2025年病歷書寫基本規(guī)范試題及答案

姓名：__________考號：__________一、單選題(共10題)1.病歷中患者主訴為‘咳嗽、發(fā)熱’，以下哪項內(nèi)容不屬于必要記錄？()A.發(fā)熱程度B.咳嗽性質(zhì)C.病程D.患者職業(yè)2.病歷書寫中，患者癥狀的描述應(yīng)遵循哪一原則？()A.客觀性原則B.實用性原則C.邏輯性原則D.簡潔性原則3.病歷中關(guān)于患者既往史的記錄，以下哪項內(nèi)容是錯誤的？()A.患者既往有高血壓病史B.患者既往有糖尿病病史C.患者既往有精神病史，但已治愈D.患者既往有心臟病病史，已手術(shù)治愈4.病歷書寫中，對患者體格檢查的描述應(yīng)包括哪些內(nèi)容？()A.生命體征B.神經(jīng)系統(tǒng)檢查C.皮膚檢查D.以上都是5.以下哪項不屬于病歷書寫中的輔助檢查結(jié)果？()A.X光片B.血常規(guī)C.心電圖D.患者主訴6.病歷書寫中，患者用藥情況應(yīng)包括哪些內(nèi)容？()A.藥物名稱B.用法用量C.服藥時間D.以上都是7.病歷書寫中，患者出院診斷應(yīng)如何書寫？()A.僅寫診斷名稱B.寫明診斷名稱及分級C.僅寫診斷名稱及治療結(jié)果D.以上都不對8.病歷書寫中，以下哪項不屬于病歷首頁內(nèi)容？()A.患者姓名B.性別C.年齡D.病歷編號9.病歷書寫中，以下哪項不屬于病歷記錄的簽名要求？()A.醫(yī)師簽名B.護(hù)士簽名C.患者簽名D.家屬簽名10.病歷書寫中，以下哪項不屬于病歷歸檔的時間要求？()A.出院后3日內(nèi)歸檔B.死亡后7日內(nèi)歸檔C.住院期間歸檔D.離院后5日內(nèi)歸檔二、多選題(共5題)11.病歷書寫時，以下哪些內(nèi)容需要記錄患者的過敏史？()A.食物過敏B.藥物過敏C.花粉過敏D.以上都是12.病歷書寫中，以下哪些癥狀需要詳細(xì)描述？()A.咳嗽B.發(fā)熱C.頭痛D.乏力13.病歷書寫中，患者體格檢查時，以下哪些部分是必查項目？()A.生命體征B.神經(jīng)系統(tǒng)C.呼吸系統(tǒng)D.消化系統(tǒng)14.病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容需要在病歷首頁體現(xiàn)？()A.患者姓名B.性別C.年齡D.住院號15.病歷書寫中，以下哪些內(nèi)容需要在病程記錄中體現(xiàn)？()A.診療經(jīng)過B.癥狀變化C.檢查結(jié)果D.用藥情況三、填空題(共5題)16.病歷書寫中，患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址等信息應(yīng)記錄在病歷的____部分。17.病歷書寫時，患者的____史、____史、____史、____史等個人史內(nèi)容需要詳細(xì)記錄。18.病歷書寫中，____是患者病情變化的重要指標(biāo)，需要密切觀察。19.病歷書寫中，____是對患者進(jìn)行初步診斷和治療的依據(jù)。20.病歷書寫中，____是對患者病情變化和治療效果的連續(xù)記錄。四、判斷題(共5題)21.病歷書寫中，患者的個人信息可以在病歷中隨意更改。()A.正確B.錯誤22.病歷書寫中，患者的癥狀描述可以僅憑患者的主觀感受進(jìn)行記錄。()A.正確B.錯誤23.病歷書寫中，患者的既往病史不需要詳細(xì)記錄。()A.正確B.錯誤24.病歷書寫中，患者的體格檢查結(jié)果可以不詳細(xì)記錄。()A.正確B.錯誤25.病歷書寫中，患者的用藥情況只需記錄藥物名稱即可。()A.正確B.錯誤五、簡單題(共5題)26.問：病歷書寫中，如何正確記錄患者的癥狀和體征？27.問：病歷書寫中，如何正確記錄患者的用藥情況？28.問：病歷書寫中，如何處理患者隱私信息？29.問：病歷書寫中，如何處理患者的過敏史信息？30.問：病歷書寫中，如何確保病歷記錄的客觀性和準(zhǔn)確性？

2025年病歷書寫基本規(guī)范試題及答案一、單選題(共10題)1.【答案】D【解析】患者職業(yè)信息對于診斷和治療并無直接影響，不屬于必要記錄。2.【答案】A【解析】病歷書寫應(yīng)遵循客觀性原則，即記錄的內(nèi)容應(yīng)真實、準(zhǔn)確，避免主觀臆斷。3.【答案】C【解析】既往病史中，已治愈的病史也應(yīng)記錄，以便于了解患者的整體健康狀況。4.【答案】D【解析】病歷中患者體格檢查的描述應(yīng)包括生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、皮膚檢查等內(nèi)容。5.【答案】D【解析】患者主訴屬于病歷中的病史部分，而非輔助檢查結(jié)果。6.【答案】D【解析】病歷中患者用藥情況應(yīng)包括藥物名稱、用法用量、服藥時間等內(nèi)容。7.【答案】B【解析】病歷中患者出院診斷應(yīng)寫明診斷名稱及分級，以便于后續(xù)查閱和統(tǒng)計。8.【答案】D【解析】病歷編號屬于病歷內(nèi)部管理信息，不在病歷首頁內(nèi)容中。9.【答案】C【解析】病歷記錄的簽名僅要求醫(yī)師和護(hù)士簽名，患者和家屬不參與簽名。10.【答案】C【解析】病歷應(yīng)在患者出院、死亡或離院后的一定時間內(nèi)歸檔，住院期間不進(jìn)行歸檔。二、多選題(共5題)11.【答案】D【解析】患者的過敏史包括食物、藥物和花粉等過敏情況，均需要在病歷中記錄。12.【答案】ABCD【解析】咳嗽、發(fā)熱、頭痛和乏力等癥狀均屬于患者的主要癥狀，需要詳細(xì)描述以便于診斷和治療。13.【答案】ABCD【解析】生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和消化系統(tǒng)是體格檢查中的必查項目，以確保全面評估患者的健康狀況。14.【答案】ABCD【解析】病歷首頁應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡和住院號等基本信息，以便于管理。15.【答案】ABCD【解析】病程記錄需要體現(xiàn)診療經(jīng)過、癥狀變化、檢查結(jié)果和用藥情況等，以便于了解患者的病情發(fā)展。三、填空題(共5題)16.【答案】首頁【解析】病歷首頁通常包含患者的基本信息，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址等，以便于識別和管理患者。17.【答案】既往、手術(shù)、家族、過敏【解析】個人史包括既往病史、手術(shù)史、家族病史和過敏史，這些信息對診斷和治療有重要意義。18.【答案】生命體征【解析】生命體征包括體溫、脈搏、呼吸和血壓等，是評估患者病情穩(wěn)定性的關(guān)鍵指標(biāo)。19.【答案】體格檢查【解析】體格檢查是醫(yī)生通過觀察、觸摸、聽診等方法對患者的身體狀況進(jìn)行檢查，是診斷和治療的重要依據(jù)。20.【答案】病程記錄【解析】病程記錄是醫(yī)生對患者病情變化和治療過程的詳細(xì)記錄，對于后續(xù)治療和評估有重要參考價值。四、判斷題(共5題)21.【答案】錯誤【解析】患者的個人信息如姓名、性別、年齡等一旦確定，不應(yīng)隨意更改，以免造成混淆。22.【答案】錯誤【解析】病歷中的癥狀描述應(yīng)盡可能客觀，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和醫(yī)生的觀察，避免僅憑主觀感受。23.【答案】錯誤【解析】既往病史對于診斷和治療具有重要意義，應(yīng)詳細(xì)記錄患者的既往病史。24.【答案】錯誤【解析】體格檢查結(jié)果是診斷和治療的重要依據(jù)，應(yīng)詳細(xì)記錄各項檢查結(jié)果。25.【答案】錯誤【解析】用藥情況應(yīng)包括藥物名稱、用法用量、用藥時間等信息，以便于了解患者的用藥情況。五、簡答題(共5題)26.【答案】答：記錄患者的癥狀和體征時，應(yīng)詳細(xì)描述癥狀的性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、誘發(fā)因素以及伴隨癥狀等，并注意記錄患者的體格檢查結(jié)果，如生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)、心肺聽診等。【解析】詳細(xì)、準(zhǔn)確的癥狀和體征記錄對于診斷和治療至關(guān)重要，有助于醫(yī)生全面了解患者的病情。27.【答案】答：記錄患者的用藥情況時，應(yīng)包括藥物名稱、用法用量、用藥時間、用藥目的、用藥反應(yīng)等，確保記錄的用藥信息完整、準(zhǔn)確?！窘馕觥繙?zhǔn)確記錄用藥情況有助于監(jiān)測患者的藥物反應(yīng)，確保用藥安全，并對后續(xù)治療提供參考。28.【答案】答：在病歷書寫中，應(yīng)嚴(yán)格遵守患者隱私保護(hù)的相關(guān)規(guī)定，不得泄露患者的個人信息和病情信息，確?；颊叩碾[私權(quán)得到保護(hù)?！窘馕觥勘Ｗo(hù)患者隱私是醫(yī)療工作的重要原則，醫(yī)生應(yīng)時刻注意保護(hù)患者的隱私信息。29.【答案】答：患者的過敏史信息是重要的臨床資料，應(yīng)在病歷中詳細(xì)記錄過敏源、過敏反應(yīng)以及處理措施等，以便于臨床工作中避免過敏反應(yīng)的發(fā)生。