神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨髓浸潤護(hù)理查房記錄一、疾病介紹神經(jīng)母細(xì)胞瘤是兒童最常見的顱外惡性實(shí)體瘤，起源于交感神經(jīng)系統(tǒng)的未成熟神經(jīng)母細(xì)胞，具有高度惡性、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)。其發(fā)病率在兒童惡性腫瘤中約占8%-10%，好發(fā)于嬰幼兒，約75%的患者在5歲以下發(fā)病，男孩略多于女孩。神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨髓浸潤是指神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞侵犯骨髓，是疾病進(jìn)展至晚期的常見表現(xiàn)之一。當(dāng)腫瘤細(xì)胞浸潤骨髓后，會嚴(yán)重破壞骨髓的正常造血功能，導(dǎo)致貧血、血小板減少、白細(xì)胞異常等一系列血液學(xué)改變。同時(shí)，骨髓浸潤還會增加腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，使病情更加復(fù)雜，治療難度加大。神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨髓浸潤的臨床表現(xiàn)多樣，除了原發(fā)病灶的癥狀外，還常伴有發(fā)熱、乏力、出血傾向等。診斷主要依靠骨髓穿刺涂片檢查，可見不同比例的神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞，結(jié)合影像學(xué)檢查（如CT、MRI、骨掃描等）和腫瘤標(biāo)志物（如神經(jīng)元特異性烯醇化酶）檢測可明確診斷。該疾病的治療以綜合治療為主，包括化療、手術(shù)、放療、造血干細(xì)胞移植等。但由于骨髓浸潤患者病情較重，預(yù)后相對較差，因此細(xì)致、全面的護(hù)理對于提高患者生活質(zhì)量、配合治療、減少并發(fā)癥具有重要意義。二、病史簡介患者張某，女，3歲，因“確診神經(jīng)母細(xì)胞瘤1年余，骨髓浸潤1月，發(fā)熱伴面色蒼白3天”于2025年7月10日入院?；純?年余前因“腹部包塊伴消瘦”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，經(jīng)腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后占位性病變，穿刺活檢病理診斷為神經(jīng)母細(xì)胞瘤（未分化型）。隨后在該院接受6個(gè)療程的化療（具體方案為環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿），治療期間病情相對穩(wěn)定，定期復(fù)查未見明顯進(jìn)展。1月前患兒復(fù)查骨髓穿刺涂片，結(jié)果顯示骨髓中可見15%的神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞，診斷為神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨髓浸潤。遂調(diào)整治療方案，改為依托泊苷+順鉑化療。3天前患兒無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5℃，伴面色蒼白、精神萎靡、食欲減退，偶有煩躁哭鬧，無咳嗽、咳痰、嘔吐、腹瀉等癥狀。為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨髓浸潤、發(fā)熱待查”收入院。入院查體：T38.8℃，P120次/分，R26次/分，BP95/65mmHg。神志清楚，精神差，面色蒼白，全身皮膚黏膜無黃染、出血點(diǎn)及瘀斑。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率120次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝肋下2cm，質(zhì)軟，脾肋下未觸及，未觸及明顯包塊。四肢活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞1.5×10?/L，血紅蛋白75g/L，血小板68×10?/L；骨髓穿刺涂片：骨髓增生明顯活躍，可見20%的神經(jīng)母細(xì)胞瘤細(xì)胞；神經(jīng)元特異性烯醇化酶：180ng/ml；腹部B超：腹膜后可見大小約4.5cm×3.8cm的低回聲包塊，邊界不清。三、護(hù)理評估（一）生理評估全身狀況：患兒體溫38.8℃，處于發(fā)熱狀態(tài)，精神差，嗜睡，活動(dòng)耐力明顯下降，稍活動(dòng)即出現(xiàn)氣促、乏力。血液系統(tǒng)：因骨髓浸潤導(dǎo)致造血功能受損，血紅蛋白75g/L，存在中度貧血，表現(xiàn)為面色蒼白、甲床蒼白；血小板68×10?/L，有出血風(fēng)險(xiǎn)；白細(xì)胞3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞1.5×10?/L，免疫力低下，易發(fā)生感染。消化系統(tǒng)：食欲減退，近3天進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/2，偶有惡心感，無嘔吐、腹瀉，排便正常。疼痛情況：患兒偶爾哭鬧，訴腹部輕微不適，疼痛評分1分（FLACC評分法），疼痛程度較輕。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜完整，無出血點(diǎn)、瘀斑及破損，彈性可。（二）心理評估患兒：3歲患兒對疾病和治療存在恐懼心理，表現(xiàn)為哭鬧、抗拒醫(yī)護(hù)人員的操作，對陌生環(huán)境感到不安，依賴家長陪伴。家屬：患兒父母因孩子病情嚴(yán)重且反復(fù)，出現(xiàn)明顯的焦慮、擔(dān)憂情緒，對治療效果和預(yù)后存在疑慮，渴望了解更多關(guān)于疾病護(hù)理和治療的知識。（三）社會評估家庭支持：患兒父母均在身邊照顧，家庭關(guān)系和睦，能積極配合治療和護(hù)理，但因長期治療，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。社會資源：已辦理少兒醫(yī)保，可減輕部分醫(yī)療費(fèi)用壓力，目前未接受其他社會援助。四、護(hù)理問題（一）體溫過高與腫瘤細(xì)胞浸潤、機(jī)體免疫力低下合并感染有關(guān)?；純耗壳绑w溫38.8℃，且存在白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞降低的情況，易發(fā)生感染導(dǎo)致體溫進(jìn)一步升高。（二）活動(dòng)無耐力與貧血、發(fā)熱導(dǎo)致機(jī)體能量消耗增加有關(guān)?；純貉t蛋白75g/L，處于中度貧血狀態(tài)，同時(shí)發(fā)熱使身體代謝加快，導(dǎo)致活動(dòng)耐力明顯下降，稍活動(dòng)即出現(xiàn)氣促、乏力。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞降低、機(jī)體免疫力低下有關(guān)。白細(xì)胞3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞1.5×10?/L，免疫力處于較低水平，加之化療可能進(jìn)一步抑制免疫功能，容易受到病原體侵襲而發(fā)生感染。（四）有出血的風(fēng)險(xiǎn)與血小板減少有關(guān)。患兒血小板68×10?/L，低于正常范圍，可能出現(xiàn)皮膚黏膜出血、鼻出血、牙齦出血等，嚴(yán)重時(shí)甚至可能出現(xiàn)內(nèi)臟出血。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、腫瘤消耗有關(guān)?；純航?天進(jìn)食量明顯減少，且腫瘤本身為消耗性疾病，機(jī)體能量需求增加，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入不足，無法滿足機(jī)體需要。（六）焦慮（患兒及家屬）與疾病嚴(yán)重、治療過程痛苦、預(yù)后不確定有關(guān)?；純阂?qū)χ委熀湍吧h(huán)境的恐懼而出現(xiàn)哭鬧、抗拒；家屬則因孩子病情反復(fù)、治療費(fèi)用高、擔(dān)心預(yù)后等而產(chǎn)生焦慮情緒。（七）知識缺乏與家屬對疾病相關(guān)知識、護(hù)理要點(diǎn)及治療方案不了解有關(guān)。患兒家屬對神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨髓浸潤的病因、發(fā)展、治療過程中的注意事項(xiàng)以及日常護(hù)理知識掌握不足，影響對患兒的照護(hù)和對治療的配合。（八）潛在并發(fā)癥：化療相關(guān)不良反應(yīng)與化療藥物的毒性作用有關(guān)。患兒即將接受依托泊苷+順鉑化療，可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、脫發(fā)、肝腎功能損害等不良反應(yīng)。五、護(hù)理措施（一）體溫過高的護(hù)理密切監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測量一次體溫，必要時(shí)每2小時(shí)測量一次，記錄體溫變化情況。體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫，如溫水擦?。ㄋ疁?2-34℃），擦拭額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位，通過水分蒸發(fā)帶走熱量降低體溫；若物理降溫效果不佳，遵醫(yī)囑給予退熱藥物，如對乙酰氨基酚混懸液，并觀察用藥后體溫變化及有無不良反應(yīng)。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%。給患兒穿寬松、透氣的衣物，利于散熱。鼓勵(lì)患兒多飲水，以補(bǔ)充發(fā)熱丟失的水分，促進(jìn)排汗散熱，同時(shí)保持口腔清潔濕潤。（二）活動(dòng)無耐力的護(hù)理評估患兒的活動(dòng)耐力水平，根據(jù)患兒的情況制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，避免過度活動(dòng)。讓患兒多臥床休息，減少能量消耗，在患兒臥床期間，協(xié)助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，如四肢的屈伸運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肌肉萎縮和血栓形成。為患兒提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，有利于體力恢復(fù)。盡量減少不必要的打擾，創(chuàng)造良好的睡眠條件。協(xié)助患兒完成日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、穿衣、洗漱等，減少患兒的體力消耗。在患兒活動(dòng)時(shí)，密切觀察其反應(yīng)，如出現(xiàn)氣促、面色蒼白、出汗等癥狀，立即停止活動(dòng)，讓患兒休息。（三）預(yù)防感染的護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，如靜脈穿刺、吸痰等，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，防止交叉感染。保持病室清潔衛(wèi)生，每日對病室進(jìn)行紫外線消毒2次，每次30分鐘，地面、床單位用含氯消毒劑擦拭，定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)，監(jiān)測病室空氣質(zhì)量。限制探視人員，避免過多人員接觸患兒，探視者需戴口罩、帽子，洗手后方可進(jìn)入病房，患有感冒等傳染性疾病的人員禁止探視。加強(qiáng)皮膚和黏膜護(hù)理，保持患兒皮膚清潔干燥，勤換衣物、床單被套；指導(dǎo)患兒養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，飯后用生理鹽水漱口，預(yù)防口腔感染；保持會陰部清潔，每日用溫水清洗，預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。密切觀察患兒有無感染跡象，如體溫升高、咳嗽、咳痰、咽痛、腹瀉、皮膚紅腫等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助進(jìn)行相關(guān)檢查和治療。（四）預(yù)防出血的護(hù)理密切觀察患兒有無出血傾向，如皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、瘀斑，有無鼻出血、牙齦出血，嘔吐物、排泄物的顏色是否正常等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。避免患兒劇烈活動(dòng)，防止碰撞、摔倒等外傷，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。指導(dǎo)患兒不要用手挖鼻孔、用力擤鼻涕，防止鼻出血；刷牙時(shí)使用軟毛牙刷，避免牙齦損傷出血。遵醫(yī)囑輸注血小板，當(dāng)血小板過低時(shí)，及時(shí)輸注血小板以預(yù)防嚴(yán)重出血。輸注過程中密切觀察患兒有無輸血反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹、呼吸困難等。避免使用可能引起出血的藥物，如阿司匹林等，如需用藥，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用。（五）營養(yǎng)支持的護(hù)理評估患兒的營養(yǎng)狀況和飲食喜好，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等，保證營養(yǎng)均衡。創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病室安靜、整潔，鼓勵(lì)患兒家屬陪伴患兒進(jìn)食，增加患兒的進(jìn)食興趣。少量多餐，根據(jù)患兒的食欲情況，每天安排5-6次進(jìn)食，避免一次進(jìn)食過多引起腹脹、惡心等不適。對于食欲極差的患兒，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持，如輸注氨基酸、脂肪乳等，以補(bǔ)充機(jī)體所需的營養(yǎng)物質(zhì)。定期監(jiān)測患兒的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標(biāo)，評估營養(yǎng)狀況改善情況，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃。（六）緩解焦慮的護(hù)理針對患兒的心理特點(diǎn)，采用溫和、親切的語言與患兒溝通，通過講故事、玩玩具等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，減輕其恐懼和不安情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系。為患兒提供熟悉的物品，如玩具、blankets等，增加其安全感。在進(jìn)行治療和護(hù)理操作前，向患兒做好解釋工作，用簡單易懂的語言說明操作的目的和過程，減少其抗拒心理。關(guān)心體貼家屬，耐心傾聽其訴說，給予心理支持和安慰，向家屬介紹疾病的治療進(jìn)展和成功案例，增強(qiáng)其治療信心。為家屬提供交流的平臺，如組織相同疾病患兒的家屬進(jìn)行交流，分享護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和情感體驗(yàn)，減輕家屬的心理負(fù)擔(dān)。（七）健康指導(dǎo)向家屬講解神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨髓浸潤的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預(yù)后等，讓家屬對疾病有更全面的了解，減少因知識缺乏而產(chǎn)生的焦慮。指導(dǎo)家屬掌握日常護(hù)理要點(diǎn)，如發(fā)熱時(shí)的護(hù)理方法、預(yù)防感染和出血的措施、合理飲食的安排等，提高家屬的護(hù)理能力。告知家屬化療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對方法，如惡心、嘔吐時(shí)可少量多餐，避免油膩食物；脫發(fā)是暫時(shí)的，化療結(jié)束后頭發(fā)會重新生長等，讓家屬做好心理準(zhǔn)備，積極配合治療。強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)家屬按照醫(yī)生的要求帶患兒按時(shí)復(fù)查血常規(guī)、骨髓穿刺、影像學(xué)檢查等，以便及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。（八）化療相關(guān)不良反應(yīng)的護(hù)理化療前做好心理護(hù)理，向患兒及家屬介紹化療的目的、方法、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及應(yīng)對措施，減輕其恐懼和焦慮情緒?；熎陂g密切觀察患兒的反應(yīng)，如有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)，有無脫發(fā)、皮疹等皮膚反應(yīng)，定期監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)等指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。對于出現(xiàn)惡心、嘔吐的患兒，遵醫(yī)囑給予止吐藥物，如昂丹司瓊等，并指導(dǎo)患兒少量多餐，避免進(jìn)食油膩、刺激性食物，進(jìn)食后不要立即平臥。保護(hù)患兒的血管，選擇粗直、彈性好的血管進(jìn)行靜脈穿刺，避免在同一部位反復(fù)穿刺，化療藥物輸注過程中密切觀察有無滲漏，如有滲漏立即停止輸注，并采取相應(yīng)的處理措施，如局部冷敷、使用解毒藥物等。做好脫發(fā)的護(hù)理，向患兒及家屬解釋脫發(fā)是化療的常見不良反應(yīng)，化療結(jié)束后頭發(fā)會重新生長，鼓勵(lì)患兒及家屬正確面對，必要時(shí)可給患兒戴帽子或假發(fā)，維護(hù)其自尊心。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護(hù)理查房針對神經(jīng)母細(xì)胞瘤骨髓浸潤患者張某的病情進(jìn)行了全面評估，確定了體溫過高、活動(dòng)無耐力、有感染的風(fēng)險(xiǎn)、有出血的風(fēng)險(xiǎn)、營養(yǎng)失調(diào)、焦慮、知識缺乏、潛在并發(fā)癥等護(hù)理問題，并制定了相應(yīng)的護(hù)理措施。在護(hù)理過程中，應(yīng)密切觀察患兒的病情變化，重點(diǎn)監(jiān)測體溫、血常規(guī)、出血情況等，落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施，預(yù)防感染和出血等并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)關(guān)注患兒及家屬的心理狀態(tài)，給予心理支持和健康指導(dǎo)，提高患兒的生活質(zhì)量，促進(jìn)其病情恢復(fù)。目前患兒仍存在發(fā)熱、貧血、血小板減少等情況，需要繼續(xù)加強(qiáng)護(hù)理和治療，隨著治療的進(jìn)行，應(yīng)根據(jù)患兒的病情變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前化療方案（依托泊苷+順鉑），密切