青島市中醫(yī)院疑難病例診斷考核一、單選題（每題2分，共20題）1.患者女，62歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴喘息2年”入院。近1個(gè)月出現(xiàn)雙下肢水腫，近1周意識(shí)模糊。查體：BP180/95mmHg，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音和哮鳴音，下肢壓陷性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)夥治鰌H7.30，PaCO?68mmHg，PaO?50mmHg。最可能的診斷是：A.慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并肺性腦病B.心力衰竭合并呼吸衰竭C.肺癌合并腦轉(zhuǎn)移D.慢性支氣管炎合并支氣管擴(kuò)張2.患者男，45歲，因“突發(fā)右上腹痛伴寒戰(zhàn)高熱3天”入院。查體：鞏膜輕度黃染，右上腹壓痛明顯，反跳痛陽性，Murphy征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC15.8×10?/L，N85%，ALT120U/L，AST200U/L，TBil45μmol/L。最可能的診斷是：A.膽囊炎B.胰腺炎C.肝炎D.膽管結(jié)石3.患者女，28歲，因“停經(jīng)50天，陰道流血伴腹痛1天”入院。查體：宮口開大，有活動(dòng)性出血，宮頸舉痛陽性。超聲提示“宮內(nèi)孕5周，附件區(qū)包塊”。最可能的診斷是：A.先兆流產(chǎn)B.完全流產(chǎn)C.異位妊娠破裂D.功能性子宮出血4.患者男，68歲，因“漸進(jìn)性記憶力下降、行為異常1年”入院。查體：定向力障礙，計(jì)算力下降，腦電圖示彌漫性慢波。實(shí)驗(yàn)室檢查：Aβ?-??水平升高。最可能的診斷是：A.腦血管病B.阿爾茨海默病C.帕金森病D.腦腫瘤5.患者女，35歲，因“雙下肢麻木、無力半年，加重伴尿潴留1個(gè)月”入院。查體：雙下肢肌張力低，腱反射減弱，病理反射陰性，感覺障礙呈襪子樣分布。腦脊液檢查正常。最可能的診斷是：A.急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病B.周期性麻痹C.脊髓炎D.周圍神經(jīng)炎6.患者男，50歲，因“反復(fù)發(fā)作性胸痛3年，加重伴呼吸困難1天”入院。查體：心界擴(kuò)大，心尖部可聞及舒張期雜音。超聲心動(dòng)圖示二尖瓣關(guān)閉不全。實(shí)驗(yàn)室檢查：BNP升高。最可能的診斷是：A.冠心病合并心絞痛B.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全C.二尖瓣狹窄D.擴(kuò)張型心肌病7.患者女，55歲，因“進(jìn)行性吞咽困難半年”入院。查體：鎖骨上窩可觸及腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度差。胃鏡檢查示食管下段腫塊，活檢病理提示鱗狀細(xì)胞癌。最可能的診斷是：A.食管炎B.食管良性腫瘤C.食管癌D.食管靜脈曲張8.患者男，70歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力、麻木3小時(shí)”入院。查體：右側(cè)肢體肌力0級(jí)，感覺減退，巴賓斯基征陽性。腦CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影。最可能的診斷是：A.腦出血B.腦梗死C.蛛網(wǎng)膜下腔出血D.腦腫瘤9.患者女，40歲，因“長期便秘、腹脹、便血2年”入院。查體：肛周可見紫癜樣皮損，腸鏡檢查示直腸黏膜糜爛、潰瘍。最可能的診斷是：A.潰瘍性結(jié)腸炎B.克羅恩病C.直腸癌D.血管性結(jié)腸炎10.患者男，25歲，因“反復(fù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛2年”入院。查體：膝關(guān)節(jié)紅腫，活動(dòng)受限，ESR45mm/h，CRP120mg/L。血培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌生長。最可能的診斷是：A.痛風(fēng)B.風(fēng)濕熱C.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎D.感染性關(guān)節(jié)炎二、多選題（每題3分，共10題）1.患者女，60歲，因“咳嗽、咳痰20年，伴喘息10年”入院。近1周加重，伴發(fā)熱、呼吸困難。查體：雙肺可聞及濕啰音和哮鳴音，心率110次/分，律齊。以下哪些檢查有助于明確診斷？A.肺功能檢查B.胸部X線片C.血?dú)夥治鯠.痰培養(yǎng)E.超聲心動(dòng)圖2.患者男，50歲，因“黑便伴腹痛1天”入院。查體：腹部壓痛，無反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb85g/L，PLT50×10?/L，大便潛血陽性。以下哪些是可能的病因？A.消化性潰瘍B.膽道出血C.腸道腫瘤D.肝硬化食管靜脈曲張E.痔瘡3.患者女，28歲，因“停經(jīng)后陰道流血伴腹痛”入院。查體：宮頸舉痛陽性，子宮增大如孕6周。以下哪些是可能的診斷？A.先兆流產(chǎn)B.異位妊娠C.宮內(nèi)孕流產(chǎn)D.葡萄胎E.功能性子宮出血4.患者男，65歲，因“漸進(jìn)性記憶力下降、行為異常1年”入院。查體：認(rèn)知功能減退，腦電圖示慢波增多。以下哪些檢查有助于診斷？A.PET-CTB.腦脊液檢查C.腦電圖D.頭顱MRIE.血清Aβ?-??檢測5.患者女，35歲，因“雙下肢麻木、無力半年”入院。查體：雙下肢感覺減退，肌張力低，腱反射減弱。以下哪些是可能的診斷？A.急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病B.周圍神經(jīng)炎C.脊髓炎D.周期性麻痹E.腦神經(jīng)損傷6.患者男，45歲，因“反復(fù)發(fā)作性胸痛3年”入院。查體：心界擴(kuò)大，心尖部可聞及收縮期雜音。超聲心動(dòng)圖示室壁運(yùn)動(dòng)異常。以下哪些是可能的病因？A.冠心病B.肥厚型心肌病C.擴(kuò)張型心肌病D.主動(dòng)脈瓣狹窄E.肺動(dòng)脈高壓7.患者女，55歲，因“進(jìn)行性吞咽困難半年”入院。查體：鎖骨上窩可觸及腫大淋巴結(jié)。胃鏡檢查示食管下段腫塊。以下哪些是可能的病理類型？A.鱗狀細(xì)胞癌B.腺癌C.小細(xì)胞癌D.黏液腺癌E.類癌8.患者男，70歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力、麻木3小時(shí)”入院。查體：右側(cè)肢體肌力0級(jí)，巴賓斯基征陽性。腦CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影。以下哪些是可能的并發(fā)癥？A.腦出血B.腦梗死C.蛛網(wǎng)膜下腔出血D.腦靜脈竇血栓形成E.腦腫瘤9.患者女，40歲，因“長期便秘、腹脹、便血2年”入院。查體：肛周可見紫癜樣皮損。以下哪些是可能的診斷？A.潰瘍性結(jié)腸炎B.克羅恩病C.直腸癌D.血管性結(jié)腸炎E.腸易激綜合征10.患者男，25歲，因“反復(fù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛2年”入院。查體：膝關(guān)節(jié)紅腫，ESR升高。以下哪些是可能的病因？A.感染性關(guān)節(jié)炎B.痛風(fēng)C.風(fēng)濕熱D.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎E.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎三、案例分析題（每題10分，共3題）1.患者女，65歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，伴喘息10年，加重伴發(fā)熱1周”入院。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音和哮鳴音，心率110次/分，律齊。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC15.8×10?/L，N85%，PaCO?68mmHg，PaO?50mmHg。超聲心動(dòng)圖示左心室射血分?jǐn)?shù)40%。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）下一步應(yīng)進(jìn)行哪些檢查以明確診斷？（3）治療原則是什么？2.患者男，50歲，因“突發(fā)右上腹痛伴寒戰(zhàn)高熱3天”入院。查體：鞏膜黃染，右上腹壓痛明顯，反跳痛陽性，Murphy征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC18×10?/L，N90%，ALT150U/L，AST250U/L，TBil60μmol/L。超聲提示“膽囊增大，壁厚，邊緣毛糙”。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）可能有哪些并發(fā)癥？（3）治療措施有哪些？3.患者女，35歲，因“停經(jīng)50天，陰道流血伴腹痛1天”入院。查體：宮口開大，有活動(dòng)性出血，宮頸舉痛陽性。超聲提示“宮內(nèi)孕5周，附件區(qū)包塊”。實(shí)驗(yàn)室檢查：hCG5000mIU/mL。問題：（1）最可能的診斷是什么？（2）如何鑒別診斷？（3）治療方案有哪些？答案及解析一、單選題1.A解析：患者老年女性，長期咳嗽咳痰病史，符合慢性阻塞性肺疾?。–OPD）特點(diǎn)。近1個(gè)月出現(xiàn)雙下肢水腫，提示右心衰竭。近1周意識(shí)模糊，血?dú)夥治鍪綢I型呼吸衰竭（高碳酸血癥），符合肺性腦病診斷。提示：COPD急性加重期可導(dǎo)致呼吸衰竭，進(jìn)而引起肺性腦病。2.A解析：患者中年男性，右上腹痛伴寒戰(zhàn)高熱，Murphy征陽性，實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞升高、肝功能異常，符合急性膽囊炎診斷。提示：Murphy征陽性是膽囊炎的典型體征。3.C解析：育齡期女性停經(jīng)后陰道流血伴腹痛，宮頸舉痛陽性，超聲提示宮內(nèi)孕伴附件區(qū)包塊，高度懷疑異位妊娠破裂。提示：異位妊娠破裂可導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血，需緊急處理。4.B解析：老年女性，漸進(jìn)性記憶力下降、行為異常，腦電圖示彌漫性慢波，Aβ?-??水平升高，符合阿爾茨海默病診斷。提示：Aβ?-??是阿爾茨海默病的生物標(biāo)志物。5.A解析：中年女性，雙下肢麻木無力伴尿潴留，肌張力低、腱反射減弱，腦脊液正常，符合急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)?。ˋIDP）診斷。提示：AIDP是周圍神經(jīng)脫髓鞘的常見病因。6.D解析：中年男性，反復(fù)胸痛伴呼吸困難，心界擴(kuò)大，心尖部舒張期雜音，BNP升高，符合擴(kuò)張型心肌病診斷。提示：擴(kuò)張型心肌病常導(dǎo)致心力衰竭。7.C解析：中年女性，進(jìn)行性吞咽困難，鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大，胃鏡活檢提示鱗狀細(xì)胞癌，符合食管癌診斷。提示：食管癌好發(fā)于中老年，可出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難。8.A解析：老年男性，突發(fā)肢體無力伴麻木，巴賓斯基征陽性，腦CT示基底節(jié)區(qū)高密度影，符合腦出血診斷。提示：腦出血常表現(xiàn)為突然發(fā)病，局部神經(jīng)功能缺損。9.A解析：中年女性，長期便秘、腹脹、便血，肛周紫癜樣皮損，符合潰瘍性結(jié)腸炎診斷。提示：潰瘍性結(jié)腸炎好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸。10.D解析：青年男性，反復(fù)發(fā)熱伴關(guān)節(jié)腫痛，ESR升高，符合感染性關(guān)節(jié)炎診斷。血培養(yǎng)示金黃色葡萄球菌，提示細(xì)菌感染。提示：感染性關(guān)節(jié)炎需經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。二、多選題1.ABC解析：COPD診斷需結(jié)合病史、癥狀、體征及肺功能檢查（A）、胸部影像學(xué)（B）、血?dú)夥治觯–）。痰培養(yǎng)（D）主要用于感染性疾病的病原學(xué)診斷，超聲心動(dòng)圖（E）用于心臟病變?cè)u(píng)估。提示：肺功能是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。2.ABCD解析：黑便伴腹痛提示上消化道出血，可能病因包括消化性潰瘍（A）、膽道出血（B）、腸道腫瘤（C）、肝硬化食管靜脈曲張（D）。痔瘡（E）通常表現(xiàn)為便后出血，無腹痛。提示：上消化道出血需緊急處理。3.AB解析：育齡期女性停經(jīng)后陰道流血伴腹痛，宮頸舉痛陽性，高度懷疑異位妊娠（B）或先兆流產(chǎn)（A）。宮內(nèi)孕流產(chǎn)（C）通常表現(xiàn)為不全流產(chǎn)。葡萄胎（D）常表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道流血伴水泡狀胎塊。功能性子宮出血（E）無停經(jīng)史。提示：異位妊娠破裂需緊急手術(shù)。4.ABCD解析：阿爾茨海默病診斷需綜合病史、認(rèn)知評(píng)估、腦電圖（C）、頭顱MRI（D）、PET-CT（A）及腦脊液檢查（B）等。血清Aβ?-??檢測（E）主要用于研究，臨床應(yīng)用較少。提示：頭顱MRI可發(fā)現(xiàn)腦萎縮等改變。5.AB解析：雙下肢麻木無力，肌張力低、腱反射減弱，提示周圍神經(jīng)病變（A）或神經(jīng)根病變（B）。脊髓炎（C）通常表現(xiàn)為感覺和運(yùn)動(dòng)障礙同時(shí)存在。周期性麻痹（D）表現(xiàn)為發(fā)作性肌無力。腦神經(jīng)損傷（E）常表現(xiàn)為顱神經(jīng)功能缺損。提示：AIDP是周圍神經(jīng)最常見的脫髓鞘疾病。6.ABC解析：中年男性，反復(fù)胸痛，心界擴(kuò)大，室壁運(yùn)動(dòng)異常，可能病因包括冠心?。ˋ）、肥厚型心肌?。˙）、擴(kuò)張型心肌?。–）。主動(dòng)脈瓣狹窄（D）常表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣區(qū)雜音。肺動(dòng)脈高壓（E）常表現(xiàn)為右心室增大。提示：冠心病是胸痛最常見病因。7.AB解析：食管癌病理類型以鱗狀細(xì)胞癌（A）和腺癌（B）為主。小細(xì)胞癌（C）、黏液腺癌（D）和類癌（E）較少見。提示：鱗狀細(xì)胞癌多見于中上段食管。8.AB解析：突發(fā)肢體無力伴麻木，巴賓斯基征陽性，腦CT示基底節(jié)區(qū)高密度影，符合腦出血（A）或腦梗死（B）診斷。蛛網(wǎng)膜下腔出血（C）常表現(xiàn)為劇烈頭痛。腦靜脈竇血栓形成（D）常表現(xiàn)為意識(shí)障礙。腦腫瘤（E）常表現(xiàn)為漸進(jìn)性癥狀。提示：腦出血和腦梗死是腦血管病的常見類型。9.AB解析：長期便秘、腹脹、便血，肛周紫癜樣皮損，符合潰瘍性結(jié)腸炎（A）或克羅恩?。˙）診斷。直腸癌（C）常表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變。血管性結(jié)腸炎（D）少見。腸易激綜合征（E）無器質(zhì)性病變。提示：潰瘍性結(jié)腸炎好發(fā)于直腸。10.AD解析：反復(fù)發(fā)熱伴關(guān)節(jié)腫痛，ESR升高，可能病因包括感染性關(guān)節(jié)炎（A）或結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（D）。痛風(fēng)（B）常表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎。風(fēng)濕熱（C）常表現(xiàn)為心臟炎。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（E）常表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎。提示：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎是血管炎的一種。三、案例分析題1.（1）最可能的診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并II型呼吸衰竭、右心衰竭。（2）下一步檢查：肺功能檢查、胸部CT、血?dú)夥治鰪?fù)查、BNP檢測、心臟超聲。（3）治療原則：抗感染、解痙平喘、氧療、利尿、糾正酸堿失衡。解析：患者長期COPD病史，急性加重期表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難，血?dú)夥治鍪綢I型呼吸衰竭，提示肺功能惡化。右心衰竭表現(xiàn)為雙下肢水腫，BNP升高提示心功能不全。治療需綜合改善肺功能和心功能。2.（1）最可能的診斷：急性膽囊炎。（2）可能并發(fā)癥：膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽源性胰