一、疾病介紹（一）疾病概述神經(jīng)型基孔肯雅熱是由基孔肯雅病毒（Chikungunyavirus,CHIKV）引起的急性傳染病，主要通過埃及伊蚊和白紋伊蚊等蚊蟲叮咬傳播。該疾病具有明顯的地域分布特征，在熱帶和亞熱帶地區(qū)較為流行，近年來由于全球氣候變暖及人口流動等因素，其流行范圍有擴大趨勢。基孔肯雅病毒屬于披膜病毒科甲病毒屬，病毒顆粒呈球形，直徑約60-70nm，基因組為單股正鏈RNA。病毒進(jìn)入人體后，首先在單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)復(fù)制，隨后進(jìn)入血液循環(huán)引起病毒血癥，進(jìn)而侵犯全身多個器官和系統(tǒng)。（二）臨床表現(xiàn)潛伏期：一般為2-12天，平均3-7天。常見癥狀：（1）發(fā)熱：患者多為急性起病，體溫迅速升高，可達(dá)39-40℃，持續(xù)1-7天，部分患者可出現(xiàn)雙峰熱。（2）關(guān)節(jié)痛：是本病最突出的癥狀之一，常表現(xiàn)為多關(guān)節(jié)受累，以四肢小關(guān)節(jié)為主，如手、足、腕、踝等關(guān)節(jié)，也可累及膝、肘等大關(guān)節(jié)。疼痛多為劇烈的持續(xù)性酸痛或脹痛，可伴有關(guān)節(jié)腫脹、活動受限，嚴(yán)重者可影響日常生活。（3）皮疹：部分患者在發(fā)熱后1-2天出現(xiàn)皮疹，多為斑丘疹或猩紅熱樣皮疹，主要分布于軀干、四肢等部位，一般持續(xù)3-5天消退，不留色素沉著。神經(jīng)型特殊表現(xiàn)：神經(jīng)型基孔肯雅熱患者除上述常見癥狀外，還可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、頸項強直、意識障礙、抽搐、肢體麻木無力等。（三）診斷方法流行病學(xué)史：發(fā)病前14天內(nèi)有疫區(qū)旅行史或居留史，或有被蚊蟲叮咬史。臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛等典型癥狀，尤其是神經(jīng)型病例伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。實驗室檢查：（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)可正?；蚪档停馨图?xì)胞比例相對升高，血小板計數(shù)可輕度降低。（2）血清學(xué)檢查：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）檢測基孔肯雅病毒IgM抗體，發(fā)病后3-5天可出現(xiàn)陽性；IgG抗體在恢復(fù)期滴度較急性期有4倍及以上升高有診斷意義。（3）病毒核酸檢測：采用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)（RT-PCR）檢測患者血液、腦脊液等標(biāo)本中的基孔肯雅病毒RNA，具有早期診斷價值。（4）腦脊液檢查：神經(jīng)型病例腦脊液可出現(xiàn)壓力升高，白細(xì)胞計數(shù)輕度增多，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白質(zhì)輕度升高，糖和氯化物正常。（四）治療原則目前尚無特效抗基孔肯雅病毒藥物，治療以對癥支持治療為主。解熱鎮(zhèn)痛：對于發(fā)熱和關(guān)節(jié)痛明顯的患者，可給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬、對乙酰氨基酚等）緩解癥狀，但應(yīng)注意避免使用阿司匹林，以免增加出血風(fēng)險。止痛治療：對于嚴(yán)重關(guān)節(jié)痛患者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用阿片類鎮(zhèn)痛藥。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀處理：對于出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的患者，給予甘露醇等脫水降顱壓治療；出現(xiàn)抽搐的患者，給予抗驚厥藥物治療。支持治療：注意休息，保證營養(yǎng)攝入，維持水、電解質(zhì)平衡。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，42歲，建筑工人，戶籍所在地為XX省XX市XX縣，近期在XX市某建筑工地工作，該地區(qū)為基孔肯雅熱流行區(qū)。（二）發(fā)病及就診經(jīng)過患者于10天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.8℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，同時感全身肌肉酸痛、乏力。自行服用“布洛芬”后，體溫可暫時降至正常，但數(shù)小時后又再次升高。7天前患者出現(xiàn)雙手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疼痛，呈持續(xù)性劇烈酸痛，活動后疼痛明顯加重，休息后稍有緩解，伴關(guān)節(jié)輕度腫脹，無明顯皮疹。5天前患者上述關(guān)節(jié)痛癥狀加重，同時出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性脹痛，伴有惡心、嘔吐1次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，量約200ml。遂前往當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)3.1×10?/L，中性粒細(xì)胞比例45%，淋巴細(xì)胞比例50%，血小板計數(shù)110×10?/L；C反應(yīng)蛋白35mg/L。給予“頭孢類抗生素”（具體不詳）靜脈滴注治療2天，癥狀無明顯改善。3天前患者出現(xiàn)左下肢麻木、無力，行走時左下肢拖拽，同時頭痛加劇，伴有煩躁不安。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀原因待查”收入院。（三）既往史及個人史患者既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種史按國家規(guī)定進(jìn)行。個人史：生于原籍，久居本地，無吸煙、飲酒等不良嗜好。職業(yè)為建筑工人，長期在戶外作業(yè)，經(jīng)常被蚊蟲叮咬。已婚，配偶及子女體健。三、護(hù)理評估（一）身體狀況評估生命體征：T38.2℃，P92次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。一般狀況：患者神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，自動體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，彈性可，無水腫。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱大小正常，無畸形。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部：頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心界不大，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：腹平軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。骨關(guān)節(jié)及肌肉：雙手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)輕度腫脹，局部皮溫稍高，壓痛明顯。左下肢肌力4級，右下肢肌力5級，雙上肢肌力5級。四肢肌張力正常，左側(cè)膝腱反射減弱，右側(cè)膝腱反射正常，雙側(cè)病理征未引出。疼痛評估：采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者關(guān)節(jié)痛程度，評分為7分；頭痛VAS評分為6分。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：腦膜刺激征陰性。左下肢痛覺、觸覺較右側(cè)稍減退，其余肢體感覺正常。（二）實驗室及輔助檢查評估血常規(guī)（入院時）：白細(xì)胞計數(shù)2.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例42%，淋巴細(xì)胞比例53%，血小板計數(shù)95×10?/L；血紅蛋白130g/L。生化檢查：肝功能、腎功能、電解質(zhì)均在正常范圍；肌酸激酶250U/L（正常參考值25-200U/L）；C反應(yīng)蛋白58mg/L（正常參考值0-10mg/L）。血清學(xué)檢查：基孔肯雅病毒IgM抗體陽性；IgG抗體陰性。病毒核酸檢測：血液標(biāo)本RT-PCR檢測基孔肯雅病毒RNA陽性。腦脊液檢查：壓力180mmH?O（正常參考值80-180mmH?O）；白細(xì)胞計數(shù)15×10?/L，以淋巴細(xì)胞為主；蛋白質(zhì)0.55g/L（正常參考值0.15-0.45g/L）；糖3.5mmol/L，氯化物120mmol/L，均在正常范圍。頭顱CT：未見明顯異常。關(guān)節(jié)X線片：雙手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)未見骨質(zhì)破壞。（三）心理狀態(tài)評估患者因疾病帶來的劇烈疼痛、肢體活動受限以及對病情預(yù)后的擔(dān)憂，出現(xiàn)明顯的焦慮情緒。表現(xiàn)為情緒煩躁，頻繁詢問病情及治療效果，夜間入睡困難，睡眠時長約4小時/天，易醒。通過焦慮自評量表（SAS）測評，得分為65分，提示存在中度焦慮。（四）社會支持評估患者家庭經(jīng)濟條件一般，配偶為家庭主婦，子女正在上學(xué)，家庭經(jīng)濟主要依靠患者打工收入。住院期間，配偶能夠前來陪護(hù)，但對疾病相關(guān)知識了解甚少，缺乏有效的護(hù)理技能?；颊咚诠さ乩习灞硎緯匆?guī)定給予病假及一定的經(jīng)濟補助。四、護(hù)理問題（一）急性疼痛：與病毒感染引起的關(guān)節(jié)炎癥及神經(jīng)系統(tǒng)受累有關(guān)表現(xiàn)為患者雙手指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)疼痛，VAS評分7分；頭痛，VAS評分6分，影響患者休息和活動。（二）體溫過高：與病毒感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)患者入院時體溫38.2℃，且入院前存在反復(fù)發(fā)熱情況。（三）活動無耐力：與關(guān)節(jié)疼痛、肢體無力及發(fā)熱導(dǎo)致的能量消耗增加有關(guān)患者因關(guān)節(jié)痛和左下肢無力，活動受限，日常生活如穿衣、洗漱等需他人協(xié)助。（四）焦慮：與疾病的嚴(yán)重程度、疼痛不適、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者出現(xiàn)情緒煩躁、入睡困難，SAS評分65分，存在中度焦慮。（五）有皮膚完整性受損的風(fēng)險：與肢體活動受限、長期臥床或體位固定有關(guān)患者左下肢無力，活動減少，可能導(dǎo)致局部皮膚長期受壓。（六）知識缺乏：與患者及家屬對神經(jīng)型基孔肯雅熱的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識不了解有關(guān)患者及家屬多次詢問疾病相關(guān)問題，對治療和護(hù)理措施不理解。五、護(hù)理措施（一）針對急性疼痛的護(hù)理措施藥物止痛護(hù)理：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每12小時1次；對于頭痛明顯時，遵醫(yī)囑臨時給予對乙酰氨基酚片0.5g口服。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況，記錄VAS評分變化，同時觀察藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適、過敏反應(yīng)等。若患者疼痛評分仍≥5分，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整止痛方案。物理止痛措施：（1）指導(dǎo)患者將疼痛關(guān)節(jié)置于舒適位置，避免受壓和過度活動。（2）對于疼痛關(guān)節(jié)，可采用冷敷方法緩解疼痛和腫脹，每次冷敷15-20分鐘，每日3-4次，注意避免凍傷皮膚。（3）給予關(guān)節(jié)按摩，從關(guān)節(jié)周圍向中心輕輕按摩，力度適中，每次10-15分鐘，每日2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解疼痛。舒適護(hù)理：保持病室安靜、整潔、光線柔和，溫度維持在22-24℃，濕度50-60%，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境，減少外界刺激，有助于緩解疼痛。心理干預(yù)：與患者多溝通交流，傾聽其感受，給予安慰和鼓勵，幫助患者轉(zhuǎn)移注意力，如聽輕音樂、看喜歡的電視節(jié)目等，減輕疼痛帶來的不適。（二）針對體溫過高的護(hù)理措施降溫處理：（1）密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量體溫1次，體溫超過38.5℃時，給予物理降溫，如溫水擦?。ú潦妙~頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位），每次擦浴時間15-20分鐘。（2）若物理降溫效果不佳，體溫持續(xù)超過38.5℃，遵醫(yī)囑給予藥物降溫，如布洛芬混懸液口服，并觀察降溫效果及藥物不良反應(yīng)。補充水分：鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充發(fā)熱丟失的水分，促進(jìn)毒素排出。對于進(jìn)食困難者，遵醫(yī)囑給予靜脈補液。病情觀察：觀察患者有無寒戰(zhàn)、面色蒼白、四肢厥冷等情況，記錄體溫變化趨勢及伴隨癥狀，如有無抽搐、意識改變等，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。生活護(hù)理：協(xié)助患者更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，保持皮膚清潔干燥，防止受涼。（三）針對活動無耐力的護(hù)理措施活動指導(dǎo)：根據(jù)患者的耐受程度，制定個性化的活動計劃。在患者關(guān)節(jié)疼痛和肢體無力癥狀緩解后，指導(dǎo)其進(jìn)行循序漸進(jìn)的活動，如先在床上進(jìn)行肢體被動活動，包括關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等，每次10-15分鐘，每日2-3次；隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸過渡到主動活動，如坐起、站立、緩慢行走等，避免過度勞累。協(xié)助日常生活：協(xié)助患者完成穿衣、洗漱、進(jìn)食等日常生活活動，將常用物品放在患者易于取用的位置，減少患者的體力消耗。能量支持：給予高熱量、高蛋白、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等，保證患者營養(yǎng)攝入，增強機體抵抗力。必要時遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持。休息與體位：保證患者充足的休息時間，指導(dǎo)患者采取舒適的體位休息，如抬高疼痛關(guān)節(jié)，減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。（四）針對焦慮的護(hù)理措施心理疏導(dǎo)：主動與患者交流，耐心傾聽其訴說，了解其焦慮的原因，給予針對性的解釋和安慰。向患者介紹疾病的相關(guān)知識、治療方案及成功案例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕焦慮情緒。環(huán)境調(diào)整：為患者創(chuàng)造安靜、舒適、安全的住院環(huán)境，減少不良刺激。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。睡眠護(hù)理：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，如規(guī)律作息、睡前避免劇烈活動和情緒激動、喝溫牛奶等。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，改善睡眠質(zhì)量。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松等，每次10-15分鐘，每日2次，幫助患者緩解緊張焦慮情緒。（五）針對有皮膚完整性受損風(fēng)險的護(hù)理措施體位護(hù)理：定時協(xié)助患者翻身，每2小時翻身1次，翻身時動作輕柔，避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身時觀察皮膚受壓情況，尤其是骨隆突部位，如骶尾部、髖部、足跟等。皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦拭皮膚，更換清潔、柔軟的衣物和床單，避免皮膚受汗液、尿液等刺激。營養(yǎng)支持：保證患者充足的營養(yǎng)攝入，尤其是蛋白質(zhì)、維生素C和鋅等營養(yǎng)素，促進(jìn)皮膚修復(fù)和再生。氣墊床使用：給予患者使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力，預(yù)防壓瘡發(fā)生。（六）針對知識缺乏的護(hù)理措施疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言向患者及家屬介紹神經(jīng)型基孔肯雅熱的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后等知識，讓其對疾病有全面的認(rèn)識。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。護(hù)理知識指導(dǎo)：指導(dǎo)家屬正確協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動、皮膚護(hù)理、疼痛護(hù)理等，告知注意事項。如指導(dǎo)冷敷的正確方法、翻身的技巧等。預(yù)防知識宣教：向患者及家屬強調(diào)預(yù)防蚊蟲叮咬的重要性，指導(dǎo)其采取有效的防蚊措施，如使用蚊帳、蚊香、驅(qū)蚊劑等，避免前往蚊蟲密集的場所，尤其是在疾病流行季節(jié)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，因“發(fā)熱伴關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀”入院，經(jīng)檢查確診為神經(jīng)型基孔肯雅熱。入院時存在明顯的關(guān)節(jié)痛、頭痛、左下肢無力、發(fā)熱及焦慮等情況。通過實施針對性的護(hù)理措施，如止痛、降溫、協(xié)助活動、心理護(hù)理、皮膚護(hù)理及健康宣教等，患者目前病情有所好轉(zhuǎn)：體溫已恢復(fù)正常3天；關(guān)節(jié)痛VAS評分降至3分，頭痛VAS評分降至2分；左下肢肌力恢復(fù)至4+級，可自主完成部分日常生活活動；焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至45分；皮膚完整，未發(fā)生壓瘡；患者及家屬對疾病相關(guān)知識有了一定了解，能配合治療和護(hù)理。（二）醫(yī)囑用藥：繼續(xù)口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時1次，服用3天后根據(jù)關(guān)節(jié)痛情況遵醫(yī)囑停藥；若關(guān)節(jié)痛再次加重，及