一、疾病介紹（一）定義慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有持續(xù)氣流受限特征的可預(yù)防和治療的疾病，氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。（二）病因吸煙：是最重要的環(huán)境發(fā)病因素。吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2-8倍，煙齡越長(zhǎng)，吸煙量越大，COPD患病率越高。煙草中的焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)可損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低；支氣管黏液腺肥大、杯狀細(xì)胞增生，黏液分泌增多，使氣道凈化能力下降；支氣管黏膜充血水腫、黏液積聚，容易繼發(fā)感染；慢性炎癥及吸煙刺激黏膜下感受器，使副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，引起支氣管平滑肌收縮，氣流受限?？諝馕廴荆夯瘜W(xué)氣體如氯、氧化氮、二氧化硫等，對(duì)支氣管黏膜有刺激和細(xì)胞毒性作用?？諝庵械臒焿m或二氧化硫明顯增加時(shí)，COPD急性發(fā)作顯著增多。其他粉塵如二氧化硅、煤塵、棉塵、蔗塵等也刺激支氣管黏膜，使氣道清除功能遭受損害，為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)：當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)（如煙霧、過(guò)敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等）的濃度過(guò)大或接觸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，均可導(dǎo)致與吸煙無(wú)關(guān)的COPD發(fā)生。接觸某些特殊的物質(zhì)、刺激性物質(zhì)、有機(jī)粉塵及過(guò)敏原能使氣道反應(yīng)性增加。感染因素：感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一，主要為病毒和細(xì)菌感染，病毒主要為流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌為多見(jiàn)。蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白水解酶對(duì)組織有損傷、破壞作用；抗蛋白酶對(duì)彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能。其中α?-抗胰蛋白酶（α?-AT）是活性最強(qiáng)的一種。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。氧化應(yīng)激：有許多研究表明COPD患者的氧化應(yīng)激增加。氧化物可直接作用并破壞許多生化大分子如蛋白質(zhì)、脂質(zhì)和核酸等，導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙或死亡，還可以破壞細(xì)胞外基質(zhì)；引起蛋白酶-抗蛋白酶失衡；促進(jìn)炎癥反應(yīng)，如激活轉(zhuǎn)錄因子NF-κB，參與多種炎癥因子的轉(zhuǎn)錄，如IL-8、TNF-α、NO合成酶和環(huán)氧化酶等。炎癥機(jī)制：氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是COPD的特征性改變，中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞均參與了COPD的發(fā)病過(guò)程。中性粒細(xì)胞的活化和聚集是COPD炎癥過(guò)程的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，通過(guò)釋放中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶、中性粒細(xì)胞組織蛋白酶G、中性粒細(xì)胞蛋白酶3和基質(zhì)金屬蛋白酶等多種生物活性物質(zhì)，引起慢性黏液高分泌狀態(tài)并破壞肺實(shí)質(zhì)。其他：如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)不良、氣溫變化等都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。（三）病理生理COPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。慢性支氣管炎時(shí)支氣管上皮細(xì)胞變性、壞死，脫落，上皮細(xì)胞增生，杯狀細(xì)胞增多和鱗狀上皮化生；黏膜下層黏液腺肥大、增生；漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及輕度纖維增生。肺氣腫時(shí)肺過(guò)度膨脹，彈性減退。外觀灰白或蒼白，表面可見(jiàn)多個(gè)大小不一的大皰。鏡檢見(jiàn)肺泡壁變薄，肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大皰，血液供應(yīng)減少，彈力纖維網(wǎng)破壞。在早期，一般反映大氣道功能的檢查如第一秒用力呼氣容積（FEV?）、最大通氣量、最大呼氣中期流速多為正常。但有些患者小氣道功能已發(fā)生異常。隨著病情的進(jìn)展，氣道狹窄，阻力增加，氣流受限成為不可逆。慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫時(shí)，早期病變局限于細(xì)小氣道，僅閉合容積增大，反映肺組織彈性阻力及小氣道阻力的動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低。當(dāng)病變侵入大氣道時(shí)，肺通氣功能明顯障礙，最大通氣量均降低。隨著病情的發(fā)展，肺組織彈性日益減退，肺泡持續(xù)擴(kuò)大，回縮障礙，則殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加。肺氣腫加重導(dǎo)致大量肺泡周圍的毛細(xì)血管受膨脹肺泡的擠壓而退化，致使肺毛細(xì)血管大量減少，肺泡間的血流量減少，此時(shí)肺泡雖有通氣，但肺泡壁無(wú)血液灌流，導(dǎo)致生理無(wú)效腔氣量增大；也有部分肺區(qū)雖有血液灌流，但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換。如此，肺泡及毛細(xì)血管大量喪失，彌散面積減少，產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)，導(dǎo)致?lián)Q氣功能發(fā)生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭。（四）臨床表現(xiàn)癥狀（1）慢性咳嗽：常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。隨病程發(fā)展，咳嗽可終身不愈。（2）咳痰：一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰。（3）氣短或呼吸困難：早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀。（4）喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息。（5）其他：晚期患者有體重下降，食欲減退等。體征（1）視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。（2）觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫減弱。（3）叩診：肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。（4）聽(tīng)診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。（五）診斷標(biāo)準(zhǔn)主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV?/FVC<70%及FEV?<80%預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限。有少數(shù)患者并無(wú)咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)FEV?/FVC<70%，而FEV?≥80%預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。（六）治療原則穩(wěn)定期治療（1）教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。（2）支氣管舒張藥：包括短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀，及長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用以減輕癥狀。1）β?腎上腺素受體激動(dòng)劑：主要有沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次100-200μg（1-2噴），定量吸入，療效持續(xù)4-5小時(shí)，每24小時(shí)不超過(guò)8-12噴。特布他林氣霧劑亦有同樣作用?？删徑獍Y狀，尚有沙美特羅、福莫特羅等長(zhǎng)效β?腎上腺素受體激動(dòng)劑，每日僅需吸入2次。2）抗膽堿能藥：是COPD常用的藥物，主要品種為異丙托溴銨氣霧劑，定量吸入，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)6-8小時(shí)，每次40-80μg，每日3-4次。長(zhǎng)效抗膽堿藥有噻托溴銨，每次吸入18μg，每日1次。3）茶堿類：茶堿緩釋或控釋片，0.2g，每12小時(shí)1次；氨茶堿，0.1g，每日3次。（3）祛痰藥：對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨溴索，30mg，每日3次，N-乙酰半胱氨酸0.2g，每日3次，或羧甲司坦0.5g，每日3次。（4）糖皮質(zhì)激素：對(duì)重度和極重度患者（Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)）、反復(fù)加重的患者，有研究顯示長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β?腎上腺素受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑，可增加運(yùn)動(dòng)耐量、減少急性加重發(fā)作頻率、提高生活質(zhì)量，甚至有些患者的肺功能得到改善。目前常用劑型有沙美特羅加氟替卡松、福莫特羅加布地奈德。（5）長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）：對(duì)COPD慢性呼吸衰竭患者可提高生活質(zhì)量和生存率。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)均會(huì)產(chǎn)生有益的影響。LTOT指征：①PaO?≤55mmHg或SaO?≤88%，有或沒(méi)有高碳酸血癥。②PaO?55-60mmHg，或SaO?<89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容>0.55）。一般用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0-2.0L/min，吸氧時(shí)間10-15h/d。目的是使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO?≥60mmHg和（或）使SaO?升至90%。急性加重期治療（1）確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度，最多見(jiàn)的急性加重原因是細(xì)菌或病毒感染。（2）根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。（3）支氣管舒張藥：同穩(wěn)定期。有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療，如應(yīng)用沙丁胺醇500μg或異丙托溴銨500μg，或沙丁胺醇1000μg加異丙托溴銨250-500μg，通過(guò)小型霧化器給患者吸入治療以緩解癥狀。（4）低流量吸氧：發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過(guò)文丘里（Venturi）面罩吸氧。鼻導(dǎo)管給氧時(shí)，吸入的氧濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）。一般吸入氧濃度為28%-30%，應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高引起二氧化碳潴留。（5）抗生素：當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者所在地常見(jiàn)病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如給予β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑；第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。如門診可用阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑肟0.25g每日3次、頭孢呋辛0.5g每日2次、左氧氟沙星0.4g每日1次、莫西沙星0.4g每日1次等。住院患者當(dāng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)計(jì)的病原菌更積極的給予抗生素，一般多靜脈滴注給藥。如果找到確切的病原菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。（6）糖皮質(zhì)激素：對(duì)需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍30-40mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍40mg-80mg每日一次，連續(xù)5-7天。（7）祛痰劑：溴己新8-16mg，每日3次；鹽酸氨溴索30mg，每日3次酌情選用。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，72歲，有40年吸煙史，每日吸煙15-20支，于5年前戒煙。患者既往有慢性阻塞性肺疾病病史8年，長(zhǎng)期規(guī)律使用沙美特羅替卡松粉吸入劑（50μg/250μg），每日2次吸入治療，病情控制尚可，日常活動(dòng)如緩慢步行500米無(wú)明顯氣短。本次因“咳嗽、咳痰、呼吸困難加重1周”入院。患者1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽較前頻繁，以陣發(fā)性干咳為主，夜間為重，影響睡眠。咳痰量較前增多，為黃色膿性痰，質(zhì)地黏稠，不易咳出。同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難明顯加重，輕微活動(dòng)如穿衣、上廁所即感氣短，休息后可稍緩解。伴有乏力、食欲減退，無(wú)發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。入院查體：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，桶狀胸，雙側(cè)語(yǔ)顫減弱，雙肺叩診呈過(guò)清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在濕性啰音，以雙肺底明顯，呼氣延長(zhǎng)。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比78%，淋巴細(xì)胞百分比18%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。胸片：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺野透亮度增高，肋間隙增寬，膈頂下降，心影狹長(zhǎng)。肺功能檢查：FEV?/FVC為58%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值百分比為52%。動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄎ次鯛顟B(tài)）：pH7.38，PaCO?48mmHg，PaO?56mmHg，SaO?88%。心電圖：竇性心律，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估癥狀評(píng)估（1）咳嗽：患者目前仍有陣發(fā)性咳嗽，每日咳嗽次數(shù)約10-15次，夜間咳嗽較頻繁，影響睡眠質(zhì)量。（2）咳痰：每日咳痰量約50-80ml，為黃色膿性痰，質(zhì)地黏稠，咳出困難，需用力咳嗽才能咳出少量痰液。（3）呼吸困難：患者在休息狀態(tài)下呼吸頻率22次/分，輕微活動(dòng)如翻身、坐起即感氣短，呼吸困難評(píng)分（mMRC）為3級(jí)（即平地步行100米或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)喘氣）。（4）全身狀況：患者感乏力明顯，日?；顒?dòng)能力下降，食欲減退，近1周體重下降約1kg。體征評(píng)估（1）呼吸系統(tǒng)：桶狀胸，雙側(cè)語(yǔ)顫減弱，雙肺叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及散在濕性啰音，呼氣延長(zhǎng)，這些體征符合慢性阻塞性肺疾病急性加重期的表現(xiàn)。（2）循環(huán)系統(tǒng)：心率88次/分，律齊，未聞及病理性雜音，暫未發(fā)現(xiàn)明顯心功能異常體征。（3）其他：腹平軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫，未發(fā)現(xiàn)其他系統(tǒng)明顯異常體征。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查評(píng)估（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比升高，提示存在細(xì)菌感染。（2）胸片：雙肺紋理增多、紊亂，透亮度增高，肋間隙增寬，膈頂下降，心影狹長(zhǎng)，符合慢性阻塞性肺疾病的影像學(xué)改變。（3）肺功能檢查：FEV?/FVC<70%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值百分比<60%，提示患者處于COPD重度氣流受限。（4）動(dòng)脈血?dú)夥治觯何次鯛顟B(tài)下PaO?56mmHg，SaO?88%，存在低氧血癥；PaCO?48mmHg，略高于正常，存在輕度高碳酸血癥。（二）心理評(píng)估患者因病情反復(fù)加重，呼吸困難明顯，日常活動(dòng)受限，擔(dān)心疾病預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒。表現(xiàn)為情緒低落，對(duì)治療缺乏信心，常常向家屬和醫(yī)護(hù)人員詢問(wèn)病情，睡眠質(zhì)量因咳嗽和焦慮受到影響。同時(shí)，患者擔(dān)心給家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和照顧壓力，存在一定的心理負(fù)擔(dān)。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭和睦，子女均在本地工作，能夠給予患者一定的照顧和情感支持。患者有醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用部分可報(bào)銷，經(jīng)濟(jì)壓力相對(duì)較小。患者退休前為工人，社交圈子較窄，生病后與外界交流減少，社會(huì)支持系統(tǒng)相對(duì)單一?；颊呒凹覍賹?duì)慢性阻塞性肺疾病的相關(guān)知識(shí)和呼吸訓(xùn)練方法了解較少，需要加強(qiáng)健康宣教。四、護(hù)理問(wèn)題（一）清理呼吸道無(wú)效與呼吸道分泌物增多、黏稠，咳嗽無(wú)力有關(guān)?；颊呖忍禐辄S色膿性痰，質(zhì)地黏稠，不易咳出，咳嗽次數(shù)較多但效果不佳，雙肺可聞及濕性啰音。（二）氣體交換受損與氣道炎癥、痙攣，肺組織彈性減退，通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)?；颊叽嬖诘脱跹Y和輕度高碳酸血癥，F(xiàn)EV?/FVC為58%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值百分比為52%，呼吸困難明顯。（三）活動(dòng)無(wú)耐力與呼吸困難、缺氧、乏力有關(guān)?；颊咻p微活動(dòng)即感氣短，日?；顒?dòng)能力下降，mMRC評(píng)分為3級(jí)。（四）焦慮與病情反復(fù)加重、擔(dān)心預(yù)后、給家庭帶來(lái)負(fù)擔(dān)有關(guān)?；颊咔榫w低落，對(duì)治療缺乏信心，睡眠受影響。（五）知識(shí)缺乏與對(duì)疾病的認(rèn)知不足、缺乏呼吸訓(xùn)練及自我護(hù)理知識(shí)有關(guān)?；颊呒凹覍賹?duì)COPD的病因、治療、預(yù)防復(fù)發(fā)及呼吸訓(xùn)練方法了解較少。（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、能量消耗增加有關(guān)?；颊呓?周體重下降約1kg，食欲差。五、護(hù)理措施（一）清理呼吸道無(wú)效的護(hù)理措施環(huán)境護(hù)理：保持病室空氣新鮮，溫濕度適宜，溫度維持在18-22℃，相對(duì)濕度50%-60%，每日定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，避免煙霧、粉塵等刺激因素。協(xié)助排痰：（1）有效咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取坐位或半坐位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3-5秒，然后用力咳嗽，咳嗽時(shí)收縮腹肌，使痰液咳出。每日指導(dǎo)患者進(jìn)行3-4次，每次5-10分鐘。（2）胸部叩擊：協(xié)助患者取側(cè)臥位，護(hù)士手指并攏、稍向內(nèi)合掌，由下向上、由外向內(nèi)輕輕叩擊胸壁，震動(dòng)氣道，邊叩擊邊鼓勵(lì)患者咳嗽，以促進(jìn)痰液排出。叩擊時(shí)間每次10-15分鐘，每日2-3次，叩擊時(shí)注意力度適中，避免在肋骨上下、脊柱、乳房等部位叩擊。（3）體位引流：根據(jù)病變部位采取相應(yīng)的體位，使病變部位處于高處，引流支氣管開(kāi)口向下，利于痰液流入大氣道排出。如肺底痰液積聚時(shí)，可采用頭低腳高位。每次引流15-20分鐘，每日2-3次，引流過(guò)程中密切觀察患者生命體征及耐受情況，如有不適及時(shí)停止。霧化吸入：遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療，常用藥物為吸入用布地奈德混懸液聯(lián)合吸入用異丙托溴銨溶液，每次15-20分鐘，每日2-3次。霧化吸入后協(xié)助患者漱口，以減少口腔真菌感染的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)鼓勵(lì)患者有效咳嗽，促進(jìn)痰液排出。遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑給予抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦鈉）抗感染治療，以及祛痰藥（如鹽酸氨溴索）稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如抗生素的過(guò)敏反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)等。病情觀察：密切觀察患者痰液的顏色、性質(zhì)、量及氣味，觀察咳嗽、咳痰的頻率和效果，監(jiān)測(cè)肺部啰音的變化，及時(shí)記錄病情變化。（二）氣體交換受損的護(hù)理措施氧療護(hù)理：給予患者鼻導(dǎo)管低流量吸氧，氧流量1-2L/min，每日吸氧時(shí)間10-15小時(shí)。吸氧過(guò)程中密切觀察患者氧療效果，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，維持SaO?在90%-92%。注意氧氣裝置的清潔、通暢，防止氧氣泄漏，指導(dǎo)患者及家屬正確使用氧療裝置，避免自行調(diào)節(jié)氧流量。呼吸訓(xùn)練：（1）腹式呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取立位、坐位或平臥位，放松肩膀和腹部，一手放于胸部，一手放于腹部。用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，胸部盡量不動(dòng)；呼氣時(shí)，用口緩慢呼出，同時(shí)收縮腹部，使腹部凹陷，胸部盡量保持最小活動(dòng)幅度。呼吸頻率保持在每分鐘7-8次，每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2-3次。（2）縮唇呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者用鼻吸氣，然后用口呼氣，呼氣時(shí)口唇縮成吹口哨狀，使氣體緩慢呼出，吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2或1:3。每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2-3次。通過(guò)縮唇呼吸可增加氣道內(nèi)壓力，防止氣道過(guò)早陷閉，改善氣體交換。病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及呼吸困難程度，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。如患者出現(xiàn)呼吸頻率加快、呼吸困難加重、意識(shí)改變等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。休息與活動(dòng)：指導(dǎo)患者取舒適體位，如半臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。急性期應(yīng)臥床休息，減少體力消耗；病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量，如在床上進(jìn)行肢體活動(dòng)、床邊站立、緩慢行走等，避免過(guò)度勞累。（三）活動(dòng)無(wú)耐力的護(hù)理措施制定活動(dòng)計(jì)劃：根據(jù)患者的耐受能力，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃。從床上活動(dòng)開(kāi)始，如翻身、坐起，逐漸過(guò)渡到床邊站立、室內(nèi)行走，活動(dòng)量由小到大，時(shí)間由短到長(zhǎng)，以患者不感到疲勞和呼吸困難為宜?；顒?dòng)過(guò)程中的監(jiān)測(cè)：在患者活動(dòng)過(guò)程中，密切觀察其呼吸、心率、面色等變化，如出現(xiàn)呼吸急促、心率加快、面色蒼白、出汗等癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，協(xié)助患者休息。協(xié)助生活護(hù)理：協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如穿衣、洗漱、進(jìn)食等，減少患者的體力消耗。將常用物品放在患者易于取放的位置，方便患者自行取用。能量支持：給予患者高熱量、高蛋白、高維生素的飲食，保證充足的能量供應(yīng)。少量多餐，避免進(jìn)食過(guò)飽增加肺部負(fù)擔(dān)。鼓勵(lì)患者多飲水，以稀釋痰液，同時(shí)補(bǔ)充水分，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡。（四）焦慮的護(hù)理措施心理支持：主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，理解其焦慮情緒的來(lái)源。向患者解釋疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及預(yù)后，幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，增強(qiáng)治療信心。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的擔(dān)憂和需求，給予針對(duì)性的安慰和疏導(dǎo)。家庭支持：與患者家屬溝通，指導(dǎo)家屬多關(guān)心、陪伴患者，給予患者情感支持和鼓勵(lì)。讓家屬了解患者的病情和心理狀態(tài)，共同幫助患者緩解焦慮情緒。環(huán)境營(yíng)造：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的病室環(huán)境，減少不良刺激。保證患者充足的睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，改善睡眠質(zhì)量。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如緩慢深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松等，幫助患者緩解緊張情緒，減輕焦慮。每日指導(dǎo)患者進(jìn)行1-2次，每次10-15分鐘。（五）知識(shí)缺乏的護(hù)理措施疾病知識(shí)宣教：采用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講解慢性阻塞性肺疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)防復(fù)發(fā)等知識(shí)。發(fā)放健康宣教資料，如手冊(cè)、圖片等，便于患者及家屬隨時(shí)查閱。呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)：詳細(xì)向患者及家屬示范腹式呼吸、縮唇呼吸等呼吸訓(xùn)練方法，講解訓(xùn)練的目的、注意事項(xiàng)及正確的操作要點(diǎn)，確?；颊呒凹覍倌軌蛘_掌握。定期檢查患者的訓(xùn)練情況，及時(shí)糾正不正確的方法。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者正確用藥，如吸入劑的正確使用方法、口服藥的服用時(shí)間等。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性，避免自行增減藥量或停藥。自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者注意保暖，避免受涼，預(yù)防呼吸道感染；戒煙，避免接觸煙霧、粉塵等刺激性物質(zhì)；合理飲食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡；適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別病情加重的征象，如咳嗽、咳痰、呼吸困難加重等，一旦出現(xiàn)及時(shí)就醫(yī)。（六）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施飲食指導(dǎo)：評(píng)估患者的飲食喜好和營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予患者高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、奶制品、新鮮蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油膩、刺激性食物，以免加重胃腸道負(fù)擔(dān)。進(jìn)食環(huán)境：為患者創(chuàng)造舒適、安靜的進(jìn)食環(huán)境，鼓勵(lì)患者少量多餐，避免進(jìn)食時(shí)過(guò)度疲勞。進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者取舒適體位