髓質(zhì)海綿腎鈣代謝紊亂護(hù)理查房記錄一、疾病介紹（一）病因與發(fā)病機(jī)制髓質(zhì)海綿腎是一種較為少見(jiàn)的先天性腎臟結(jié)構(gòu)異常疾病，其病因目前尚未完全闡明，多數(shù)研究認(rèn)為遺傳因素在發(fā)病過(guò)程中起著重要作用，部分患者存在明顯的家族遺傳傾向。此外，胚胎發(fā)育時(shí)期腎臟髓質(zhì)集合管發(fā)育異常也可能是導(dǎo)致該病發(fā)生的重要原因。在發(fā)病機(jī)制方面，髓質(zhì)海綿腎主要表現(xiàn)為腎髓質(zhì)內(nèi)的集合管和腎小管呈囊性擴(kuò)張，這些擴(kuò)張的管腔內(nèi)容易形成小結(jié)石，結(jié)石的形成會(huì)進(jìn)一步影響腎小管的正常功能，導(dǎo)致腎小管對(duì)鈣、磷等物質(zhì)的重吸收和排泄出現(xiàn)異常，進(jìn)而引發(fā)鈣代謝紊亂。當(dāng)腎小管對(duì)鈣的重吸收減少時(shí)，尿液中鈣的含量會(huì)升高，形成高鈣尿癥，而高鈣尿癥又會(huì)促進(jìn)結(jié)石的形成和生長(zhǎng)，形成惡性循環(huán)，加重腎臟的損害。（二）病理生理髓質(zhì)海綿腎的病理改變主要集中在腎髓質(zhì)，表現(xiàn)為腎錐體部的集合管和腎小管呈囊性擴(kuò)張，囊腔大小不一，直徑通常在1-5mm之間，囊腔內(nèi)含有清亮的液體或細(xì)小的結(jié)石。隨著病情的進(jìn)展，囊腔會(huì)逐漸擴(kuò)大，結(jié)石也會(huì)逐漸增大，可堵塞腎小管和集合管，導(dǎo)致腎臟引流不暢，引起腎積水。由于腎臟結(jié)構(gòu)的異常，腎臟的正常濾過(guò)和重吸收功能受到影響，尤其是對(duì)鈣的代謝影響較為顯著。正常情況下，腎小管能夠重吸收大部分經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)的鈣，而髓質(zhì)海綿腎患者的腎小管功能受損，重吸收鈣的能力下降，導(dǎo)致大量鈣隨尿液排出，形成高鈣尿。同時(shí)，尿液中枸櫞酸等抑制結(jié)石形成的物質(zhì)含量降低，進(jìn)一步促進(jìn)了鈣鹽的沉積，形成結(jié)石。長(zhǎng)期的鈣代謝紊亂和結(jié)石刺激，會(huì)導(dǎo)致腎臟慢性炎癥反應(yīng)，逐漸損害腎功能，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為慢性腎功能衰竭。（三）臨床表現(xiàn)髓質(zhì)海綿腎患者的臨床表現(xiàn)個(gè)體差異較大，部分患者在疾病早期可無(wú)明顯癥狀，僅在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。隨著病情的進(jìn)展，患者可出現(xiàn)一系列臨床癥狀，其中最常見(jiàn)的癥狀為腰痛，多為持續(xù)性鈍痛，有時(shí)可出現(xiàn)腎絞痛，疼痛程度較為劇烈，常向會(huì)陰部放射，主要是由于結(jié)石堵塞輸尿管或腎盂引起。血尿也是常見(jiàn)癥狀之一，多為鏡下血尿，少數(shù)患者可出現(xiàn)肉眼血尿，主要是由于結(jié)石摩擦尿路黏膜導(dǎo)致黏膜損傷引起。此外，患者還容易反復(fù)發(fā)生尿路感染，表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。由于長(zhǎng)期的鈣代謝紊亂，患者還可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥，表現(xiàn)為骨痛、易骨折等。（四）鈣代謝紊亂特點(diǎn)髓質(zhì)海綿腎患者的鈣代謝紊亂主要表現(xiàn)為高鈣尿癥，即尿液中鈣的排泄量超過(guò)正常范圍。正常成人24小時(shí)尿鈣排泄量男性不超過(guò)7.5mmol，女性不超過(guò)6.25mmol，而髓質(zhì)海綿腎患者的24小時(shí)尿鈣排泄量往往超過(guò)此范圍。高鈣尿癥的發(fā)生主要是由于腎小管對(duì)鈣的重吸收功能障礙所致。此外，患者還可能出現(xiàn)血鈣正?；蜉p度升高的情況，這是因?yàn)闄C(jī)體通過(guò)調(diào)節(jié)腸道對(duì)鈣的吸收和骨骼的鈣釋放來(lái)維持血鈣的相對(duì)穩(wěn)定。但長(zhǎng)期的鈣代謝紊亂會(huì)導(dǎo)致骨骼中的鈣不斷流失，引發(fā)骨質(zhì)疏松等骨骼疾病。同時(shí)，高鈣尿癥會(huì)使尿液中鈣的濃度升高，容易與尿液中的草酸、磷酸等物質(zhì)結(jié)合，形成鈣鹽結(jié)石，進(jìn)一步加重腎臟的損害。二、病史簡(jiǎn)介（一）患者基本信息患者張某，男性，42歲，因“反復(fù)腰痛伴血尿3年，加重1周”入院。患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。家族中無(wú)類似疾病患者。（二）現(xiàn)病史患者3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部鈍痛，呈持續(xù)性，伴有鏡下血尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行尿常規(guī)檢查示：紅細(xì)胞（++），白細(xì)胞（-），尿鈣3.2mmol/24h（正常范圍2.5-7.5mmol/24h）；腎臟超聲檢查提示：雙腎髓質(zhì)回聲增強(qiáng)，可見(jiàn)多個(gè)強(qiáng)回聲光點(diǎn)，考慮髓質(zhì)海綿腎。給予對(duì)癥治療（具體藥物不詳）后，癥狀緩解。此后患者上述癥狀反復(fù)發(fā)作，每年發(fā)作2-3次，均經(jīng)對(duì)癥治療后緩解。1周前，患者腰部疼痛加重，呈絞痛，伴有肉眼血尿，同時(shí)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，自測(cè)體溫37.8℃，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院就診。門診行尿常規(guī)檢查：紅細(xì)胞（++++），白細(xì)胞（++），尿鈣8.5mmol/24h；腎功能檢查：血肌酐105μmol/L（正常范圍57-97μmol/L），尿素氮6.8mmol/L（正常范圍3.2-7.1mmol/L）；腎臟CT檢查示：雙腎髓質(zhì)可見(jiàn)多發(fā)囊性擴(kuò)張，內(nèi)有多發(fā)結(jié)石影，部分結(jié)石位于輸尿管上段，伴輕度腎積水。門診以“髓質(zhì)海綿腎、鈣代謝紊亂、泌尿系結(jié)石、尿路感染”收入院。（三）既往檢查與治療情況患者3年來(lái)多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，曾行多次尿常規(guī)檢查，均提示有不同程度的紅細(xì)胞升高，尿鈣有時(shí)在正常范圍上限，有時(shí)輕度升高。腎臟超聲檢查多次提示髓質(zhì)海綿腎改變。每次發(fā)作時(shí)給予止痛、止血、抗感染等對(duì)癥治療，癥狀可緩解，但病情易反復(fù)?；颊呶催M(jìn)行過(guò)系統(tǒng)的鈣代謝調(diào)節(jié)治療，平時(shí)飲水較少，約1000ml/日。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估癥狀與體征患者入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)欠佳，表情痛苦。體溫37.6℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg。腰部有明顯壓痛，右側(cè)腰部壓痛尤為明顯，無(wú)反跳痛。雙腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性。尿道口無(wú)紅腫，未見(jiàn)異常分泌物。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L（正常范圍4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞78%（正常范圍50-70%），血紅蛋白130g/L（正常范圍120-160g/L）。尿常規(guī)：紅細(xì)胞（++++），白細(xì)胞（++），尿蛋白（-），尿pH值5.5（正常范圍4.5-8.0），尿比重1.015（正常范圍1.015-1.025）。24小時(shí)尿鈣：8.5mmol（正常范圍2.5-7.5mmol），尿草酸240μmol/24h（正常范圍150-400μmol/24h），尿磷16mmol/24h（正常范圍16-42mmol/24h）。腎功能：血肌酐105μmol/L（正常范圍57-97μmol/L），尿素氮6.8mmol/L（正常范圍3.2-7.1mmol/L），尿酸350μmol/L（正常范圍150-416μmol/L）。電解質(zhì)：血鉀4.2mmol/L（正常范圍3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（正常范圍135-145mmol/L），血鈣2.3mmol/L（正常范圍2.2-2.7mmol/L），血磷1.1mmol/L（正常范圍0.81-1.45mmol/L）。影像學(xué)檢查腎臟CT檢查示：雙腎髓質(zhì)可見(jiàn)多發(fā)囊性擴(kuò)張，內(nèi)有多發(fā)結(jié)石影，最大結(jié)石直徑約0.8cm，部分結(jié)石位于輸尿管上段，伴輕度腎積水。（二）心理評(píng)估患者因疾病反復(fù)發(fā)作，且此次癥狀加重，出現(xiàn)肉眼血尿和明顯的疼痛，對(duì)疾病的預(yù)后感到擔(dān)憂，存在焦慮、恐懼情緒。擔(dān)心治療效果不佳，會(huì)影響今后的工作和生活。同時(shí)，對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)了解較少，對(duì)治療和護(hù)理存在疑問(wèn)，表現(xiàn)出緊張和不安。（三）社會(huì)評(píng)估患者已婚，育有一子，15歲，正在上中學(xué)。妻子身體健康，在一家企業(yè)工作，對(duì)患者的病情較為關(guān)心，能夠給予患者一定的照顧和支持?；颊弑救嗽谝患夜緭?dān)任職員，工作壓力適中，單位有醫(yī)療保險(xiǎn)，能夠承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用。家庭經(jīng)濟(jì)狀況尚可，無(wú)明顯的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?；颊吲c鄰居關(guān)系和睦，朋友也較多，社會(huì)支持系統(tǒng)相對(duì)完善。四、護(hù)理問(wèn)題（一）急性疼痛：與泌尿系結(jié)石引起的腎絞痛有關(guān)患者目前腰部疼痛劇烈，呈絞痛，VAS評(píng)分7分（0-10分），疼痛嚴(yán)重影響患者的休息和情緒。（二）焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者因疾病多次發(fā)作，此次癥狀加重，對(duì)治療效果和疾病預(yù)后存在擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮、緊張等情緒。（三）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與尿路結(jié)石、尿路黏膜損傷及尿液潴留有關(guān)患者存在尿路結(jié)石，可損傷尿路黏膜，且尿液引流不暢易導(dǎo)致細(xì)菌滋生，同時(shí)目前尿常規(guī)檢查提示白細(xì)胞升高，已有尿路感染的跡象。（四）知識(shí)缺乏：與對(duì)髓質(zhì)海綿腎及鈣代謝紊亂的疾病知識(shí)、治療和護(hù)理方法不了解有關(guān)患者對(duì)疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、治療措施、飲食注意事項(xiàng)等方面的知識(shí)缺乏，不利于疾病的治療和康復(fù)。（五）潛在并發(fā)癥：腎功能進(jìn)一步損害由于結(jié)石的長(zhǎng)期刺激和鈣代謝紊亂的持續(xù)存在，可能導(dǎo)致腎臟損傷加重，出現(xiàn)腎功能進(jìn)一步惡化。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理病情觀察：密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，每2小時(shí)評(píng)估一次VAS評(píng)分，并記錄疼痛變化情況。觀察患者的面色、生命體征等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。藥物止痛：遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如肌肉注射哌替啶50mg，用藥后觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如有無(wú)惡心、嘔吐、頭暈等癥狀。非藥物止痛：指導(dǎo)患者采取舒適的體位，如側(cè)臥位，減輕腰部的壓力。可采用局部熱敷的方法，用熱水袋或熱毛巾敷于疼痛部位，每次15-20分鐘，每天3-4次，以緩解疼痛。同時(shí)，可通過(guò)聽(tīng)音樂(lè)、看電視等方式分散患者的注意力，減輕疼痛感受。促進(jìn)排石：鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量保持在2500-3000ml，以增加尿量，促進(jìn)結(jié)石的排出，減少結(jié)石對(duì)尿路的刺激，從而緩解疼痛。遵醫(yī)囑給予排石藥物，如腎石通顆粒，指導(dǎo)患者正確服用。（二）心理護(hù)理建立良好的護(hù)患關(guān)系：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解患者的心理感受和需求，給予患者關(guān)心和安慰，讓患者感受到被理解和支持。疾病知識(shí)宣教：向患者詳細(xì)介紹髓質(zhì)海綿腎及鈣代謝紊亂的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后等，讓患者對(duì)疾病有更清晰的認(rèn)識(shí)，減輕其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂。介紹治療成功案例：向患者講述類似疾病患者的治療成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療和護(hù)理。鼓勵(lì)家屬參與：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予患者情感上的支持和鼓勵(lì)，幫助患者緩解焦慮情緒。（三）預(yù)防感染護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：密切觀察患者的體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次體溫，觀察有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀。定期復(fù)查尿常規(guī)、血常規(guī)等，了解感染的控制情況。尿路護(hù)理：指導(dǎo)患者保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，每日用溫水清洗會(huì)陰部2次，勤換內(nèi)褲，避免細(xì)菌逆行感染。鼓勵(lì)患者多飲水，勤排尿，以沖洗尿路，減少細(xì)菌滋生。遵醫(yī)囑用藥：遵醫(yī)囑給予抗感染藥物，如靜脈滴注左氧氟沙星注射液0.5g，每日1次，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的劑量和時(shí)間用藥，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。無(wú)菌操作：在進(jìn)行導(dǎo)尿、靜脈穿刺等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，避免醫(yī)源性感染。（四）健康宣教疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者發(fā)放髓質(zhì)海綿腎及鈣代謝紊亂的健康宣教資料，用通俗易懂的語(yǔ)言向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，包括病因、癥狀、并發(fā)癥、治療方法等，讓患者了解疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，避免食用高鈣、高草酸的食物，如牛奶、豆制品、菠菜、莧菜等。增加膳食纖維的攝入，如蔬菜、水果、粗糧等。同時(shí)，指導(dǎo)患者控制蛋白質(zhì)的攝入量，避免過(guò)多攝入加重腎臟負(fù)擔(dān)。用藥指導(dǎo)：向患者詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。告知患者用藥過(guò)程中如出現(xiàn)不適癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免勞累。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、慢跑等，增強(qiáng)體質(zhì)，但應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者定期復(fù)查，如每3-6個(gè)月復(fù)查尿常規(guī)、腎功能、腎臟超聲等，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。（五）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者的腎功能指標(biāo)，如血肌酐、尿素氮等，定期復(fù)查腎功能，觀察其變化情況。觀察患者的尿量、尿色變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。避免腎損傷因素：指導(dǎo)患者避免使用腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素、非甾體類抗炎藥等。避免劇烈運(yùn)動(dòng)和腰部外傷，防止腎臟進(jìn)一步損傷。控制鈣代謝紊亂：遵醫(yī)囑給予調(diào)節(jié)鈣代謝的藥物，如噻嗪類利尿劑，促進(jìn)腎小管對(duì)鈣的重吸收，減少尿鈣排泄。定期監(jiān)測(cè)尿鈣、血鈣水平，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整藥物劑量。定期復(fù)查：指導(dǎo)患者定期進(jìn)行腎臟超聲檢查，觀察結(jié)石的大小、數(shù)量及位置變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)石引起的梗阻等情況，以便及時(shí)處理。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)通過(guò)對(duì)患者張某的護(hù)理，患者的疼痛癥狀得到明顯緩解，入院第3天VAS評(píng)分降至2分。焦慮情緒有所減輕，能夠積極配合治療和護(hù)理。尿路感染得到有效控制，體溫恢復(fù)正常，尿常規(guī)檢查白細(xì)胞轉(zhuǎn)為陰性?；颊邔?duì)髓質(zhì)海綿腎及鈣代謝紊亂的相關(guān)知識(shí)有了一定的了解，掌握了飲食、用藥等方面的注意事項(xiàng)。目前患者病情穩(wěn)定，無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。在護(hù)理過(guò)程中，我們密切觀察患者的病情變化，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，注重與患者的溝通交流，給予患者心理支持和健康指導(dǎo)，取得了較好的護(hù)理效果。但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，患者在出院后的自我管理方面還存在一定的不足，需要進(jìn)一步加強(qiáng)健康宣教和隨訪指導(dǎo)。（二）醫(yī)囑用藥指導(dǎo)：出院后繼續(xù)服用腎石通顆粒1袋，每日3次，口服；左氧氟沙星片0.5g，每日