規(guī)：WBC18.6×10?/L，中性粒細(xì)胞核左移。肝功能：ALT1200U/L，AST850U/L，總膽紅素85μmol/L。最可能的診斷是？A.膽囊炎B.胰腺炎C.膽囊結(jié)石伴感染D.肝膿腫3.患者女，30歲，因“停經(jīng)50天，陰道流血3天”就診。查體：子宮如孕50天大小，附件區(qū)未及包塊。尿妊娠試驗(yàn)陽性。超聲示宮內(nèi)孕囊，未見胎心搏動(dòng)。最可能的診斷是？A.宮內(nèi)孕流產(chǎn)B.異位妊娠C.葡萄胎D.早孕反應(yīng)4.患者男，60歲，因“進(jìn)行性吞咽困難6個(gè)月，體重下降10kg”入院。查體：胸骨后不適，食管吞鋇X線示食管中段僵硬，鋇劑滯留。最可能的診斷是？A.食管炎B.食管平滑肌瘤C.食管癌D.胃食管反流病5.患者女，55歲，因“雙下肢水腫1月，伴呼吸困難、少尿”入院。查體：雙下肢凹陷性水腫，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及濕啰音。超聲心動(dòng)圖示左心室射血分?jǐn)?shù)30%。最可能的診斷是？A.肝硬化腹水B.心力衰竭C.腎病綜合征D.下肢靜脈血栓6.患者男，40歲，因“反復(fù)發(fā)作性胸痛3年，加重伴大汗1小時(shí)”入院。查體：血壓80/50mmHg，心率120次/分，雙肺清音。心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。最可能的診斷是？A.不穩(wěn)定型心絞痛B.急性心肌梗死C.心包炎D.心律失常7.患者女，28歲，因“發(fā)作性意識(shí)喪失、抽搐2次”入院。查體：發(fā)作時(shí)口吐白沫，全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作。腦電圖示棘波灶。最可能的診斷是？A.癲癇持續(xù)狀態(tài)B.癲癇部分性發(fā)作C.腦炎D.低血糖8.患者男，50歲，因“進(jìn)行性視力下降1年”入院。查體：視力右眼0.3，左眼0.1，雙眼眼底可見新生血管及出血。最可能的診斷是？A.青光眼B.老年性白內(nèi)障C.糖尿病視網(wǎng)膜病變D.脈絡(luò)膜脫離9.患者女，35歲，因“多飲、多尿、多食伴體重下降3月”入院。查體：空腹血糖9.5mmol/L，尿糖陽性。最可能的診斷是？A.甲狀腺功能亢進(jìn)B.糖尿病C.胰島素瘤D.肝糖原累積癥10.患者男，65歲，因“反復(fù)關(guān)節(jié)腫痛、晨僵3年”入院。查體：雙手近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫痛，壓痛（+），晨僵時(shí)間＞1小時(shí)。血沉60mm/h。最可能的診斷是？A.痛風(fēng)B.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎D.骨性關(guān)節(jié)炎二、多選題（共5題，每題3分，合計(jì)15分）1.患者女，40歲，因“咳嗽、咳黃痰伴發(fā)熱1周”入院。查體：體溫38.5℃，右下肺叩診實(shí)音，呼吸音減弱。血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，N%78%?？赡艿牟≡w包括？A.銅綠假單胞菌B.肺炎鏈球菌C.金黃色葡萄球菌D.軍團(tuán)菌2.患者男，60歲，因“黑便3天”入院。查體：貧血貌，腹部柔軟，腸鳴音正常。大便潛血（+++）?？赡艿牟∫虬?？A.消化性潰瘍B.胃癌C.腸道感染D.血管畸形3.患者女，28歲，因“反復(fù)發(fā)作性皮疹、關(guān)節(jié)痛伴發(fā)熱半年”入院。查體：雙手掌指關(guān)節(jié)腫痛，面部紅斑。血常規(guī)：Hb110g/L，WBC6.5×10?/L，ESR40mm/h?？赡艿脑\斷包括？A.系統(tǒng)性紅斑狼瘡B.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C.皮肌炎D.干燥綜合征4.患者男，45歲，因“進(jìn)行性乏力、體重下降2月”入院。查體：頸部淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，活動(dòng)度差。血常規(guī)：Hb95g/L，PLT80×10?/L，WBC3.5×10?/L?？赡艿脑\斷包括？A.淋巴瘤B.白血病C.慢性粒細(xì)胞白血病D.艾滋病5.患者女，50歲，因“雙下肢麻木、無力半年，加重伴尿潴留1周”入院。查體：雙下肢肌力3級(jí)，感覺減退，腱反射減弱。腦脊液檢查示蛋白升高，細(xì)胞數(shù)正常?？赡艿脑\斷包括？A.脊髓炎B.周圍神經(jīng)病C.脊柱結(jié)核D.帕金森病三、案例分析題（共5題，每題10分，合計(jì)50分）1.病例：患者男，65歲，吸煙30年，因“咳嗽、咳痰20年，加重伴氣喘5年，近3天發(fā)熱、咳膿痰”入院。查體：桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音及哮鳴音。血常規(guī)：WBC15.5×10?/L，N%82%。胸片示雙肺紋理增粗，肺氣腫改變。問題：（1）最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？（2）下一步應(yīng)做什么檢查以明確診斷？（3）若患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭，應(yīng)如何處理？2.病例：患者女，55歲，因“反復(fù)腹痛、腹脹10年，加重伴嘔吐宿食2天”入院。查體：腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音亢進(jìn)。胃鏡示胃潰瘍伴幽門梗阻。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）治療原則是什么？（3）術(shù)后如何預(yù)防幽門梗阻復(fù)發(fā)？3.病例：患者男，70歲，因“突發(fā)右上腹痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱2天”入院。查體：右上腹壓痛、反跳痛，Murphy征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC18.6×10?/L，中性粒細(xì)胞核左移；肝功能：ALT1200U/L，AST850U/L，總膽紅素85μmol/L。超聲示膽囊壁增厚，膽囊內(nèi)膽泥。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）如何確診？（3）若患者出現(xiàn)黃疸，應(yīng)警惕哪些并發(fā)癥？4.病例：患者女，28歲，因“停經(jīng)50天，陰道流血3天，伴下腹痛”就診。查體：子宮如孕50天大小，附件區(qū)觸及包塊，觸痛（+）。尿妊娠試驗(yàn)陽性。超聲示宮外孕囊，未見胎心搏動(dòng)。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）如何處理？（3）若患者出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，應(yīng)如何緊急處理？5.病例：患者男，60歲，因“進(jìn)行性吞咽困難6個(gè)月，體重下降10kg”入院。查體：胸骨后不適，吞咽時(shí)胸骨后疼痛加重。食管吞鋇X線示食管中段僵硬，鋇劑滯留。病理活檢示鱗狀細(xì)胞癌。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）分期如何？（3）治療原則是什么？答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：患者老年，咳嗽、咳痰多年，查體桶狀胸，肺氣腫改變，血常規(guī)示感染指標(biāo)升高，符合COPD急性感染表現(xiàn)。-A錯(cuò)誤：慢性支氣管炎急性發(fā)作無肺氣腫改變。-B錯(cuò)誤：哮喘發(fā)作以喘息為主，無慢性病史。-C錯(cuò)誤：肺結(jié)核常有午后低熱、盜汗等表現(xiàn)。2.C解析：患者右上腹痛、Murphy征陽性，血常規(guī)及肝功能升高，提示膽囊炎癥，結(jié)合超聲檢查可確診。-B錯(cuò)誤：胰腺炎疼痛多位于中上腹，伴惡心嘔吐。-D錯(cuò)誤：肝膿腫常有發(fā)熱、肝區(qū)壓痛。3.B解析：停經(jīng)伴陰道流血，超聲未見胎心，符合異位妊娠表現(xiàn)。-A錯(cuò)誤：宮內(nèi)孕流產(chǎn)超聲可見胚芽或絨毛。-C錯(cuò)誤：葡萄胎超聲見“落雪征”。4.C解析：進(jìn)行性吞咽困難、體重下降，食管X線示僵硬，病理確診為食管癌。-A錯(cuò)誤：食管炎多表現(xiàn)為燒灼感、反流。-B錯(cuò)誤：食管平滑肌瘤多表現(xiàn)為吞咽不暢，無梗阻。5.B解析：頸靜脈怒張、雙肺濕啰音、超聲心動(dòng)圖示心功能下降，符合心力衰竭表現(xiàn)。-A錯(cuò)誤：肝硬化腹水無頸靜脈怒張。-C錯(cuò)誤：腎病綜合征以大量蛋白尿、水腫為主。6.B解析：急性胸痛、大汗、心電圖ST段抬高，符合急性心肌梗死診斷。-A錯(cuò)誤：不穩(wěn)定心絞痛ST段壓低。-C錯(cuò)誤：心包炎多有心包摩擦音。7.A解析：發(fā)作性意識(shí)喪失、抽搐，腦電圖棘波灶，符合癲癇持續(xù)狀態(tài)。-B錯(cuò)誤：部分性發(fā)作無全身抽搐。8.C解析：雙眼視力下降、眼底新生血管及出血，符合糖尿病視網(wǎng)膜病變。-A錯(cuò)誤：青光眼以眼壓升高、視野缺損為主。9.B解析：多飲、多尿、多食、體重下降，空腹血糖升高，符合糖尿病診斷。-A錯(cuò)誤：甲亢多有心悸、手抖。10.B解析：手部關(guān)節(jié)腫痛、晨僵，血沉升高，符合類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。-A錯(cuò)誤：痛風(fēng)多累及第一跖趾關(guān)節(jié)。二、多選題答案與解析1.ABCD解析：急性肺感染常見病原體包括肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌等。2.ABD解析：黑便常見于消化性潰瘍、胃癌、血管畸形，腸道感染多伴腹瀉。3.AB解析：關(guān)節(jié)痛、皮疹、發(fā)熱，符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。-C錯(cuò)誤：皮肌炎以肌無力、皮疹為主。-D錯(cuò)誤：干燥綜合征以口干眼干為主。4.AB解析：淋巴結(jié)腫大、貧血、血小板減少，符合淋巴瘤和白血病表現(xiàn)。-C錯(cuò)誤：慢性粒細(xì)胞白血病多伴巨脾。-D錯(cuò)誤：艾滋病多伴機(jī)會(huì)性感染。5.ABC解析：雙下肢無力、感覺減退、腱反射減弱，腦脊液蛋白升高，符合脊髓炎、周圍神經(jīng)病、脊柱結(jié)核表現(xiàn)。-D錯(cuò)誤：帕金森病表現(xiàn)為震顫、僵直，無感覺障礙。三、案例分析題答案與解析1.（1）診斷及依據(jù)：慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性加重期。依據(jù)：長期咳嗽咳痰史，吸煙史，肺氣腫及感染表現(xiàn)（發(fā)熱、膿痰、血常規(guī)升高）。（2）檢查：肺功能檢查（FEV1/FVC＜70%）、血?dú)夥治?、胸CT。（3）處理：抗感染治療（如左氧氟沙星）、氧療、支氣管擴(kuò)張劑（如沙丁胺醇）、必要時(shí)機(jī)械通氣。2.（1）診斷：胃潰瘍伴幽門梗阻。（2）治療原則：抗酸、抑酸（如質(zhì)子泵抑制劑）、解痙、營養(yǎng)支持，必要時(shí)急診胃鏡下幽門切開。（3）術(shù)后預(yù)防：定期復(fù)查胃鏡，避免辛辣刺激飲食。3.（1）診斷：急性膽囊炎。（2）確診檢查：腹腔超聲（膽囊壁增厚、結(jié)石）。（3）警惕并發(fā)癥：