材料新技術(shù)叢書功能性醫(yī)用敷料(第2版)功能性醫(yī)用敷料(第2版)本書全面闡述了功能性醫(yī)用敷料的發(fā)展歷史、最新研究成果及發(fā)展趨勢(shì)，系統(tǒng)地總結(jié)了國際市場(chǎng)上各種高科技功能性醫(yī)用敷料的結(jié)構(gòu)和性能，并介紹了醫(yī)用敷料的功能化方法、各種功能性醫(yī)用敷料的臨床應(yīng)用和測(cè)試方法。本書可供紡織、材料、醫(yī)用衛(wèi)生產(chǎn)品和相關(guān)行業(yè)從事科研、生產(chǎn)的工程技術(shù)人員以及大專院校師生閱讀、參考。功能性醫(yī)用敷料/秦益民編著.—2版.一北京：中國紡織出版社，2014.3(材料新技術(shù)叢書)中國版本圖書館CIP數(shù)據(jù)核字(2014)第034507號(hào)2007年2月第1版2014年3月第2版2014年3月第2次印刷序健康是人類社會(huì)發(fā)展歷史中一個(gè)永恒的主題，是人類共同的財(cái)富、集體的夢(mèng)想。進(jìn)入21世紀(jì)，現(xiàn)代社會(huì)的生活豐富多彩，健康已經(jīng)超越其生理的范疇成為人與自然和諧相處的核心內(nèi)容，是一個(gè)涉及醫(yī)藥產(chǎn)品、保健用品、營養(yǎng)食品、醫(yī)療器械、保健器具、休閑健身、健康管理、健康咨詢等多個(gè)與人類健康緊密相關(guān)的生產(chǎn)和服務(wù)領(lǐng)域，成為一種有巨大市場(chǎng)潛力的新興產(chǎn)業(yè)。我國在經(jīng)歷改革開放的30多年發(fā)展后，經(jīng)濟(jì)總量已躍居世界第二，社會(huì)發(fā)展的許多方面已經(jīng)與世界接軌。在經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展的同時(shí)，我國人民的健康狀況卻不容樂觀。高節(jié)奏的工作使大量的人口處于亞健康狀態(tài)，富裕的生活使糖尿病患病率明顯上升。最新數(shù)據(jù)顯示，我國已經(jīng)有9000多萬糖尿病患者。與此同時(shí)，我國的人口結(jié)構(gòu)正迅速進(jìn)入老齡化，65歲以上人口比重呈不斷上升趨勢(shì)，老年人口的健康問題日益突出。這些都為家庭病床護(hù)理、健康咨詢、老年康復(fù)中心以及提供醫(yī)療護(hù)理和保健器材等產(chǎn)業(yè)的發(fā)展帶來了機(jī)遇和挑戰(zhàn)。在應(yīng)對(duì)人類健康及老齡化社會(huì)帶來的疾病等問題的過程中，海洋資源為新藥品、新材料的開發(fā)和應(yīng)用提供了新的空間。圍繞海洋的藍(lán)色經(jīng)濟(jì)為解決困擾人類生存和可持續(xù)發(fā)展的資源與環(huán)境兩大問題帶來了新的曙光，其中海洋生物醫(yī)用材料的資源龐大，提取和開發(fā)利用的前景廣闊，引發(fā)了世界范圍的以全面開發(fā)利用海洋、保護(hù)海洋為基本特征的“海洋世紀(jì)”的到來。1996年，海洋高技術(shù)作為第八個(gè)領(lǐng)域列入國家高技術(shù)研究開發(fā)的863計(jì)劃。到2012年，我國海洋生產(chǎn)總值突破5萬億元，占國內(nèi)生產(chǎn)總值的9.6%。根據(jù)國家海洋局發(fā)布的《中國海洋發(fā)展報(bào)告》預(yù)測(cè)，2030年海洋經(jīng)濟(jì)將占我國GDP的15%。海洋生物醫(yī)用材料在海洋經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域中占據(jù)著獨(dú)特的位置。遼闊富饒的海洋中生活著形形色色的動(dòng)物和千姿百態(tài)的植物，為海洋生物材料的提取提供了巨大的資源，其中世界各地一萬多種海藻每年為世界經(jīng)濟(jì)提供了850多萬噸的原料，產(chǎn)生了50多億美元的產(chǎn)品。海藻酸是海洋生物材料中的一顆明珠。自1881年英國人斯坦福(Stanford)首次從海藻中提取出海藻酸以來，海藻酸產(chǎn)業(yè)在經(jīng)過100多年的發(fā)展后已經(jīng)形成了從海藻養(yǎng)殖、海藻加工到海藻酸綜合利用的產(chǎn)業(yè)鏈，產(chǎn)生了巨大的商業(yè)價(jià)值。我國的海藻加工行業(yè)在著名藻類植物學(xué)家曾呈奎先生等老一輩海藻工作者的領(lǐng)導(dǎo)下，經(jīng)過50多年的創(chuàng)新發(fā)展，已成為世界上最大的海藻酸生產(chǎn)國，產(chǎn)品在食品、醫(yī)療衛(wèi)生、日用化工、紡織印染、生物技術(shù)等領(lǐng)域中得到了廣泛的應(yīng)用，成為一種為人們所熟悉和喜愛的綠色功能高分子。在進(jìn)一步探索海藻酸應(yīng)用的過程中，我們很高興看到秦益民博士編寫的《功能性醫(yī)用敷料》(第2版)一書。該書全面闡述了功能性醫(yī)用敷料的發(fā)展歷史及最新研究成果，系統(tǒng)地總結(jié)了國際市場(chǎng)上各種高科技功能性醫(yī)用敷料的結(jié)構(gòu)和性能，使我們了解到海藻酸在功能性醫(yī)用敷料中特殊的應(yīng)用價(jià)值。目前，我們已經(jīng)利用自己在海藻酸研究領(lǐng)域中的豐富經(jīng)驗(yàn)，在對(duì)世界各地幾百種海藻進(jìn)行篩選的基礎(chǔ)上，選用最合適的海藻資源，通過控制提取工藝得到精制的海藻酸鈉后加工海藻酸鹽纖維，并采用先進(jìn)的材料成型技術(shù)制備海藻酸鹽醫(yī)用敷料。我們開發(fā)的“潔靈絲”海藻酸鹽纖維與醫(yī)用敷料充分吸納了國外在該領(lǐng)域中的研究積累，發(fā)揮了自己的后發(fā)優(yōu)勢(shì)，使我們的“潔靈絲”海藻酸鹽醫(yī)用敷料在產(chǎn)品的質(zhì)量、材料的功效及使用的便捷性上均達(dá)到國際先進(jìn)水平。利用海洋資源造福人類健康是青島明月海藻集團(tuán)永恒的追求。我們與廣大讀者一起，通過《功能性醫(yī)用敷料》(第2版)一書了解到傷口護(hù)理及傷口護(hù)理用品這個(gè)特殊的領(lǐng)域，我們將繼續(xù)利用自己在海藻加工及海洋生物材料中的優(yōu)勢(shì)，不斷開發(fā)海洋生物醫(yī)用新材料，為傷口護(hù)理作出我們的貢獻(xiàn)，使海洋資源更好地服務(wù)于人類的健康!中國海藻工業(yè)協(xié)會(huì)副理事長青島明月海藻集團(tuán)有限公司董事長張國防2014年1月30日第2版前言醫(yī)用紡織材料是紡織技術(shù)、材料技術(shù)與醫(yī)學(xué)科學(xué)結(jié)合后形成的新興領(lǐng)域，是目前功能性紡織品中科技含量最高、發(fā)展速度最快的領(lǐng)域之一。隨著人們健康意識(shí)的加強(qiáng)以及材料技術(shù)的不斷進(jìn)步，圍繞健康產(chǎn)業(yè)的醫(yī)用紡織材料為民用紡織材料的升級(jí)及傳統(tǒng)紡織企業(yè)的轉(zhuǎn)型提供了廣闊的發(fā)展空間。醫(yī)用敷料是醫(yī)用紡織材料的一個(gè)重要組成部分。近年來，科技的進(jìn)步改變了人們對(duì)傷口愈合過程和傷口護(hù)理過程的理解，許多新型的材料被應(yīng)用在醫(yī)用敷料的生產(chǎn)中。新型的高科技敷料結(jié)合了材料學(xué)、生物學(xué)、生理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、外科手術(shù)、臨床護(hù)理等各方面的先進(jìn)知識(shí)，把患者對(duì)敷料的各種需求結(jié)合到產(chǎn)品的設(shè)計(jì)中，使材料的高效性和產(chǎn)品的高效能與護(hù)理過程的高效率有機(jī)地統(tǒng)一起來。在當(dāng)前全球人口老齡化、慢性潰瘍性傷口增多的背景下，開發(fā)和應(yīng)用新型的高科技醫(yī)用敷料有很重要的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)意義。臨床上，由于傷口的種類繁多，并且每一個(gè)傷口在其愈合的不同階段對(duì)敷料的要求各不相同，用于護(hù)理傷口的醫(yī)用敷料應(yīng)等一系列功能，涉及材料科學(xué)、紡織技術(shù)及醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)的綜合應(yīng)用。成功開發(fā)和應(yīng)用高質(zhì)量的功能性醫(yī)用敷料需要多學(xué)科、多部門的協(xié)同努力，涉及各類企業(yè)與學(xué)術(shù)界、臨床護(hù)理等機(jī)構(gòu)的深入合作，并且通過行業(yè)內(nèi)機(jī)構(gòu)的緊密協(xié)作，開發(fā)產(chǎn)品的生產(chǎn)和加工技術(shù)以及產(chǎn)品性能的檢測(cè)方法、標(biāo)準(zhǔn)化的分析測(cè)試儀器、3D應(yīng)用模型等，可以更好地滿足傷口患者的臨床需要。本書第1版自2007年出版以來，對(duì)我國功能性醫(yī)用敷料行業(yè)發(fā)展起到一定作用，也見證了我國高科技醫(yī)用敷料行業(yè)翻天覆地的變化。在各級(jí)政府部門的支持下，全國各地的企業(yè)、科研機(jī)構(gòu)、大專院校在醫(yī)用敷料的研究、開發(fā)、生產(chǎn)、應(yīng)用等方面取得了很大進(jìn)步，拉近了與世界先進(jìn)水平的距離。特別是我國在利用海洋生物醫(yī)用材料領(lǐng)域已經(jīng)趕上世界先進(jìn)水平，在基于海藻酸鹽、殼聚糖等海洋生物高分子材料的研究、開發(fā)及應(yīng)用領(lǐng)域取得了豐碩的成果，形成了從生物質(zhì)中提取海藻酸鹽、殼聚糖到紡絲、織造、功能化改性及在醫(yī)用敷料中應(yīng)用的完整產(chǎn)業(yè)鏈。面向未來，傷口與護(hù)理傷口的醫(yī)用敷料為紡織和材料行業(yè)的新產(chǎn)品開發(fā)提供了廣闊的空間。現(xiàn)代社會(huì)的高節(jié)奏、更多的體育和旅游等活動(dòng)使傷口的形成越來越頻繁，而人口老齡化又增加了各類慢性傷口形成的機(jī)會(huì)，社會(huì)對(duì)高性能的新型醫(yī)用敷料的需求正在不斷增長。隨著人們對(duì)傷口和傷口愈合過程的進(jìn)一步理解以及材料科學(xué)的不斷發(fā)展，越來越多的功能性醫(yī)用敷料將會(huì)以更優(yōu)良的性能取代傳統(tǒng)的傷口護(hù)理用品，為高科技紡織和材料技術(shù)的發(fā)展提供空間和機(jī)遇。本書適合功能性醫(yī)用敷料相關(guān)的紡織、材料及醫(yī)用衛(wèi)生產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)的專業(yè)技術(shù)人員閱讀，尤其對(duì)傷口護(hù)理行業(yè)的從業(yè)人員有很好的參考價(jià)值。由于本人學(xué)識(shí)有限，而功能性醫(yī)用敷料涉及的學(xué)科廣泛，內(nèi)容深邃，故疏漏之處在所難免，敬請(qǐng)讀者批評(píng)指正。2014年1月30日第1版前言醫(yī)用敷料是一類重要的醫(yī)用紡織品。近年來，科技的進(jìn)步加深了人們對(duì)傷口愈合過程和傷口護(hù)理過程的理解，許多新型的材料被應(yīng)用在醫(yī)用敷料的生產(chǎn)中。新型的高科技敷料融合了材料學(xué)、生物學(xué)、生理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、外科、臨床護(hù)理等各學(xué)科的先進(jìn)知識(shí)，根據(jù)患者對(duì)敷料功能的各種需求進(jìn)行產(chǎn)品的設(shè)計(jì)，使材料和產(chǎn)品的高效性能與護(hù)理過程的高效率有機(jī)地統(tǒng)一起來。功能性醫(yī)用敷料是針對(duì)傷口的實(shí)際情況，為傷口的愈合提供的特殊功能的材料。臨床上，由于傷口的種類繁多，并且每一個(gè)傷口在其愈合的不同階段對(duì)敷料的要求也不同，醫(yī)用敷料應(yīng)該包含一系列的特殊功能，如：為傷口提供一層物理屏障；控制傷口產(chǎn)生的流體，從潮濕的傷口上吸收膿血，向干燥的傷口提供水分；控制傷口上的氣味；控制傷口上的細(xì)菌和微生物；低黏合性，不應(yīng)與創(chuàng)面粘連，在傷口愈合后應(yīng)該很容易地從傷口上剝離；充填作用；脫痂作用；止血作用；減少或去除疤痕的形成；調(diào)節(jié)傷口周邊金屬離子的含量；加快傷口的愈合速度等。本書共分十一章，書中對(duì)傷口和傷口的愈合過程，目前國際市場(chǎng)上主要的一些高科技醫(yī)用敷料的發(fā)展歷史、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)、性能以及產(chǎn)品的應(yīng)用均做了詳細(xì)的介紹。隨著材料科學(xué)的不斷發(fā)展，越來越多的功能性醫(yī)用敷料將會(huì)以更優(yōu)良的性能去取代傳統(tǒng)的治傷用材料，這為高科技的紡織和材料行業(yè)提供了一個(gè)良好的商業(yè)機(jī)會(huì)。本書適合紡織、材料和醫(yī)用衛(wèi)生產(chǎn)品生產(chǎn)行業(yè)的專業(yè)技術(shù)人員，對(duì)臨床護(hù)理專業(yè)的學(xué)生和從業(yè)人員也有一定的參考價(jià)值。由于本人學(xué)識(shí)有限，而功能性醫(yī)用敷料涉及的學(xué)科廣泛，內(nèi)容深邃，故疏漏之處在所難免，敬請(qǐng)讀者批評(píng)指正。作者2006年9月 1第一節(jié)醫(yī)用敷料及其功能 1 1 1第二節(jié)醫(yī)用敷料的分類 3 3 4第三節(jié)高科技材料在醫(yī)用敷料中的應(yīng)用 12 第四節(jié)醫(yī)用敷料的發(fā)展方向 一、新型醫(yī)用敷料的要求 21參考文獻(xiàn) 22 24第一節(jié)健康皮膚的結(jié)構(gòu)和功能 24 24二、皮膚的生理功能 26第二節(jié)傷口的形成和種類 27 28 28第三節(jié)傷口的特征 29一、傷口的物理、生理和微生物特征 29 第四節(jié)傷口的愈合過程 32三、創(chuàng)面的上皮化 33第五節(jié)影響傷口愈合的各種因素 34第六節(jié)傷口愈合過程中的“濕法”療法 35一、傷口愈合理論的產(chǎn)生 35 36第七節(jié)醫(yī)用敷料在傷口愈合過程中的作用 一、傷口愈合的兩種基本方法 39二、醫(yī)用敷料在傷口愈合各階段中的作用 40第八節(jié)合理選用醫(yī)用敷料 42 43 43參考文獻(xiàn) 51 56第一節(jié)纖維素 56 56 57第二節(jié)纖維素衍生物 58一、常見纖維素衍生物 59第三節(jié)纖維素纖維 63二、纖維素纖維在醫(yī)用敷料中的應(yīng)用 65第四節(jié)羧甲基纖維素纖維 70一、羧甲基纖維素纖維的制備 70 71第五節(jié)Aquacel醫(yī)用敷料 74 74 75 78參考文獻(xiàn) 84第一節(jié)甲殼素和甲殼胺 一、甲殼素和甲殼胺的來源 85三、甲殼素和甲殼胺的化學(xué)結(jié)構(gòu) 四、甲殼素和甲殼胺的化學(xué)改性 第二節(jié)甲殼素纖維和甲殼胺纖維 一、纖維材料的基本特性 二、甲殼素纖維和甲殼胺纖維的發(fā)展歷史 95三、甲殼素纖維和甲殼胺纖維的性能 96第三節(jié)甲殼素和甲殼胺醫(yī)用敷料的特點(diǎn)和性能 一、甲殼素和甲殼胺醫(yī)用敷料的特點(diǎn) 二、甲殼素和甲殼胺醫(yī)用敷料的吸濕性能 三、羧甲基化甲殼胺纖維的結(jié)構(gòu)和性能 第四節(jié)甲殼素和甲殼胺醫(yī)用敷料的臨床應(yīng)用 參考文獻(xiàn) 第一節(jié)海藻酸 一、海藻酸的化學(xué)結(jié)構(gòu) 二、海藻酸的性能和應(yīng)用 第二節(jié)海藻酸纖維 一、海藻酸纖維的生產(chǎn) 第三節(jié)海藻酸醫(yī)用敷料 一、海藻酸醫(yī)用敷料的發(fā)展歷史 二、海藻酸醫(yī)用敷料的種類 第四節(jié)海藻酸醫(yī)用敷料的臨床應(yīng)用 136第五節(jié)新型的海藻酸醫(yī)用敷料 參考文獻(xiàn) 146第一節(jié)水凝膠 一、水凝膠的結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 三、水凝膠的分類和性能 第二節(jié)水凝膠醫(yī)用敷料 一、水凝膠醫(yī)用敷料的種類 二、水凝膠醫(yī)用敷料的制備方法 第三節(jié)水凝膠醫(yī)用敷料的臨床應(yīng)用 參考文獻(xiàn) 第一節(jié)親水膠體 第二節(jié)水膠體醫(yī)用敷料 一、水膠體醫(yī)用敷料的制備方法 二、水膠體醫(yī)用敷料的結(jié)構(gòu)和性能 第三節(jié)水膠體醫(yī)用敷料的臨床應(yīng)用 參考文獻(xiàn) 180第一節(jié)聚氨酯 第二節(jié)醫(yī)用聚氨酯 第三節(jié)聚氨酯醫(yī)用敷料 一、各種聚氨酯醫(yī)用敷.料 二、聚氨酯醫(yī)用敷料的結(jié)構(gòu)和性能 第四節(jié)聚氨酯醫(yī)用敷料的臨床應(yīng)用 參考文獻(xiàn) 201第一節(jié)活性炭 201第二節(jié)活性碳纖維 201第三節(jié)活性碳醫(yī)用敷料 205一、活性碳醫(yī)用敷料的開發(fā) 205二、活性碳醫(yī)用敷料的性能 207三、幾種典型的活性碳醫(yī)用敷料 209第四節(jié)活性碳醫(yī)用敷料的臨床應(yīng)用 212參考文獻(xiàn) 214第十章含銀抗菌材料及高科技含銀醫(yī)用敷料 217第一節(jié)醫(yī)用敷料的抗菌作用 217第二節(jié)含銀抗菌材料 218一、銀作為抗菌材料的發(fā)展歷史 218 219 220第三節(jié)含銀醫(yī)用敷料 223一、加入醫(yī)用敷料的各種銀化合物 223二、在醫(yī)用敷料中加入銀的方法 225三、不同含銀醫(yī)用敷料的結(jié)構(gòu)和性能 229四、含銀醫(yī)用敷料釋放銀離子的性能 232第四節(jié)含銀醫(yī)用敷料的臨床應(yīng)用 235一、實(shí)驗(yàn)和臨床觀察到的抗菌性能 235二、含銀醫(yī)用敷料的療效 236第五節(jié)高科技含銀醫(yī)用敷料 237一、含銀海藻酸纖維和醫(yī)用敷料 237二、含銀甲殼胺纖維 241參考文獻(xiàn) 244 249第一節(jié)測(cè)試敷料性能時(shí)采用的溶液 249第二節(jié)測(cè)試吸濕性的方法 251第三節(jié)測(cè)試液體在纖維內(nèi)和纖維之間分布的方法 253第四節(jié)給濕性測(cè)試 254第五節(jié)液體在敷料上擴(kuò)散性能的測(cè)試 256第六節(jié)透氣性測(cè)試 257第七節(jié)抗菌性測(cè)試 258第八節(jié)吸臭性測(cè)試 261第九節(jié)離子交換性能測(cè)試 263第十節(jié)厚度測(cè)試 263第十一節(jié)酸堿度的測(cè)定 263參考文獻(xiàn) 264 266 274第一節(jié)醫(yī)用敷料及其功能人體的皮膚是維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和阻止微生物侵入的屏障。對(duì)于受傷的人體，在皮膚正常的生理功能受到破壞的情況下，醫(yī)用敷料可以保護(hù)人體，避免其受到更大損傷。在皮膚重建或恢復(fù)之前，一個(gè)性能優(yōu)良的創(chuàng)面覆蓋物可以暫時(shí)起到皮膚屏障功能的部分作用，為創(chuàng)面愈合提供一個(gè)有利的微環(huán)境，等待創(chuàng)面上皮化或過渡到重建永久性的皮膚屏障。一、醫(yī)用敷料在傷口愈合的過程中需要使用許多種類的材料，其中藥膏和敷料是兩種主要的材料。藥膏直接涂抹在傷口上，而敷料用來覆蓋創(chuàng)面。創(chuàng)面用敷料可以被分成直接敷料和間接敷料。直接敷料與創(chuàng)面直接接觸，間接敷料一般被用來把直接敷料固定在傷口上或給直二、醫(yī)用敷料的功能從傷口的愈合過程來看，醫(yī)用敷料應(yīng)該有以下一些主要的功能。(1)物理屏障。醫(yī)用敷料的一個(gè)主要功能是為傷口提供一個(gè)物理屏障，避免傷口滲出液污染身體的其他部位。作為一種物理屏障，醫(yī)用敷料可以使傷口與人體外環(huán)境隔離開來，從而阻止細(xì)菌和塵粒進(jìn)入傷口。(2)控制傷口上的流體。現(xiàn)代醫(yī)療理論證明了濕法療法的優(yōu)越性，從潮濕的傷口上吸收膿血和向干燥的傷口提供水分是濕法療法的一個(gè)主要方法。醫(yī)用敷料應(yīng)該能為傷口的表面提供一個(gè)濕潤，但不過度潮濕的微環(huán)境。(3)控制傷口上產(chǎn)生的氣味。許多傷口在不同程度上產(chǎn)生難聞的氣味，甚至惡臭。在這種情況發(fā)生時(shí)，醫(yī)用敷料必須有能力控制傷口上產(chǎn)生的氣味。(4)控制傷口上的細(xì)菌和微生物。對(duì)感染的傷口來說，醫(yī)用敷料必須有能力控制傷口上的細(xì)菌和微生物。除了控制傷口表面的微生物增長，醫(yī)用敷料也應(yīng)該能使進(jìn)入敷料結(jié)構(gòu)中的細(xì)菌和微生物的增長得到控制，防止病區(qū)內(nèi)由于更換敷料造成的交叉感染。(5)低黏合性。對(duì)供皮區(qū)那樣的大面積傷口來說，如果傷口與敷料粘合，紗布的去除會(huì)給病人帶來很大的痛苦。好的醫(yī)用敷料應(yīng)該能很方便地敷貼在傷口上，也能很方便地從創(chuàng)面去除。(6)充填作用。對(duì)一些深的洞穴型傷口來說，如果傷口中沒有放入充填物，傷口的二壁將會(huì)粘合。在一些情況下，傷口中的肉芽組織還沒有充分長滿傷口之前，傷口已經(jīng)上皮化，使人體內(nèi)形成沒有愈合的空洞。在洞穴型傷口中填塞敷料可以避免傷口二壁之間的粘連，不使?jié)B出液在傷口中積聚。(7)脫痂作用。把干痂和死亡的組織從傷口上去除是傷口愈合的第一步。醫(yī)用敷料通過對(duì)傷口的潮濕度、pH值、溫度等其他狀態(tài)的調(diào)節(jié)可以加快脫痂過程的進(jìn)行。(8)止血作用。對(duì)于創(chuàng)傷和手術(shù)性傷口，傷口形成時(shí)流血較多，所以敷料的一個(gè)重要作用是盡快地使傷口止血。(9)減少或去除疤痕的形成。對(duì)于面積大的傷口來說，傷口愈合后所形成的疤痕對(duì)病人的美容有很大的影響。合理地使用醫(yī)用敷料可以在一定程度上減少疤痕的形成。(10)調(diào)節(jié)傷口周邊的金屬離子含量。人體中有許多金屬離子，如鐵、鋅、銅、錳、硒等。這些金屬離子對(duì)傷口的正常愈合有很重要的作用。對(duì)于一些金屬離子失衡的傷口患者，如果不能通過食品充分地平衡這些金屬離子，醫(yī)用敷料可以提供一條有效的途徑。(11)加快傷口的愈合速度。傷口的愈合是一個(gè)復(fù)雜的生理過程。盡管敷料對(duì)愈合速度所起的作用比較小，但是在和其他一些因素創(chuàng)面用敷料可以由各種類型的材料加工制成。隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的高速發(fā)展，醫(yī)用敷料的研究取得了可喜的進(jìn)展，各種新型醫(yī)用敷料層出不窮，其性能也變得越來越優(yōu)良。一、分類方法由于醫(yī)用敷料品種繁多，目前對(duì)醫(yī)用敷料有多種分類方法。根據(jù)創(chuàng)面的范圍和類型，醫(yī)用敷料可分為急性創(chuàng)面敷料和慢性創(chuàng)面敷料。其中，急性創(chuàng)面敷料主要用于手術(shù)切口、供皮區(qū)等創(chuàng)面，其主要作用在于隔絕創(chuàng)面、防止污染、止血、止痛和安撫等。慢性創(chuàng)面敷料主要用于各種慢性難愈合創(chuàng)面，主要作用在于隔絕創(chuàng)面，防止再污染，為修復(fù)提供一個(gè)濕潤、微酸的愈合環(huán)境。4功能性醫(yī)用敷料根據(jù)材質(zhì)的來源，醫(yī)用敷料可以分為天然材料類、人工合成材料類。根據(jù)材質(zhì)的用途，醫(yī)用敷料可以分為藥物性敷料類、固定用敷料類。從使用的材料上分，醫(yī)用敷料可以分為生物敷料、合成敷料和生物合成敷料。根據(jù)材料的形狀，醫(yī)用敷料又可分為粉末狀敷料、膠體狀敷料、纖維狀敷料、薄膜狀敷料、泡沫狀敷料、條狀敷料等。從具體的功能分，醫(yī)用敷料可以被分成低黏性敷料、抗菌性敷料、高吸濕性敷料、給濕性敷料、吸臭性敷料等產(chǎn)品。上述根據(jù)材質(zhì)的來源和用途的分類方法應(yīng)用較普遍。二、各類醫(yī)用敷料簡(jiǎn)介1.天然材料類(1)植物類敷料。傳統(tǒng)的棉制敷料，包括棉球、棉紗布、棉制繃帶等產(chǎn)品，具有吸水性和保溫性優(yōu)良等特點(diǎn)，至今仍在各種類型的創(chuàng)傷中廣泛使用。這些產(chǎn)品沒有抑菌作用，使用中容易產(chǎn)生傷口感染，并且在揭除敷料時(shí)容易粘連傷口，因此使用中存在很大的缺陷。為了解決傳統(tǒng)敷料粘連傷口、不隔菌以及止血、凝血性不好等不足，人們采用各種方法來提高這類敷料的性能，如用藥品對(duì)棉制敷料進(jìn)行浸漬、涂層，或?qū)Ψ罅线M(jìn)行化學(xué)、物理改性等；把棉花加工成非織造布后，其纖維分布均勻，毛細(xì)管作用強(qiáng)，吸濕性和柔軟性大大提高，有利于預(yù)防感染；用多孔塑料薄膜與非織造布復(fù)合后，傷口滲出液可以透過隔離膜上的微孔進(jìn)入非織造布，因而可減輕創(chuàng)面與敷料之間的粘連。這種改良的傳統(tǒng)醫(yī)用敷料提高了棉制產(chǎn)品的應(yīng)用價(jià)值。(2)動(dòng)物類敷料。動(dòng)物類敷料的主要用途是治療燒傷和皮膚移植，其結(jié)構(gòu)和性能與人體組織有很好的相容性。覆蓋創(chuàng)面最理想的材料是從患者身上移植自體皮，但是對(duì)于大面積燒傷的病人，由于自體皮源不充足，需要對(duì)皮膚進(jìn)行人工培養(yǎng)，即用患者自身健康皮膚的纖維細(xì)胞、表皮細(xì)胞在體外進(jìn)行培養(yǎng)，制備人工皮膚覆蓋創(chuàng)面。在自體皮源不充足的情況下，異體皮膚也是一種比較理想的創(chuàng)面覆蓋物，其來源主要是患者家族成員或其他志愿者，但最主要的來源是尸體皮。從動(dòng)物身上得到的異種皮也可以取代自體皮或異體皮進(jìn)行移植，其中豬皮的移植已經(jīng)取得成功。豬皮與人體皮在組織結(jié)構(gòu)、黏附性及膠原含量等方面很相似，它能較好地貼附在傷口上，起到減少體內(nèi)水分蒸發(fā)和控制感染的作用。由于異種覆蓋物會(huì)激發(fā)免疫排斥機(jī)制，有利于污染創(chuàng)面的殺菌。魚皮也可以被用于治療燒傷和割傷。魚類皮膚由表皮層與真皮層構(gòu)成，無皮下脂肪層和皮下結(jié)締組織，也沒有陸地哺乳動(dòng)物的毛囊和汗腺，而后者的毛囊和汗腺孔是細(xì)菌通道，因此用魚皮覆蓋傷口能達(dá)到更嚴(yán)密的封閉效果。動(dòng)物類敷料還包括利用動(dòng)物組織的衍生物制成的敷料，如膠原敷料、纖維蛋白敷料、動(dòng)物毛敷料、甲殼素敷料等。膠原易于大量分離、純化，其原料來源十分廣泛。作為一種生物性創(chuàng)傷敷料，膠原敷料具有許多獨(dú)特的性能，如對(duì)細(xì)胞的高親和力，可作為藥物釋放介質(zhì)等。甲殼素是從甲殼類動(dòng)物殼中提取出來的一種天然高分子材料。經(jīng)過堿化處理后得到的甲殼胺可以溶解于稀酸水溶液，再通過濕法紡絲可以被加工成甲殼胺纖維。用這種纖維制備的縫合線，使用后可自行吸收，不引起過敏，還能加速傷口愈合。用其膜或非織造布制成的人工皮膚，可加速傷口愈合，對(duì)大面積燒傷有保護(hù)作用，能促進(jìn)皮膚的再生。(3)礦物類敷料。礦物類敷料中的硅膠敷料具有穩(wěn)定的物理和化學(xué)性質(zhì)，不溶于水，加熱后不發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，有一定的黏滯性。臨床上常用的硅膠液是一種油性澄清液體，對(duì)人體皮膚無毒性、無刺激性和無抗原性。將硅膠和自黏性膠制成硅膠膜敷料，用于治療或預(yù)防燒傷、創(chuàng)傷、手術(shù)后引起的疤痕和疙瘩有顯著療效，其作用機(jī)理可能是該敷料能抑制纖維細(xì)胞的生長和膠原的合成。我國研究人員利用豐富的石墨資源，經(jīng)過科學(xué)配制和特殊工藝制成了一種具有優(yōu)良吸附性和引流性、無毒、無害、無過敏反應(yīng)，可以取代醫(yī)用紗布的特種碳素衛(wèi)生材料。它可用于治療各種外傷，能有效地吸附人體外部創(chuàng)傷創(chuàng)面上的分泌物和有害物質(zhì)，使創(chuàng)面干燥、消腫，消除細(xì)菌繁殖及存活的外部條件，因而可以防止創(chuàng)面發(fā)炎、潰爛，減少手術(shù)后的并發(fā)癥，具有比醫(yī)用紗布更好的性能。2.人工合成材料類(1)薄膜類敷料。薄膜類敷料是在普通醫(yī)用薄膜的一面涂覆上壓敏膠后制成。制作薄膜的材料大多是一些透明的高分子彈性體，如聚乙烯、聚丙烯腈、聚己內(nèi)酯、聚乳酸、聚四氟乙烯、聚氨酯和硅氧烷彈性體等。由聚氨酯類材料制備的薄膜柔軟、透明，既有很好的彈性，又有很好的透氣性，是制備醫(yī)用敷料的優(yōu)良材料。薄膜類敷料幾乎沒有吸收性能，它對(duì)滲出物的控制是靠其對(duì)水蒸氣的傳送，傳送速度取決于其分子結(jié)構(gòu)和薄膜的厚度。理想的薄膜類敷料的呼吸速度與正常人體皮膚的呼吸速度應(yīng)相當(dāng)。(2)液體類敷料。液體類敷料可采用噴涂、刷涂或其他方法將其涂覆在皮膚上作為保護(hù)層或藥物載體，因此又被稱為噴涂敷料。液體類敷料有兩個(gè)主要的優(yōu)點(diǎn)：一是適合任意形狀的創(chuàng)面；二是可在任何條件下使用。我國研制生產(chǎn)的瞬康液體醫(yī)用膠，其成分是改性的α-氰基丙烯酸酯的同系物。這種產(chǎn)品對(duì)人體無毒性，噴涂在傷口上對(duì)皮膚組織有很高的黏合強(qiáng)度，能在6～14s快速黏合人體各部位的創(chuàng)傷和手術(shù)切口。它可廣泛用于各類手術(shù)切口、創(chuàng)傷的黏合和止血、縫合口的修復(fù)加固、臟器破裂的修補(bǔ)加固、骨折片的黏合、竇道和瘺管的黏堵等難度較大的手術(shù)，并可免除縫線對(duì)傷口的刺激和拆線時(shí)的疼痛，具有止血、抑菌、促愈及不留針眼疤痕的特點(diǎn)。(3)水膠體類敷料。水膠體類敷料是由橡膠基材和水膠體顆?；旌虾笾瞥伞Ｔ卺t(yī)用敷料生產(chǎn)中使用的水膠體顆粒主要包括明膠、果膠、海藻酸鈉和羧甲基纖維素鈉。生產(chǎn)過程中，在混合物中摻入一定量的液體石蠟和橡膠黏結(jié)劑，使得敷料比較容易黏附在傷口上。水膠體敷料比薄膜敷料厚，對(duì)水蒸氣幾乎沒有轉(zhuǎn)運(yùn)能力，它靠水膠層對(duì)滲出物進(jìn)行吸收，膠層的厚薄決定了其吸收能力的大小。(4)水凝膠類敷料。水凝膠類敷料分為無定型水凝膠和片狀水凝膠兩大類。它們是由親水性高分子材料與水復(fù)合后制成的既具有一定的吸濕性，又能為傷口給濕的新型醫(yī)用敷料。其中，無定型水凝膠一般采用管子包裝，而片狀水凝膠一般與聚合物襯墊復(fù)合，后者的存在阻止了傷口表面的脫水和干燥，而水凝膠材料具有的部分水合結(jié)構(gòu)可連續(xù)吸收傷口的滲出物。水凝膠類敷料與水膠體類敷料一樣，幾乎沒有對(duì)水蒸氣的轉(zhuǎn)送能力，它對(duì)液體的處理方式就是吸收。(5)泡沫類敷料。泡沫類敷料的結(jié)構(gòu)具有多孔性，對(duì)液體具有較大的吸收容量，能完全透過氧氣和二氧化碳。目前制備該類敷料使用最多的材料是聚氨酯和聚乙烯醇泡沫，其材料對(duì)傷口滲出物的處理是靠海綿型的水蒸氣轉(zhuǎn)運(yùn)和吸收機(jī)理控制的。泡沫類敷料可制成各種厚度，對(duì)傷口有良好的保護(hù)功能。(6)海藻酸鹽類敷料。制作海藻酸鹽類敷料的原料是從海藻中提取的海藻酸，它是一種類似纖維素的天然高分子材料，在生產(chǎn)敷料的過程中被轉(zhuǎn)換成海藻酸鈣鹽。海藻酸鹽類敷料與棉紗布一樣柔軟，容易折疊，敷貼容易，同時(shí)也是一個(gè)理想的填充體，但其治療傷口的作用和方式卻與棉紗布截然不同。海藻酸鹽具有極強(qiáng)的吸收性，能吸收相當(dāng)于自身重量20倍的液體，能有效控制滲出液并延長使用時(shí)間。在與傷口接觸時(shí)，海藻酸鹽中的鈣離子能與傷口滲出液中的鈉離子發(fā)生離子交換，從而在傷口表面形成一層穩(wěn)定的網(wǎng)狀凝膠，有助于血液的凝固。這類敷料在更換時(shí)，可根據(jù)黏稠程度，用鑷子去掉或用生理鹽水洗去。3.藥物性敷料類為了在保護(hù)創(chuàng)面的同時(shí)更加有效地治療傷口，許多敷料在使用時(shí)加入了藥物成分，從而成為藥物性敷料。制備藥物性敷料最常用的方法是浸漬或涂層，常見品種有手術(shù)用消毒敷料、藥物軟膏類敷料、中藥油液敷料等。近年來，制劑學(xué)等學(xué)科的新技術(shù)亦被廣泛用于藥物性敷料的研制開發(fā)。如采用微膠囊技術(shù)將藥物分散在無毒的聚合物中，形成一個(gè)半封閉的包扎層，這既保證了傷口濕潤無菌的環(huán)境，又可連續(xù)不斷地釋放藥物以加速傷口的愈合速度。應(yīng)用中草藥提取物和醫(yī)用高分子材料制成的液體膠布，由藥液和藥膜兩部分組成，藥液具有快速祛痛、止血消炎等功效，藥膜具有保護(hù)創(chuàng)面、防止感染等作用，兩者配合使用在創(chuàng)面形成一層防水透氣、富有彈性的定位藥膜，既可刺激新生肉芽在膜下生長，加速組織愈合，又不影響洗滌、淋浴。4.固定用敷料類(1)膠黏性材料。用于固定的膠黏性材料有粘貼性繃帶和紗布、丙烯酸膠布和氧化鋅橡膠布等。粘貼性繃帶和紗布是在織物、非織造布或塑料膜上涂一層膠黏劑，從而達(dá)到貼合作用。黏合性繃帶則是在彈性繃帶上涂一層微粒分散的天然膠乳，使用時(shí)它能自行黏合在一起，但不會(huì)粘在皮膚或衣服上。(2)非膠黏性材料。用于固定的非膠黏性材料有普通繃帶、彈性繃帶等。彈性繃帶是由純棉線和特殊膜組成的乳膠制品經(jīng)過加工制成的針織物，具有操作簡(jiǎn)便快速、包扎壓力適宜、彈性和拉伸性大、無過敏反應(yīng)、透氣性好及美觀舒適等特點(diǎn)，適合全身各處包扎，特別是對(duì)頭部、活動(dòng)關(guān)節(jié)等不易包扎部位，具有良好的包扎性能。使用時(shí)只需根據(jù)傷口大小和部位選取不同規(guī)格，剪取所需長度直接套上即可。以往廣泛用于骨傷救治的石膏繃帶是由硫酸鈣(石膏)生成，其優(yōu)點(diǎn)是塑性好、材料經(jīng)濟(jì)易得、可透氣和吸附性好，但它具有干固慢、不透X射線、量重且不防水等缺點(diǎn)。醫(yī)用聚氨酯繃帶由一種化學(xué)物質(zhì)和人工纖維構(gòu)成，遇空氣即硬化，在固定前幾分鐘打開即可，具有使用方便、硬化快、可負(fù)重、透X射線、透氣防水等優(yōu)點(diǎn)，適合于各部位固定，尤其是四肢效果明顯。隨著對(duì)創(chuàng)面愈合過程的病理和生理變化的研究不斷深入，人們對(duì)創(chuàng)面愈合過程的理解也越來越深刻，從而導(dǎo)致了創(chuàng)面敷料的不斷改進(jìn)與發(fā)展。今天，新型的創(chuàng)面護(hù)理用敷料相對(duì)于早期而言，已經(jīng)發(fā)生了革命性的變化，臨床護(hù)理人員可以選用許多種類、不同性能的敷料。從分類的角度來看，醫(yī)用敷料的演進(jìn)是從最早期的被動(dòng)型敷料，發(fā)展到相互作用型敷料，繼而又演變到現(xiàn)今的生物活性型敷料。下表總結(jié)了這三類敷料的特點(diǎn)。舉例(具體產(chǎn)品)相互作用隨著材料技術(shù)的不斷進(jìn)步，許多新型的材料被應(yīng)用于醫(yī)用敷料的生產(chǎn)中。與此同時(shí)，醫(yī)護(hù)行業(yè)也發(fā)明了許多先進(jìn)有效的護(hù)理方法。新型的醫(yī)用敷料結(jié)合了生物學(xué)、生理學(xué)、手術(shù)外科、臨床護(hù)理、營養(yǎng)以及材料科學(xué)等各方面的先進(jìn)知識(shí)，把病人對(duì)敷料的各種要求結(jié)合到產(chǎn)品的設(shè)計(jì)中。自20世紀(jì)70年代以來，經(jīng)過科技界、工業(yè)界、商業(yè)界以及醫(yī)療護(hù)理行業(yè)的努力，已經(jīng)生產(chǎn)了一系列的高科技醫(yī)用敷料。應(yīng)該指出，高科技醫(yī)用敷料的一個(gè)主要的理論基礎(chǔ)是1962年由英國科學(xué)家Winter發(fā)現(xiàn)的“濕法療法”。Winter在實(shí)驗(yàn)中證明，當(dāng)傷口的表面維持在一個(gè)濕潤的微環(huán)境中時(shí)，上皮細(xì)胞的遷移明顯地加快，傷口的愈合速度也比干燥環(huán)境下快。正因?yàn)槿绱?，高科技的“濕法療法”產(chǎn)品通過采用許多不同的材料為傷口提供一個(gè)濕潤的愈合環(huán)境。這些產(chǎn)品既能吸收創(chuàng)面滲出液，獲得充分引流，又能將滲出液全部或部分保持在覆蓋物中，從而在局部造成一個(gè)維持創(chuàng)面濕潤的微環(huán)境。由于濕潤的基質(zhì)對(duì)細(xì)胞的增殖和上皮細(xì)胞移動(dòng)有促進(jìn)作用，上皮細(xì)胞從健康的皮膚向創(chuàng)面的移動(dòng)能迅速地進(jìn)行。相比之下，傳統(tǒng)的紗布覆蓋在傷口上后，由于水分蒸發(fā)，形成干痂。并且由于熱量的損失，局部創(chuàng)面溫度降低，從而阻礙了傷口的修復(fù)。國際市場(chǎng)上，應(yīng)用高科技材料制備的新型醫(yī)用敷料主要包括以下幾大類產(chǎn)品。一、聚氨酯泡沫和薄膜作為一種高分子材料，聚氨酯有很好的彈性，可以被加工成泡沫、薄膜、纖維等材料。聚氨酯泡沫由于結(jié)構(gòu)中的孔洞而有很大的吸水性，并且有很好的保護(hù)作用，可以用作直接接觸傷口的材料，或用來覆蓋其他的敷料。當(dāng)與潮濕的傷口接觸時(shí)，膿血等傷口滲出液被毛細(xì)孔吸收進(jìn)泡沫之中，并由接觸面向泡沫的內(nèi)部和后背面轉(zhuǎn)移，從而起到將膿血從傷口表面去除的作用。當(dāng)與比較干燥的傷口接觸時(shí)，泡沫結(jié)構(gòu)可以防止水分過分地從傷口上揮發(fā)，以保持一個(gè)濕潤的環(huán)境。聚氨酯有親水性和疏水性兩種類型。通過調(diào)節(jié)高分子中的親水性和疏水性成分，各類聚氨酯材料的性能可以有很大的變化。而制造過程中可以通過調(diào)節(jié)結(jié)構(gòu)中泡沫的數(shù)量進(jìn)一步控制材料的性能。聚氨酯薄膜是通過溶劑的揮發(fā)而形成的。這類薄膜可以使大量的水汽和氧氣通過薄膜，但能阻止水分和細(xì)菌進(jìn)入傷口，起到了一種半透氣膜的作用。這種薄膜特別適用于作為一種復(fù)合敷料外層的保護(hù)膜，或者直接用于滲出液較少的傷口，如進(jìn)入上皮化過程的傷口。它們有很強(qiáng)的透氣性，每平方米24h內(nèi)可以透出3kg以上的水蒸氣。它們?nèi)彳洝⑹孢m而且由于結(jié)構(gòu)透明，可允許病人和護(hù)士方便地觀察傷口的變化。聚氨酯薄膜在傷口的護(hù)理過程中有十分廣泛的用途。它們可以用來封閉手術(shù)傷口或用來固定輸尿?qū)Ч艿?。它們也可以用來覆蓋輕度的表皮擦傷、燒傷，或初期的潰瘍傷口，起到保護(hù)傷口、防止皮膚摩擦損傷的作用。由于這種材料質(zhì)量輕、透氣性好，它們可以和其他高吸濕的材料結(jié)合成復(fù)合敷料，起到保護(hù)膜的作用。二、水膠體1982年英國的ConvaTec公司把水溶性的高分子粉末和橡膠混在一起，制成了一種吸水性和黏合性都較好的水膠體敷料。這類產(chǎn)品是使用在濕法療法中的最早的產(chǎn)品之一。在水膠體敷料的生產(chǎn)中所使用的水溶性高分子包括羧甲基纖維素、果膠、海藻酸鈉、明膠等。它們均勻地分布在橡膠結(jié)構(gòu)中。當(dāng)與膿血接觸時(shí)，這些水溶性顆粒吸收大量的水分而使整個(gè)復(fù)合體變成一種水凝膠體，在傷口上形成一個(gè)濕潤的愈合環(huán)境。含有水溶性高分子粉末的橡膠通過擠壓變成薄片，它可以被擠壓在薄膜、泡沫等材料上。由于橡膠有一定的黏性，這類產(chǎn)品使用方便，在用于創(chuàng)面比較平坦的傷口上時(shí)，不需要其他的固定材料。吸濕后橡膠能使產(chǎn)品保持一定的結(jié)構(gòu)完整性，而水溶性高分子則溶脹成膠體狀，使敷料的去除比較方便。三、水凝膠體水凝膠體是一種溶脹在水或生理液體中的高分子網(wǎng)絡(luò)。它們廣泛地被用作藥物的載體以及用于肌體組織的修復(fù)。用于醫(yī)用敷料的水凝膠有兩種，即片狀水凝膠和無定型水凝膠。片狀水凝膠一般由部分交鏈的親水性高分子形成，所用的主要的高分子材料是聚丙烯酰胺和聚氧乙烯。它們的結(jié)構(gòu)中含有約96%的水分。當(dāng)被用在摩擦傷口、燒傷口和供皮傷口上時(shí)，這些水凝膠可減緩病人的疼痛并且能很容易地從傷口上去除。以上所說的片狀水凝膠有一個(gè)完整的三維結(jié)構(gòu)，可用在表皮傷口上。而無定形的水凝膠則是一種漿狀的流體形狀的產(chǎn)品。它一般是以水溶性的高分子分散在水和防腐劑中形成的一種含水量極高的流體。這類產(chǎn)品的主要功能是給傷口提供水分。它們適合用于干燥的傷口上，可以去除傷口上的干痂和壞死的組織。作為一種良好的充填物，無定形的水凝膠也適合用于洞穴型傷口。四、海藻酸纖維和織物20世紀(jì)80年代初，英國的Courtaulds公司成功地把海藻酸纖維作為一種醫(yī)用敷料引入“濕法療法”市場(chǎng)，應(yīng)用于流血、流膿較多的傷口上。在與膿血接觸時(shí)，海藻酸鈣纖維和人體中的鈉離子能發(fā)生離子交換，使水不溶的海藻酸鈣慢慢地轉(zhuǎn)變成水溶的海藻酸鈉，從而使大量的水分進(jìn)入纖維內(nèi)部而形成一種水凝膠體。這給予了海藻酸鈣敷料極高的吸濕性，并使該敷料容易被去除。在Courtaulds公司之后，另一家英國公司，CVLabo-ratories公司開發(fā)出了海藻酸鈣鈉纖維。這個(gè)產(chǎn)品在生產(chǎn)過程中已經(jīng)引入了鈉離子，所以產(chǎn)品在未經(jīng)離子交換之前就已經(jīng)有比較高的吸濕性。海藻酸紗布可分為表面用敷料和傷口充填物兩大類。表面用敷料一般由非織造布工藝制成，傷口充填物可以采用非織造布為原料，經(jīng)過切割后形成狹長的條子而制成。海藻酸纖維經(jīng)過梳棉處理后可以加工成毛條，經(jīng)切割包裝后可以制備具有良好的充填作用的海藻酸毛條產(chǎn)品。海藻酸紗布的主要特點(diǎn)是它的高吸濕性、成膠和止血性能。它已被廣泛地應(yīng)用在植皮、褥瘡和腿部潰瘍等傷口的護(hù)理中。五、羧甲基纖維素鈉纖維在海藻酸纖維取得成功之后，英國的ConvaTec公司又成功地引入了一種由羧甲基纖維素鈉制成的成膠性醫(yī)用敷料。這種產(chǎn)品由溶液紡的再生纖維素纖維經(jīng)化學(xué)加工制成。加工過程中在纖維素的—OH基上引入了羧甲基鈉基團(tuán)，而這個(gè)基團(tuán)的數(shù)量則控制在足使纖維吸收大量的水分而不能使纖維溶解在水中。這樣形成的針刺非織造布有很強(qiáng)的吸濕性，但卻同時(shí)能保持其結(jié)構(gòu)的完整性。以Aquacel為品牌的羧甲基纖維素鈉醫(yī)用敷料在最近幾年中已經(jīng)取得了極大的商業(yè)成功。由于傷口對(duì)敷料的要求在不同的傷口和同一個(gè)傷口愈合過程中的不同階段有很大的變化，任何一種材料都難以滿足傷口復(fù)雜的要求。通過對(duì)不同材料的組合，復(fù)合醫(yī)用敷料可以較好地滿足傷口愈合過程中的各種要求。如圖1-1所示，復(fù)合醫(yī)用敷料一般具有典型的三層結(jié)構(gòu)。在三層結(jié)構(gòu)中，接觸層材料的主要功能是低黏性。接觸層應(yīng)該能在保持低黏性的同時(shí)使傷口滲出液進(jìn)入功能層。與此同時(shí)，接觸層也應(yīng)該能阻止功能層中的纖維或其他細(xì)小顆粒進(jìn)入傷口。如圖1-2所示，目前市場(chǎng)上的一些醫(yī)用敷料采用粘膠長絲針織物以及聚氨酯泡沫作為接觸層材料。其他一些常用的接觸層材料包括多孔薄膜、聚酰胺非織造布、硅膠等。功能層的材料根據(jù)不同傷口的特點(diǎn)而變化。對(duì)于大多數(shù)的傷口來說，傷口護(hù)理中的主要問題是吸收傷口產(chǎn)生的滲出液、控制細(xì)菌和微生物的增殖以及控制傷口產(chǎn)生的臭味。在這些情況下，把高吸濕材料、抗菌劑和活性碳織物結(jié)合在一起即可以提供一個(gè)理想的功能層。固定層有兩個(gè)主要的功能，一是把敷料固定在傷口上；二是為第一章醫(yī)用敷料概述15吸濕非織造布長絲針織物活性碳織物聚氨酯泡沫圖1-2采用粘膠長絲針織物和聚氨酯泡沫作為接觸層的復(fù)合醫(yī)用敷料傷口提供物理的屏障。聚氨酯薄膜和水刺非織造布是覆蓋創(chuàng)面的散發(fā)。圖1-3是一種用水刺非織造布作為固定層的復(fù)合醫(yī)用敷料。Johnson&Johnson公司供應(yīng)的以Actisorb為品牌的產(chǎn)品是一種典型的復(fù)合敷料(圖1-4)。它由聚酰胺纖維做成的非織造布形成一個(gè)外套，而在二層非織造布之間夾入了一種針織材料加工后形成的活性碳織物。在活性碳織物里又加入了一定量的銀離子。這種材料既有非織造布的吸濕性，也有活性炭的吸臭性能，又有銀離子16功能性醫(yī)用敷料高吸濕層固定層圖1-3采用水刺非織造布作為固定層的醫(yī)含銀活性炭聚酰胺非織造布圖1-4Actisorb復(fù)合敷料的結(jié)構(gòu)的抗菌能力。它能應(yīng)用在許多種類的傷口上。復(fù)合敷料的種類繁多，這里很難做詳細(xì)的介紹。一般的復(fù)合敷料利用了海藻酸纖維、水溶性高分子和非織造紡織材料的吸濕性以及聚氨酯泡沫和薄膜的保護(hù)性能，通過各種形式的組合形成既具有吸濕性，又有保護(hù)性能的材料。這類產(chǎn)品一般性能優(yōu)良、使用方便，具有很好的治傷功能。第四節(jié)醫(yī)用敷料的發(fā)展方向現(xiàn)代醫(yī)療理論證明：傷口的愈合過程是一個(gè)連續(xù)的動(dòng)態(tài)過程，是細(xì)胞與細(xì)胞、細(xì)胞與細(xì)胞基質(zhì)以及與可溶性介質(zhì)間相互作用的過程。近十幾年來在這些領(lǐng)域已經(jīng)有許多突破性的研究成果，特別是“濕法療法”的理論和實(shí)踐得到了普及。從醫(yī)用敷料的發(fā)展來看，隨著“濕法療法”的普及，高科技的醫(yī)用敷料自20世紀(jì)70年代后在世界醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域得到日益重視。傳統(tǒng)的棉紗布越來越多地被新型醫(yī)用敷料取代。進(jìn)入90年代，隨著世界人口的老齡化，與老年人密切相關(guān)的褥瘡、潰瘍等慢性傷口的護(hù)理在西方醫(yī)療界成為一個(gè)日益嚴(yán)重的問題。在政府部門的鼓勵(lì)下，許多大的衛(wèi)生材料公司在新型醫(yī)用敷料的研究和開發(fā)上投入了很大的財(cái)力和物力，由此推出了一系列性能優(yōu)良的高科技醫(yī)用敷料。如圖1-5所示，在英國藥品價(jià)格表上，1994年以前每年約有4個(gè)新增產(chǎn)品，而在1994年以后，每年新增的產(chǎn)品數(shù)量逐年增加，僅1999年就有55種新產(chǎn)品進(jìn)入藥品價(jià)格表。一、新型醫(yī)用敷料的要求作為整個(gè)傷口護(hù)理過程中的一部分，好的醫(yī)用敷料應(yīng)該能夠?yàn)?000傷口的愈合提供一個(gè)合適的環(huán)境，從而加快傷口的愈合速度，改善傷口的愈合質(zhì)量。盡管傷口的愈合主要取決于病人的整體素質(zhì)及醫(yī)療狀況，醫(yī)用敷料所起的作用也不容忽視。在傷口上使用不合適的敷料不但使患者不舒適，而且還延緩傷口的愈合。臨床上，還會(huì)造成以下后果：延緩傷口的愈合速度，使傷口變壞；造成傷口局部感染和病人系統(tǒng)感染；增加護(hù)理時(shí)間和護(hù)理費(fèi)用；使創(chuàng)面受損傷；使創(chuàng)緣受損；不能控制傷口產(chǎn)生的臭味；影響患者的生活質(zhì)量。為了使醫(yī)用敷料能更好地滿足各類傷口的要求，新的、功能更強(qiáng)的醫(yī)用敷料在不斷地被開發(fā)出來?？偟膩碚f，這些新材料有三個(gè)特點(diǎn)：材料的高效性(Efficacyofthematerial)、產(chǎn)品的高效能(Effec-tivenessoftheproduct)、護(hù)理的高效率(Efficiencyofthetreatment)。以上的三個(gè)“E”代表了新型醫(yī)用敷料總的發(fā)展方向。就具體的新產(chǎn)品開發(fā)而言，未來的醫(yī)用敷料將更注重產(chǎn)品的生物活性和智能性。二、幾種新型醫(yī)用敷料1.含銀抗菌敷料由于傷口的表面一般有一個(gè)溫暖而且潮濕的環(huán)境，細(xì)菌在傷口上的繁殖很快，使傷口成為病區(qū)內(nèi)交叉感染的一個(gè)重要的來源。為了控制傷口上的細(xì)菌并且防止它們的擴(kuò)散，許多種類的醫(yī)用敷料中被加入了各種各樣的抗菌材料。由于銀有很好的抗菌作用，并且不會(huì)產(chǎn)生細(xì)菌抵抗性，銀離子正在被越來越多地應(yīng)用于醫(yī)用敷料的生產(chǎn)中。目前在歐美市場(chǎng)上已經(jīng)出現(xiàn)了很多種類的含銀醫(yī)用敷料。圖1-6是鍍銀纖維與海藻酸纖維復(fù)合成的高吸濕抗菌醫(yī)用敷料。在這種敷料中，海藻酸纖維在與傷口滲出液接觸后吸收大量的液體而成為一種水凝膠體，給創(chuàng)面提供一個(gè)濕潤的環(huán)境。而鍍銀纖維在濕潤一鍍銀纖維海藻酸纖維后釋放出銀離子。由于銀離子的廣譜抗菌性能，起到抗菌作用。2.生物活性敷料生物活性敷料可以通過與細(xì)胞和基質(zhì)蛋白之間的相互作用促進(jìn)傷口的愈合。已經(jīng)有研究證明，當(dāng)被應(yīng)用在慢性傷口上時(shí)，海藻酸醫(yī)用敷料可以刺激巨噬細(xì)胞的活性，使它釋放出腫瘤壞死因子(TNF-α)和免疫活性肽(IL-1,IL-6和IL-12)。這些活性物質(zhì)使慢性傷口產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，從而使傷口開始其愈合過程。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示：在一些覆蓋了含海藻酸醫(yī)用敷料的傷口上，腫瘤壞死因子濃度有所升高，說明巨噬細(xì)胞已經(jīng)被敷料激活。Johnson&Johnson公司生產(chǎn)的商品名為Promogran的醫(yī)用敷料是一種由明膠和氧化纖維素組成的經(jīng)過冰凍干燥后制備的泡沫材料。當(dāng)與傷口滲出液接觸時(shí)，這類敷料吸收液體后形成一層舒適而柔軟的膠體，在傷口的表面形成一個(gè)潮濕的微環(huán)境。濕潤的膠體結(jié)合了金屬蛋白酶，使它失去活性。由于過量的金屬蛋白酶可以損傷生長中的組織，在傷口上減少金屬蛋白酶可以促進(jìn)傷口的愈合。同時(shí)，由巨噬細(xì)胞釋放出的生長因子被結(jié)合到膠體中，使它免受蛋白酶的破壞作用。當(dāng)膠體慢慢地在傷口上降解時(shí)，生長因子又被釋放進(jìn)入傷口，起到促進(jìn)傷口愈合的作用。3.人工皮膚在傷口的愈合過程中，通過皮膚移植，覆蓋創(chuàng)面一直是使傷口愈合的最好方法。但是移植過程中需要的皮膚供應(yīng)有限，因此，這種方法只被應(yīng)用在傷勢(shì)嚴(yán)重的病人中。IntegraLifeSciences公司生產(chǎn)的商品名為Integra的人工皮膚，由醫(yī)用級(jí)硅膜(表皮層)和從牛腱中提純的膠原與從鯊魚軟骨中提取的6-硫酸軟骨素交聯(lián)而成的真皮墊(真皮層)構(gòu)成。上層硅膜厚100μm,微孔徑小于5μm,足以控制水分喪失和阻止微生物入侵。下層真皮墊的孔徑在20~125μm,最適合于宿主的血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞生長。Integra的真皮墊具有與真皮相似的三維結(jié)構(gòu)，為生長的成纖維細(xì)胞提供三維結(jié)構(gòu)的信息，誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞合成新生結(jié)締組織。移植1周后病理切片顯示，在新生真皮內(nèi)可以見到血管化，2周后可看見成纖維細(xì)胞浸潤?，F(xiàn)代組織工程技術(shù)的進(jìn)展為人工皮膚的大量應(yīng)用提供了可能。圖1-7是人工皮膚的結(jié)構(gòu)圖。采用可生物降解的材料為支架，在上面培養(yǎng)成纖維細(xì)胞或角骯細(xì)胞后移植到創(chuàng)面上。經(jīng)過這樣處理的傷口表面可以很快地形成一層新生皮膚。生物可降解基材人體細(xì)胞三、醫(yī)用敷料開發(fā)中的經(jīng)濟(jì)因素除了臨床使用效果，新的功能性更強(qiáng)的醫(yī)用敷料在使傷口更好地愈合時(shí)，也應(yīng)該為患者節(jié)省護(hù)理費(fèi)用。除了敷料本身的成本和價(jià)格，在考慮醫(yī)用敷料的經(jīng)濟(jì)價(jià)值時(shí)應(yīng)該綜合考慮護(hù)理過程中所涉及的各種成本，如住院時(shí)間、護(hù)理時(shí)間、輔助材料的數(shù)量、傷口的愈合質(zhì)量等。單一的高科技醫(yī)用敷料的成本往往比傳統(tǒng)的材料高，但是它們可以縮短傷口的愈合時(shí)間，從而減少醫(yī)用敷料總的需求量，并且大大地減少護(hù)理時(shí)間和護(hù)理中所使用的各種輔助材料的消耗量。有研究證明，用組織工程制備的人工皮膚護(hù)理一個(gè)腿部潰瘍傷口的年費(fèi)用是20041美元，而用傳統(tǒng)材料護(hù)理則需要27493美元。從這里可以看出高科技醫(yī)用敷料的經(jīng)濟(jì)價(jià)值。并且，由于減少了疼痛，消除了臭味，阻止了滲出液的泄漏，使用高科技的醫(yī)用敷料可以使病人在護(hù)理過程中有更好的舒適性。參考文獻(xiàn)[1]THOMASS.AGuidetoDressingSelection[J].JWoundCare,1997,6(10):479-482.[2]陸樹良.燒傷創(chuàng)面愈合機(jī)制與新技術(shù)[M].北京：人民軍醫(yī)出版學(xué)學(xué)報(bào)，2000,16(3):147-148.[7]秦益民.海藻酸纖維在醫(yī)用敷料中的應(yīng)用[J].合成纖維，2003,32第一章醫(yī)用敷料概述23[J].解放軍護(hù)理雜志，1997,14(3):59.[9]高新生.醫(yī)用聚氨酯繃帶的臨床應(yīng)用[J].中華創(chuàng)傷雜志，1996,12[10]WINTERGD.FormationofScabandtheRateofEpithelializationofSu-perficialWoundsintheSkinoftheYoungDomesticPig[J].Nature,1962(193):293-294.[11]秦益民.新型醫(yī)用敷料I.傷口種類及其對(duì)敷料的要求[J].紡織學(xué)報(bào)，2003,24(5):113-115.[12]秦益民.新型醫(yī)用敷料Ⅱ.幾種典型的高科技醫(yī)用敷料[J].紡織學(xué)報(bào)，2003,24(6):85-86.[13]WHEELANDRG.WoundHealingandtheNewerSurgicalDressings,inMOSCHELLASLandHURLEYHI,Eds:Dermatology[M].Philadelphia:WBSaunders,1992.[14]FALANGAV.OcclusiveWoundDressings[J].ArchDermatol,1988(124):872.[15]SKJAK-BRAEKG,FLOTandHALAAS0.in:PAULSENBS(ed),BioactiveCarbohydratePolymers[M].TheNetherlands:KluwerAcademicPublish-ers,2000.[16]THOMASS.AlginateDressingsinSurgeryandWoundManagement:partIⅢ[J].JWoundCare,2000,9(2):56-60.[17]WYSOCKIAB,STAIANO-COICOLandGRINNELLF.WoundFluidfromChronicLegUlcersContainsElevatedLevelsofMetalloproteinasesMMP-2andMMP-9[J].JInvestDermatol,1993,101(1):64-68.[18]FALANGAVandSABOLINSKIM.ABilayeredLivingSkinConstruct(APLIGRAF)AcceleratesCompleteClosureofHard-to-healVenousUlcers[J].WoundRepairRegen,1999,7(4):201-207.[19]SCHONFELDWH,VILLAKF,FASTENAUJM,etal.AnEconomicAssessmentofApligraf(Graftskin)fortheTreatmentofHard-to-healVenousLegUlcers[J].WoundRepairRegen,2000,8(4):251-257.第二章傷口的愈合皮膚是人體最大的器官，由表皮和真皮組成，并且通過皮下組織與深部組織相連。成年男性全身皮膚的面積為1.6m2左右，女性約為1.4m2。皮膚的厚度在人體的各部位有較大的變化，約為0.5～4mm。一、皮膚的結(jié)構(gòu)盡管皮膚很薄，但它有十分復(fù)雜的結(jié)構(gòu)。皮膚中分布著毛、指(趾)甲、皮脂腺和汗腺，它們是由表皮衍生的皮膚附屬器。皮膚中的血管、神經(jīng)纖維等對(duì)人體的正常生活起很重要的作用。皮膚的截面結(jié)構(gòu)如圖2-1所示。1.表皮表皮是皮膚與外界直接接觸的界面。由內(nèi)向外，人的表皮可以分成5層。(1)基底層。是一層矮柱狀立方形的幼稚細(xì)胞，有活躍的增殖能力，可不斷地產(chǎn)生新的細(xì)胞。這層細(xì)胞在向淺層推移的過程中分化成其余幾層細(xì)胞。在基底層細(xì)胞之間存在著少量的黑色素細(xì)胞。角質(zhì)層角質(zhì)層表皮神經(jīng)纖維基底層乳頭層真皮神經(jīng)纖維血管汗腺皮下組織皮膚感受器圖2-1皮膚的截面結(jié)構(gòu)當(dāng)皮膚破損時(shí)，基底層細(xì)胞就會(huì)增生，以修復(fù)表皮破損。在細(xì)胞向上遷移的過程中，細(xì)胞不斷成熟，成為棘細(xì)胞層。(2)棘細(xì)胞層。由4～8層多角形細(xì)胞構(gòu)成，因細(xì)胞有胞漿突(棘突)而稱為棘細(xì)胞。(3)顆粒層。此層由2～4層梭形細(xì)胞組成。顆粒層細(xì)胞的細(xì)胞核有退化的表現(xiàn)，核周圍有明顯的透明角質(zhì)顆粒。細(xì)胞內(nèi)的粘多糖、磷脂類等內(nèi)含物排出細(xì)胞外，進(jìn)入細(xì)胞間隙形成胞質(zhì)的一部分，使細(xì)胞間的結(jié)合力更加牢固。(4)透明層。由2～3層扁平無核的細(xì)胞構(gòu)成，細(xì)胞排列緊密，界線不清。透明層有防止水和電解質(zhì)透過的屏蔽作用。(5)角質(zhì)層。是皮膚的最外層，是一層無生物活性的保護(hù)層，由4～8層扁平角質(zhì)細(xì)胞組成。細(xì)胞內(nèi)核及細(xì)胞器均消失，胞內(nèi)充滿角蛋白。從表皮的基底層到角質(zhì)層是細(xì)胞不斷進(jìn)行增殖、分化和角化的過程?；讓拥脑錾逝c角質(zhì)層的脫落速度維持正常的動(dòng)態(tài)平衡，這一過程約需要28天。2.真皮真皮位于表皮的下方，由致密的結(jié)締組織組成。真皮分成乳頭層和網(wǎng)狀層，兩者之間無明顯的界限。乳頭層位于真皮的淺部，由結(jié)締組織形成的真皮乳頭突向表皮的基底層，擴(kuò)大了兩者的接觸面積。乳頭層內(nèi)分布有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)和感覺神經(jīng)末梢，為表皮提供養(yǎng)料、運(yùn)走代謝產(chǎn)物。網(wǎng)狀層是真皮的主要成分，由粗大的膠原纖維束和網(wǎng)狀纖維組成。纖維束的排列多與人體表面平行，其余縱橫交織成網(wǎng)，使皮膚的彈性和韌性加大。網(wǎng)狀層內(nèi)含有豐富的血真皮中的主要細(xì)胞是一種紡錘形的成纖維細(xì)胞，其產(chǎn)生細(xì)胞外蛋白(尤其是膠原和彈性蛋白)的能力較活躍，但細(xì)胞的復(fù)制頻率較低。膠原被分泌到細(xì)胞外基質(zhì)中相互交聯(lián)、卷曲、成熟，形成膠原纖維，使皮膚組織具有延伸能力，構(gòu)成皮膚的抗張強(qiáng)度。皮膚中還有大量的非纖維成分，如糖胺多糖、蛋白多糖等大分子物質(zhì)。這些成分使基質(zhì)成為半流動(dòng)狀態(tài)，在細(xì)胞和纖維成分間起潤滑作用。正是通過這些成分，炎癥細(xì)胞和其他細(xì)胞才能移動(dòng)，營養(yǎng)物質(zhì)才能得以擴(kuò)散。二、皮膚的生理功能作為連接人體和外部環(huán)境的界面，皮膚是保護(hù)人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的重要的屏障。皮膚的主要生理功能概括為：1.保護(hù)和防御作用由于表皮中致密的角質(zhì)層、真皮中的膠原纖維以及皮下組織中柔軟的脂肪層的有機(jī)結(jié)合，皮膚可以給人體提供機(jī)械保護(hù)作用；皮脂腺能夠分泌出長鏈脂肪酸，尤其是油酸，形成皮膚的微酸性環(huán)境，不利于細(xì)菌、病毒和真菌的生長，具有抵抗微生物的作用；皮膚的角質(zhì)層對(duì)化學(xué)物質(zhì)的侵入有一定的抵抗作用。2.代謝功能皮膚通過汗腺和皮脂腺的分泌和吸收功能，參與糖、水、蛋白質(zhì)、脂類等多種物質(zhì)的代謝，維持體液、蛋白質(zhì)和電解質(zhì)的平衡，防止這些物質(zhì)的過度損失。3.體溫調(diào)節(jié)功能皮膚依靠其豐富的血管網(wǎng)和皮膚附件參與體溫調(diào)節(jié)。皮膚可以通過汗液的蒸發(fā)以及真皮層中血管的舒張散發(fā)熱量；通過血管的收縮防止熱量的損失，保持體溫的恒定。4.呼吸功能當(dāng)體表溫度為30℃時(shí)，24h內(nèi)通過皮膚可以排出碳酸7～10g,吸收氧氣3～4g。在正常情況下，皮膚呼吸僅占?xì)怏w代謝量的1%。在高溫或強(qiáng)體力勞動(dòng)下，通過皮膚的氣體代謝量為肺代謝量的15%～20%。5.感覺功能皮膚中富含神經(jīng)末梢，能夠接受環(huán)境中的各種信號(hào)，如痛覺、觸第二節(jié)傷口的形成和種類人體的皮膚是一個(gè)具有完整的結(jié)構(gòu)、覆蓋整個(gè)人體表面的、連續(xù)的生物組織，是維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和阻止微生物侵入的屏障。它是人體最大的器官，占人體體重的4%～6%。一、傷口的形成傷口是對(duì)人體皮膚的完整性和連續(xù)性的破壞。日常生活中，由于造成這種破壞的原因很多，傷口的種類和性質(zhì)也十分繁多。英國人Thomas把傷口定義為由機(jī)械、電、熱、化學(xué)等因素造成的，或者是由醫(yī)學(xué)或生理病態(tài)形成的皮膚缺陷。人們?cè)谌粘Ｉ钪锌梢越佑|到許多種類的傷口，如由摩擦、子彈、刀、咬和手術(shù)所形成的機(jī)械損傷；由熱、化學(xué)、電、輻射等因素造成的燒傷；在老年人中，經(jīng)常出現(xiàn)褥瘡、潰瘍等由于血液循環(huán)不良引起的慢性傷口。二、傷口的種類如圖2-2所示，傷口可以被分成三大類，即慢性傷口(ChronicWounds)、創(chuàng)傷(TraumaticWounds)和手術(shù)傷口(SurgicalWounds)。這三類傷口由于形成的原因不同，其愈合的過程和護(hù)理的方法也有所不同。慢性傷口中最典型的例子是褥瘡和腿部潰瘍。褥瘡的形成是由于皮膚長期受壓，營養(yǎng)不能通過血液循環(huán)進(jìn)入受壓部位，使皮膚產(chǎn)生腐爛。這類傷口的形成周期長，其愈合過程受患者的健康狀況、年齡、營養(yǎng)、生活方式等多方面因素的影響，傷口的恢復(fù)周期一般比較長。與慢性傷口不同，創(chuàng)傷的形成一般是很痛苦的，它包括刀割、摩擦、燒傷等多種類型的皮膚損傷。由于在這些傷口的形成過程中皮膚和人體本身沒有潛在的生理問題，在正常情況下傷口對(duì)臨床護(hù)理有很好的反應(yīng)性并能較快地愈合。手術(shù)傷口的形成是有意識(shí)的和有控制的，并且在傷口形成過程中的環(huán)境比較干凈，創(chuàng)面受微生物和雜質(zhì)的感染少。這類傷口的愈合一般沒有較大的問題。第三節(jié)傷口的特征從本質(zhì)上看，傷口是人體皮膚的缺陷。盡管如此，它仍是一種生物組織，是人體的一部分。它既與人體密不可分，又有自己的特性。傷口可以發(fā)生在人體的任何部位，由于造成傷口的原因眾多，臨床上可以遇到各種類型的傷口。傷口的特征包括它們的大小、形狀、深度、在身體上所處的部位以及滲出液的多少等。傷口上細(xì)菌的數(shù)量和感染程度也是區(qū)別傷口、決定使用敷料類別的一個(gè)重要因素。一、傷口的物理、生理和微生物特征傷口可以通過它們的物理、生理和微生物特征進(jìn)行分類。表2-1總結(jié)了傷口的物理、生理和微生物特征。表皮傷口深度傷口洞穴型傷口干燥傷口潮濕傷口高滲出液傷口發(fā)臭的傷口味道難聞過分疼痛的傷口難以包扎的傷口無菌傷口這類傷口上的細(xì)菌數(shù)量很少有菌傷口受感染的傷口成不良的生理影響感染的傷口二、傷口的顏色特征許多年來，西方醫(yī)療界對(duì)怎樣根據(jù)傷口的類別選擇最佳的敷料做了許多研究。目前傷口基本上被分成五種，每一種都有相應(yīng)的顏色符號(hào)。表2-2總結(jié)了這五種傷口和它們的特征。干燥型傷口潮濕型傷口黃色。這類傷口一般在發(fā)炎過程中，產(chǎn)生的上皮化傷口感染的傷口傷口的愈合與修復(fù)是一個(gè)很復(fù)雜的過程，涉及細(xì)胞參與的炎癥反應(yīng)、細(xì)胞運(yùn)動(dòng)、遷移和增殖、細(xì)胞信息的傳遞、細(xì)胞間的相互作用、各種細(xì)胞因子的生成和作用、細(xì)胞外基質(zhì)的參與和調(diào)節(jié)等。20世紀(jì)70年代對(duì)傷口愈合的研究有很大的進(jìn)展，這些進(jìn)展起源于生命科學(xué)基礎(chǔ)研究的迅猛發(fā)展，由細(xì)胞水平的研究進(jìn)入分子水平。這些基礎(chǔ)研究的成果對(duì)理解傷口的愈合過程、采取合理的護(hù)理方法和正確應(yīng)用敷料具有很好的指導(dǎo)意義。臨床上創(chuàng)面的愈合是一個(gè)復(fù)雜而有序的生物學(xué)過程，主要包括炎癥反應(yīng)、創(chuàng)面重建、創(chuàng)面的上皮化和創(chuàng)面重塑四個(gè)階段。愈合過程的各個(gè)階段之間相互交叉、相互重疊，并涉及多種炎癥細(xì)胞、修復(fù)細(xì)胞、炎癥介質(zhì)、生長因子和細(xì)胞外基質(zhì)等成分的共同參與。傷口愈合過程在機(jī)體的調(diào)控下呈現(xiàn)高度的有序性、完整性和網(wǎng)絡(luò)性。當(dāng)皮膚受傷后，血管受損，膠原被暴露。這時(shí)受損傷的細(xì)胞開始釋放出促凝因子，使血小板立即相互聚集。聚集后的血小板在傷口上形成血栓，起到止血和保護(hù)傷口的作用。一、炎癥反應(yīng)止血后的炎癥反應(yīng)是創(chuàng)面愈合的始動(dòng)環(huán)節(jié)。從血小板上釋放出的生長因子吸引中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞按一定的時(shí)間趨化到局部創(chuàng)面。巨噬細(xì)胞在創(chuàng)面的愈合中起重要的作用，被人稱為創(chuàng)面愈合的“調(diào)控細(xì)胞”。它在清除壞死細(xì)胞、細(xì)菌和異物的同時(shí)，還能分化出多種生長因子，趨化修復(fù)細(xì)胞、刺激成纖維細(xì)胞的有絲分裂和新生血管的形成，以促進(jìn)肉芽形成。在巨噬細(xì)胞清除傷口的同時(shí)，由于毛細(xì)血管的擴(kuò)張，大量的水分進(jìn)入創(chuàng)面形成水皰。這種水皰液中富含多種血漿成分，如鈉離子、鉀離子、氯化物、糖、血漿蛋白和各種氨基酸，含量近似血漿水平。由于大量的血漿成分進(jìn)入水皰，改變了局部滲透壓，使更多的水分被吸引到水皰中，使它的體積不斷增大，成為傷口滲出液的來源。隨著炎癥反應(yīng)的進(jìn)行，巨噬細(xì)胞釋放出生長因子，吸引成纖維細(xì)胞進(jìn)入傷口。與此同時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞在膠原酶和其他酶的作用下，從未受損的血管部位分離后，向損傷部位遷移并增生。內(nèi)皮細(xì)胞慢慢地形成管狀結(jié)構(gòu)和毛細(xì)血管芽，并相互連接形成血管網(wǎng)。氧氣和營養(yǎng)成分通過這些血管網(wǎng)進(jìn)入創(chuàng)面，為成纖維細(xì)胞的增殖提供條件。二、創(chuàng)面重建在創(chuàng)面重建階段，成纖維細(xì)胞在增殖過程中分泌出膠原蛋白質(zhì)。這些膠原蛋白質(zhì)互相結(jié)合后形成膠原纖維，給新形成的皮膚組織提供強(qiáng)度。成纖維細(xì)胞的活性與氧氣的濃度有關(guān)。如果傷口上的微血管網(wǎng)沒有充分形成，氧氣不能通過血液流動(dòng)傳遞到傷口處，愈合速度就會(huì)下降。三、創(chuàng)面的上皮化當(dāng)新鮮的肉芽在成纖維細(xì)胞的作用下開始形成時(shí)，表皮細(xì)胞開始從傷口的邊緣或創(chuàng)面殘存的毛囊及汗腺處向創(chuàng)面遷移、增生和分化。遷移的表皮細(xì)胞經(jīng)增生并覆蓋創(chuàng)面，最終與基底膜相連接。表皮細(xì)胞的移動(dòng)只能在皮膚組織上進(jìn)行，并且需要一個(gè)濕潤的環(huán)境。四、重塑階段當(dāng)創(chuàng)面被覆蓋上一層新的表皮細(xì)胞后，創(chuàng)面的流血、流膿現(xiàn)象已經(jīng)停止，創(chuàng)面的愈合進(jìn)入重塑階段。這時(shí)創(chuàng)面中的膠原纖維開始重組，皮膚的強(qiáng)度得以慢慢地提高。由于不同的傷口的形成過程及性質(zhì)很不相同，其愈合過程也有所不同。以燒傷為例，不同燒傷深度的創(chuàng)面修復(fù)各有其特點(diǎn)。淺二度燒傷只涉及表皮的損傷，創(chuàng)面愈合是表皮層修復(fù)，不涉及結(jié)締組織的形成和傷口的重新塑造，修復(fù)的基本過程主要依靠上皮細(xì)胞增殖、分化和遷移。由于這類傷口的流血、流膿很少，只需要覆蓋一層有透氣性的薄膜即可以達(dá)到保護(hù)傷口的作用。深二度燒傷創(chuàng)面的組織缺損除表皮外還有相當(dāng)深度的真皮缺損，修復(fù)的基本過程除依靠殘留皮膚的上皮細(xì)胞增殖、分化、遷移外，尚有血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增殖、結(jié)締組織的形成以及創(chuàng)面重塑。三度燒傷創(chuàng)面為全層皮膚缺損，修復(fù)的基本過程為血管內(nèi)皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增殖、結(jié)締組織形成，最后為創(chuàng)面重塑。由于缺乏殘留的皮膚附件，表皮層的修復(fù)除小范圍的全層皮膚缺損可憑借創(chuàng)緣上皮增殖、分化并在肉芽組織上遷移而完成修復(fù)外，范圍較大的全層皮膚缺損且超過創(chuàng)緣上皮擴(kuò)展能力的，往往不能自愈，需要通過植皮等方法才能使創(chuàng)面愈合。傷口的愈合受一系列因素的影響，主要包括兩個(gè)方面，即患者本身的身體素質(zhì)和傷口所處的環(huán)境?；颊叩纳眢w素質(zhì)是決定傷口愈合的內(nèi)因。一個(gè)年輕健康的人身上的傷口愈合往往比年老的、營養(yǎng)狀況不良的患者快。患者的醫(yī)療狀況和病癥對(duì)傷口的愈合有很重要的影響，比如糖尿病患者的炎癥反應(yīng)慢，他們身上的傷口更容易受到感染?；颊叩臓I養(yǎng)狀況對(duì)傷口的愈合也有很重要的影響。在傷口的愈合過程中，炎癥反應(yīng)和皮膚組織的修復(fù)需要消耗大量的能量，病人需要合理的飲食為身體補(bǔ)充各種營養(yǎng)成分，包括維生素C、維生素A、維生素K和維生素B,以及鋅、銅等金屬離子。傷口患者應(yīng)該多吃新鮮的水果和蔬菜，并且保持足夠的蛋白質(zhì)、淀粉等營養(yǎng)成分。在傷口的愈合過程中，傷口的疼痛可以影響血管組織的重建，并且可以減少皮膚組織的氧氣供應(yīng)，因而也可以對(duì)愈合速度產(chǎn)生不良的影響。為了加快傷口的愈合速度，護(hù)理過程中應(yīng)該舒緩傷口的疼痛。影響傷口愈合的外因是與創(chuàng)面有關(guān)的各種環(huán)境因素。創(chuàng)面所受到的機(jī)械張力可以壓迫傷口上殘留的微血管，影響營養(yǎng)成分和氧氣進(jìn)入傷口，因而可以引起創(chuàng)面的進(jìn)一步破壞。長時(shí)間躺在病床上或坐在椅子上的患者特別容易引發(fā)潰瘍傷口。第二章傷口的愈合35痂的形成對(duì)傷口的愈合也有不利的影響。創(chuàng)痂一般是一種干硬的、覆蓋在創(chuàng)面上的壞死組織。它影響了二氧化碳從傷口上的揮發(fā)以及氧氣的進(jìn)入，對(duì)傷口正常的代謝功能有很大的影響。因此，在護(hù)理過程中應(yīng)該通過手術(shù)或敷料的作用去除創(chuàng)面上的干痂。傷口的愈合也受溫度的影響。傷口上的各種細(xì)胞和酶在體溫下的活性最高。如果創(chuàng)面的溫度低于體溫2℃以上，則細(xì)胞和酶的活性有很大的下降。在更換敷料的過程中，創(chuàng)面的溫度需要4h之后才能恢復(fù)到正常的溫度。敷料的更換頻率越高，其對(duì)傷口愈合的影響也越大。另一個(gè)影響傷口愈合的外在因素是創(chuàng)面的濕潤情況。傷口上的細(xì)胞、酶及生長因子不能在干燥的條件下產(chǎn)生作用。正因?yàn)槿绱?，護(hù)理過程中不能把傷口暴露在空氣中，或者由于日曬、敷貼干燥的敷料等因素使創(chuàng)面過分干燥。傷口上產(chǎn)生的肉芽組織很脆弱，也很容易受損傷。如果在干燥的情況下剝離敷料，新鮮的肉芽組織很容易被破壞，使傷口重新進(jìn)入炎癥反應(yīng)階段。當(dāng)創(chuàng)面處于一種潮濕的環(huán)境中時(shí)，細(xì)胞、酶及生長因子的活性得到加強(qiáng)，使肉芽組織的增生加快，促進(jìn)了傷口的愈合。臨床感染對(duì)傷口的愈合也有很大的影響。感染可以增加傷口的疼痛，并且使創(chuàng)面形成大量的膿包。臨床上，如果傷口出現(xiàn)感染癥狀，護(hù)理人員應(yīng)該通過微生物測(cè)試正確認(rèn)定造成感染的細(xì)菌種類，并采取相應(yīng)的抗菌措施。一、傷口愈合理論的產(chǎn)生由于傷口是一個(gè)與人類有著一樣古老歷史的生理現(xiàn)象，護(hù)理傷口用的敷料也已經(jīng)有很長的歷史。各種各樣的天然材料曾經(jīng)在世界各地被用來護(hù)理傷口。但是20世紀(jì)60年代以前沿用的傷口敷料的設(shè)計(jì)觀念均是吸收、排除傷口滲出液和隔離傷口的作用。對(duì)敷料材質(zhì)的研究也主要是從生物惰性、無毒性和生物相容性等方面考慮。這種傳統(tǒng)結(jié)構(gòu)的敷料造成傷口更加干燥的環(huán)境，使傷口脫水，進(jìn)而導(dǎo)致傷口結(jié)痂。而傷口的結(jié)痂對(duì)傷口的上皮化有明顯的障礙。20世紀(jì)50年代后人們?cè)谘芯恐邪l(fā)現(xiàn)，傷口環(huán)境對(duì)傷口愈合起著至關(guān)重要的作用，其中有兩個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)：Odland在1958年首先發(fā)現(xiàn)有水泡的傷口比水泡破裂的傷口愈合速度要快；Winter在1962年報(bào)道了他的研究結(jié)果：用聚乙烯膜覆蓋豬的傷口后，其上皮化率增加了一倍。Hinman和Maibach在1963年報(bào)道了同樣的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。這兩項(xiàng)重要的發(fā)現(xiàn)標(biāo)志著濕潤環(huán)境愈合理論的誕生。從這些研究中人們得到一個(gè)啟示：保持濕潤環(huán)境能加速傷口愈合。自此許多學(xué)者對(duì)濕潤環(huán)境與傷口愈合進(jìn)行了更深入的研究。在Winter應(yīng)用聚乙烯膜進(jìn)行研究以后的20多年中，相繼研制出了許多種類的醫(yī)用敷料，而這些材料的基本特性是能封閉傷口，使傷口保持濕潤環(huán)境。在這個(gè)前提下，一系列有關(guān)濕潤傷口愈合的研究相繼問世，逐漸構(gòu)筑了濕潤環(huán)境下傷口愈合的理論。二、“濕法”療法的環(huán)境要求1.濕潤的愈合環(huán)境基于發(fā)現(xiàn)了水泡下的傷口愈合速度較快的現(xiàn)象，很多學(xué)者在研究傷口愈合時(shí)模擬水泡的環(huán)境，并提取傷口滲出液，從傷口愈合的各環(huán)節(jié)中分析其影響愈合的機(jī)理。Winter和Hinman等發(fā)現(xiàn)在濕潤環(huán)境下和無結(jié)痂的條件下表皮細(xì)胞的遷移速度比暴露的創(chuàng)面要快。Rovee認(rèn)為濕潤環(huán)境下傷口上皮化率的增加主要是以表皮細(xì)胞的遷移為主。Wheeland的研究也表明濕潤環(huán)境下傷口不產(chǎn)生結(jié)痂，而結(jié)痂阻礙表皮細(xì)胞遷移。細(xì)胞的遷移主要是從創(chuàng)緣開始，結(jié)痂迫使表皮細(xì)胞的遷移繞經(jīng)痂下，從而延長了愈合時(shí)間。濕潤環(huán)境之所以能加快表皮細(xì)胞的遷移速度，其原因之一是因?yàn)闈駶櫗h(huán)境能維持創(chuàng)緣到傷口中央正常的電勢(shì)梯度。當(dāng)皮膚損傷時(shí)，皮膚上跨皮的電勢(shì)將會(huì)降低，而濕潤傷口能維持這種電勢(shì)梯度。電刺激使人體真皮中成纖維細(xì)胞的某些生長因子的受體表達(dá)增加，因此在濕潤環(huán)境下能促使更多的生長因子受體與生長因子結(jié)合，這可能就是濕潤環(huán)境傷口愈合的基礎(chǔ)。濕潤環(huán)境不僅能夠維持細(xì)胞的存活，使它們釋放生長因子，而且也能調(diào)節(jié)和刺激細(xì)胞的增殖。創(chuàng)液中含有多種細(xì)胞生長因子，例如：PDGF、EGF、bFGF、IL—1這些生長因子能夠刺激成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的生長以及促進(jìn)角質(zhì)細(xì)胞的增殖。盡管溫暖、濕潤的環(huán)境似乎有利于細(xì)菌的繁殖和生長，但大量的統(tǒng)計(jì)數(shù)字證明：密閉濕潤環(huán)境沒有引起創(chuàng)面感染率的增加。一些體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)了密閉的環(huán)境允許多形核白細(xì)胞(PMNs)更好地發(fā)揮功能。同時(shí)，一些臨床觀察也證實(shí)了密閉環(huán)境除了可以隔絕外界細(xì)菌的侵入外，該環(huán)境儲(chǔ)留的創(chuàng)液中含有PMNs、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞。比起干燥的創(chuàng)面，PMNs更容易滲入到濕潤創(chuàng)面，而且創(chuàng)液中PMNs的活性和血液中是相等的。Hutchinson和McGuckin回顧79位學(xué)者的調(diào)查以及36位學(xué)者對(duì)感染率的對(duì)比性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：應(yīng)用密閉性敷料的感染率為2.6%,而傳統(tǒng)的紗布敷料為7.1%。2.纖維蛋白溶解的環(huán)境在密閉濕潤環(huán)境的創(chuàng)液中發(fā)現(xiàn)有多種酶以及酶的活化因子存在，特別是蛋白酶和尿激酶。Chen等在對(duì)豬皮膚創(chuàng)面研究中發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)液中一些金屬蛋白酶的水平比在血清中要高，并且創(chuàng)液能夠刺激成纖維細(xì)胞合成這些金屬蛋白酶。在體外的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)液通過成纖維細(xì)胞刺激尿激酶的產(chǎn)生。在纖維蛋白溶解的環(huán)境中，不但能更有效地促使蛋白酶溶解“纖維蛋白袖(Fibrincuffs)”和壞死組織，而且能夠激活一些潛在的生長因子的活性(TGFβ、IGF),從而促進(jìn)它們發(fā)揮加速組織愈合的作用。3.無氧的愈合環(huán)境創(chuàng)面氧張力在不同程度上影響著組織愈合的過程。過去人們一直認(rèn)為提高創(chuàng)面環(huán)境氧的濃度能加速上皮化率和增加膠原的合成，20世紀(jì)80年代的研究卻得出了相反的結(jié)論。Knighton等用新西蘭種白兔耳制成的創(chuàng)面模型的研究中發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)緣到創(chuàng)面中央的氧梯度刺激了毛細(xì)血管向創(chuàng)面中央相對(duì)缺氧的方向生長，且毛細(xì)血管向內(nèi)生長的趨勢(shì)貫穿著創(chuàng)面愈合的全過程直至氧梯度消失為止。這種現(xiàn)象的產(chǎn)生可能是由于缺氧刺激巨噬細(xì)胞釋放生長因子的結(jié)果。4.微酸的愈合環(huán)境Varghess等在對(duì)9名患者，共14處慢性不愈合創(chuàng)面的研究中發(fā)現(xiàn)：密閉濕潤環(huán)境創(chuàng)面的pH值為6.1±0.5,遠(yuǎn)低于紗布敷料覆蓋創(chuàng)面的pH值(pH>7.1)。并且發(fā)現(xiàn)低氧張力的微酸環(huán)境能抑制創(chuàng)面的細(xì)菌生長、促進(jìn)成纖維細(xì)胞的合成以及刺激血管增生。很多學(xué)者的研究證實(shí)了密閉濕潤的情況下能產(chǎn)生酸性的愈合環(huán)境。5.密閉性敷料隨著創(chuàng)面愈合基礎(chǔ)理論研究的不斷深化以及各種新型醫(yī)用高分子材料的出現(xiàn)，人們有可能創(chuàng)造出滿足各種創(chuàng)面愈合條件的醫(yī)用敷料。迄今為止，已有很多種類的創(chuàng)面敷料問世，其基本類型是密閉性敷料。第二章傷口的愈合39(1)密閉性敷料的基本功能。Turner對(duì)基于“濕潤環(huán)境”的新型醫(yī)用敷料的最基本的性能做了一個(gè)總結(jié)，詳細(xì)地介紹了密閉性敷料的性能：①去除傷口的膿血和有毒成分。②保持傷口高濕狀態(tài)。③保持氣體的交換，即氧氣的吸入和二氧化碳的排出。④給