糖尿病腎病患者血管通路護理查房記錄一、疾病介紹（一）概述糖尿病腎病是糖尿病患者常見的微血管并發(fā)癥之一，其發(fā)病機制復雜，主要與長期高血糖引發(fā)的氧化應激、炎癥反應、腎臟血流動力學改變以及遺傳因素等相關。長期的高血糖狀態(tài)會導致腎臟微血管基底膜增厚、系膜基質增生，進而影響腎臟的正常濾過功能。（二）臨床表現(xiàn)在疾病早期，患者通常無明顯臨床癥狀，僅表現(xiàn)為腎小球濾過率的輕度下降或微量白蛋白尿。隨著病情進展，逐漸出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿，尿液中泡沫增多且不易消散。病情進一步惡化時，會出現(xiàn)水腫，初期多為雙下肢凹陷性水腫，嚴重者可出現(xiàn)全身性水腫，甚至胸腔、腹腔積液。同時，患者常伴有高血壓，且血壓難以控制，這又會進一步加重腎臟損害。晚期則會出現(xiàn)腎功能衰竭，表現(xiàn)為血肌酐、尿素氮升高，出現(xiàn)貧血、乏力、食欲減退、惡心嘔吐等一系列尿毒癥癥狀。（三）診斷標準糖尿病腎病的診斷主要依據(jù)糖尿病病史、蛋白尿情況以及腎功能檢查等。對于糖尿病病程較長（通常超過5年）的患者，若出現(xiàn)持續(xù)性微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率30-300mg/24h）或臨床蛋白尿（尿白蛋白排泄率>300mg/24h），排除其他腎臟疾病后，可考慮診斷為糖尿病腎病。此外，腎功能檢查中血肌酐、尿素氮升高，腎小球濾過率下降也是重要的診斷依據(jù)。（四）治療原則治療原則主要包括嚴格控制血糖，將血糖維持在合理范圍內，以減輕高血糖對腎臟的損害；有效控制血壓，首選血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，減少尿蛋白排泄；限制蛋白質攝入，以優(yōu)質低蛋白飲食為主，減輕腎臟負擔；必要時采用透析治療（血液透析或腹膜透析）或腎移植，以替代受損的腎功能。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，62歲，已婚，退休工人，漢族，于2025年7月10日因“糖尿病腎病V期，維持性血液透析中，左上肢動靜脈內瘺功能不佳1周”入院。（二）現(xiàn)病史患者患2型糖尿病20年，長期口服二甲雙胍、格列美脲等降糖藥物，血糖控制欠佳，空腹血糖多在8.5-11.2mmol/L之間，餐后2小時血糖多在12.5-16.8mmol/L之間。10年前體檢時發(fā)現(xiàn)尿蛋白（+），當時未予重視，未進行系統(tǒng)治療。8年前因雙下肢水腫就診，查尿蛋白（+++），血肌酐186μmol/L，診斷為“糖尿病腎病IV期”，予胰島素控制血糖、纈沙坦降血壓、黃葵膠囊減少尿蛋白等治療。5年前患者腎功能進一步惡化，血肌酐升至568μmol/L，開始行維持性血液透析治療，每周3次，每次4小時，初始使用右頸內靜脈臨時導管，3個月后行左上肢動靜脈內瘺成形術，術后內瘺功能良好，一直使用該內瘺進行血液透析。1周前患者透析時發(fā)現(xiàn)左上肢動靜脈內瘺震顫減弱，血流量不足，約180-200ml/min（正常需≥250ml/min），為進一步診治入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲稍差，睡眠一般，近1周尿量約500-600ml/d，大便正常，體重較前無明顯變化。（三）既往史否認高血壓病史（但近8年因腎病出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓）、冠心病、腦血管病等病史。否認肝炎、結核等傳染病史。否認手術、外傷史，否認輸血史。否認食物、藥物過敏史。（四）個人史生于本地，長期居住于此，無疫區(qū)、疫水接觸史。吸煙30年，每日10-15支，已戒煙5年。偶爾飲酒，量少，已戒酒8年。（五）家族史父親患有2型糖尿病，母親身體健康，無腎臟疾病病史。子女身體健康，無糖尿病及腎臟疾病病史。（六）輔助檢查血液檢查：血紅蛋白86g/L（正常120-160g/L），血肌酐896μmol/L（正常57-97μmol/L），尿素氮32.5mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L），血鉀5.6mmol/L（正常3.5-5.3mmol/L），血鈉132mmol/L（正常135-147mmol/L），空腹血糖9.8mmol/L，糖化血紅蛋白8.6%（正常4%-6%）。尿液檢查：尿蛋白定量3.8g/24h（正常<0.15g/24h），尿沉渣鏡檢可見少量紅細胞、白細胞。血管超聲：左上肢動靜脈內瘺吻合口處可見狹窄，內徑約2.1mm（正常應≥3mm），內瘺血流量約190ml/min。其他：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。胸部X線片未見明顯異常。三、護理評估（一）生理評估一般狀況：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓155/95mmHg。身高172cm，體重65kg，BMI21.9kg/m2。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，自主體位，查體合作。皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，左上肢動靜脈內瘺穿刺部位可見陳舊性瘀斑，局部皮膚溫度稍高，無明顯紅腫、破潰。雙下肢可見輕度凹陷性水腫，按壓3秒后恢復。血管通路情況：左上肢動靜脈內瘺位于前臂腕部，吻合口處震顫減弱，可聞及低調血管雜音。內瘺側手臂無腫脹，肘前區(qū)及上臂未觸及明顯血管擴張或動脈瘤。呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常，3-4次/分。泌尿系統(tǒng)：尿量約500-600ml/d，尿色深黃，無尿頻、尿急、尿痛?；顒优c自理能力：患者可自主進行日常活動，如穿衣、洗漱、進食等，但長時間行走后會出現(xiàn)乏力、雙下肢沉重感。（二）心理評估患者對自己的病情有一定了解，因內瘺功能不佳擔心影響透析效果，存在焦慮情緒，偶爾出現(xiàn)失眠。對治療和護理有一定的依從性，但有時會因擔心治療效果而產生疑問。（三）社會評估患者家庭關系和睦，妻子身體健康，能夠給予其生活上的照顧和情感支持。子女工作較忙，但會定期探望。家庭經濟狀況尚可，能夠承擔透析及相關治療費用。患者有一定的醫(yī)保報銷比例，減輕了部分經濟負擔?；颊咄诵萸叭穗H關系良好，住院期間有朋友前來探望，社會支持系統(tǒng)較完善。（四）飲食與營養(yǎng)評估患者每日主食攝入量約200g，以米面為主，蛋白質攝入主要為雞蛋、牛奶和少量瘦肉，每日約40-50g。因食欲稍差，蔬菜、水果攝入量較少，每日約200g。飲水量未嚴格控制，每日約1000-1200ml。近1個月體重無明顯變化，血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），提示存在輕度營養(yǎng)不良。（五）睡眠評估患者每日睡眠時間約5-6小時，入睡困難，夜間易醒1-2次，醒后需30分鐘左右再次入睡。自述睡眠質量一般，白天偶有困倦感。（六）疼痛評估左上肢動靜脈內瘺部位無明顯疼痛，疼痛評分0分。雙下肢無疼痛，僅感輕度酸脹不適。四、護理問題（一）血管通路功能障礙與左上肢動靜脈內瘺吻合口狹窄有關，表現(xiàn)為內瘺震顫減弱，血流量不足，血管超聲示吻合口處狹窄，內徑約2.1mm，血流量約190ml/min。（二）焦慮與擔心內瘺功能恢復不佳影響透析效果有關，患者出現(xiàn)失眠、對治療效果產生疑問等表現(xiàn)。（三）體液過多與腎功能衰竭導致水鈉潴留有關，表現(xiàn)為雙下肢輕度凹陷性水腫，血壓155/95mmHg，高于正常范圍。（四）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與食欲差、蛋白質攝入不足有關，血清白蛋白32g/L，低于正常范圍，每日蛋白質攝入量約40-50g，未達到透析患者每日1.0-1.2g/kg的需求。（五）潛在并發(fā)癥：感染與血管通路反復穿刺、局部皮膚溫度稍高有關，存在內瘺感染的風險。（六）知識缺乏與對動靜脈內瘺維護知識了解不足有關，患者在日常護理中未嚴格遵循內瘺保護的相關注意事項。五、護理措施（一）血管通路護理密切觀察內瘺情況：每日定時觸摸內瘺吻合口處震顫，聽診血管雜音，觀察其強度、范圍變化，并記錄。每4小時測量內瘺側手臂血壓、皮溫，觀察穿刺部位有無紅腫、滲血、滲液。促進內瘺功能恢復：遵醫(yī)囑給予低分子肝素抗凝治療，防止血栓形成。指導患者進行內瘺側手臂握拳、松拳鍛煉，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進內瘺擴張。避免在內瘺側手臂進行采血、輸液、測血壓等操作，防止血管損傷。術后護理（若行內瘺球囊擴張術）：若患者進行內瘺球囊擴張術，術后密切觀察穿刺部位有無出血、血腫，壓迫止血時力度適中，避免影響內瘺血流。術后6小時可適當活動內瘺側手指，24小時后可進行握拳鍛煉。觀察內瘺震顫、雜音恢復情況，術后第1天、第3天、第7天復查血管超聲，評估內瘺血流量及狹窄情況。（二）心理護理主動與患者溝通：每日與患者交流至少30分鐘，傾聽其內心感受，了解焦慮的原因和程度。用通俗易懂的語言向患者解釋內瘺狹窄的原因、治療方法及預后，介紹成功案例，增強其治療信心。提供心理支持：鼓勵患者家屬多陪伴、安慰患者，給予情感支持。指導患者采用放松技巧，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜催眠藥物，改善睡眠質量。（三）體液管理控制入量：根據(jù)患者尿量、透析超濾量及體重變化，制定每日飲水量計劃，每日飲水量控制在前1天尿量+500ml左右，約1000ml/d。指導患者記錄出入量，密切觀察尿量變化。監(jiān)測血壓和水腫：每日定時測量血壓，早晚各1次，若血壓持續(xù)高于150/90mmHg，及時告知醫(yī)生調整降壓藥物。觀察雙下肢水腫情況，每日測量腿圍，記錄水腫程度變化。指導患者抬高雙下肢，促進靜脈回流，減輕水腫。飲食指導：限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入量控制在3g以內，避免食用腌制食品、醬菜等高鈉食物。減少含鉀高的食物攝入，如香蕉、橙子、土豆等，因患者血鉀5.6mmol/L，稍高于正常。（四）營養(yǎng)支持制定飲食計劃：與營養(yǎng)師共同為患者制定個性化飲食方案，增加優(yōu)質蛋白質攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，每日蛋白質攝入量達到65-78g（1.0-1.2g/kg×65kg）。指導患者少量多餐，增加餐次，以提高總攝入量。改善食欲：創(chuàng)造良好的進餐環(huán)境，保持病房整潔、安靜。根據(jù)患者口味調整飲食，提供多樣化的食物選擇。遵醫(yī)囑給予助消化藥物，如多酶片，促進消化，改善食欲。監(jiān)測營養(yǎng)指標：定期監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標，每周1次，根據(jù)指標變化調整飲食方案。（五）預防感染內瘺護理：嚴格執(zhí)行無菌操作，每次透析穿刺前用碘伏消毒穿刺部位皮膚，直徑≥8cm，待干后再進行穿刺。穿刺部位避免接觸水，透析結束后按壓止血，保持穿刺點清潔干燥，24小時內不洗澡。觀察穿刺部位有無紅腫、滲液、疼痛等感染征象，如有異常及時處理。皮膚護理：保持皮膚清潔，指導患者勤換衣物，避免搔抓皮膚，防止皮膚破損。內瘺側手臂皮膚溫度稍高，每日用溫水擦拭，避免熱敷或冷敷。（六）健康教育內瘺維護知識：向患者及家屬講解動靜脈內瘺的重要性及日常維護方法，如避免內瘺側手臂負重、受壓，睡覺時不要壓迫內瘺側手臂。指導患者自我監(jiān)測內瘺情況，每日觸摸震顫、聽診雜音，發(fā)現(xiàn)異常及時就診。飲食與生活指導：強調低鹽、優(yōu)質低蛋白飲食的重要性，指導患者正確記錄出入量。鼓勵患者適當進行運動，如散步、太極拳等，增強體質，但避免劇烈運動。戒煙限酒，保持規(guī)律的作息時間，避免勞累。用藥指導：向患者講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應，如胰島素應按時注射，監(jiān)測血糖變化；降壓藥應遵醫(yī)囑服用，不可自行增減劑量或停藥。指導患者正確使用藥物，觀察藥物療效及不良反應。定期復查：告知患者定期復查的重要性，如每周復查血常規(guī)、電解質，每月復查腎功能、血糖、糖化血紅蛋白等，每3個月復查血管超聲評估內瘺情況。指導患者按時復診，如有不適及時就診。六、總結與醫(yī)囑（一）總結患者張某，62歲，2型糖尿病病史20年，糖尿病腎病V期，維持性血液透析5年，因左上肢動靜脈內瘺功能不佳入院。入院后完善相關檢查，明確內瘺吻合口狹窄導致血流量不足。目前存在血管通路功能障礙、焦慮、體液過多、營養(yǎng)失調、潛在感染風險及知識缺乏等護理問題。經過針對性的護理措施，如血管通路護理、心理護理、體液管理、營養(yǎng)支持、預防感染及健康教育等，患者內瘺震顫較前有所增強，焦慮情緒得到緩解，雙下肢水腫減輕，食欲有所改善，對疾病及內瘺維護知識的了解程度提高。（二）醫(yī)囑治療方面：繼續(xù)維持性血液透析治療，每周3次，每次4小時，根據(jù)內瘺情況調整血流量。遵醫(yī)囑使用胰島素控制血糖，目標空腹血糖<7.2mmol/L，餐后2小時血糖<10.0mmol/L；使用纈沙坦控制血壓，目標血壓<140/90mmHg；給予低分子肝素抗凝，防止內瘺血栓形成。必要時行內瘺球囊擴張術治療吻合口狹窄。檢查方面：明日復查血常規(guī)、電解質、血糖；3天后復查血管超聲評估內瘺血流量