一、疾病介紹（一）基本概念糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥之一，是指因糖尿病導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列眼底病變，是成年人后天性失明的主要原因之一。該病的發(fā)生與糖尿病的病程、血糖控制情況、血壓、血脂等因素密切相關(guān)，病程越長、血糖控制越差，發(fā)病風(fēng)險越高。（二）病因糖尿病視網(wǎng)膜病變的根本病因是長期高血糖狀態(tài)。長期高血糖會導(dǎo)致視網(wǎng)膜微血管內(nèi)皮細胞損傷，引起微血管通透性增加、微血管瘤形成、出血、滲出等一系列病理改變。此外，高血壓、高血脂、糖尿病病程過長、遺傳因素等也會促進該病的發(fā)生和發(fā)展。高血壓可加重視網(wǎng)膜血管的損傷，高血脂會導(dǎo)致血管壁脂質(zhì)沉積，進一步影響視網(wǎng)膜的血液供應(yīng)。（三）病理生理過程糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理生理過程復(fù)雜，主要包括以下幾個階段：微血管損傷：長期高血糖使視網(wǎng)膜毛細血管內(nèi)皮細胞受損，血管壁通透性增加，血液中的液體和蛋白質(zhì)滲出到視網(wǎng)膜組織中，導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫。微血管瘤形成：內(nèi)皮細胞損傷后，局部血管壁薄弱，形成微血管瘤，這是糖尿病視網(wǎng)膜病變的早期典型表現(xiàn)。出血和滲出：隨著病情進展，微血管瘤破裂可引起視網(wǎng)膜出血，同時血管壁通透性增加還會導(dǎo)致硬性滲出和軟性滲出。硬性滲出為脂質(zhì)沉積，軟性滲出則是神經(jīng)纖維層的缺血性改變。新生血管形成：當視網(wǎng)膜缺血缺氧嚴重時，機體啟動代償機制，刺激新生血管形成。但這些新生血管結(jié)構(gòu)異常，容易破裂出血，可引起玻璃體積血。視網(wǎng)膜脫離：新生血管可牽拉視網(wǎng)膜，導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離，嚴重影響視力，甚至導(dǎo)致失明。（四）臨床表現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)因病變階段不同而有所差異：非增殖期：早期可無明顯癥狀，或僅出現(xiàn)視力輕度下降、視物模糊。隨著病情進展，可出現(xiàn)視野缺損、眼前黑影飄動等癥狀。眼底檢查可見微血管瘤、出血點、硬性滲出、軟性滲出等。增殖期：此期患者視力明顯下降，可出現(xiàn)嚴重的視力障礙。眼底檢查可見新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等。若出現(xiàn)玻璃體積血，患者可突然感覺眼前黑影遮擋，視力急劇下降；視網(wǎng)膜脫離則會導(dǎo)致視野缺損，嚴重時失明。（五）診斷方法眼底檢查：是診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變最基本、最常用的方法。通過檢眼鏡或眼底照相機可直接觀察眼底的病變情況，如微血管瘤、出血、滲出、新生血管等。熒光血管造影：可更清晰地顯示視網(wǎng)膜血管的形態(tài)、灌注情況及新生血管的位置和范圍，有助于明確病變的分期和指導(dǎo)治療。光學(xué)相干斷層掃描（OCT）：能清晰顯示視網(wǎng)膜各層的結(jié)構(gòu)，可用于評估視網(wǎng)膜水腫的程度和黃斑區(qū)的病變情況。（六）治療原則控制基礎(chǔ)疾?。簢栏窨刂蒲恰⒀獕?、血脂是預(yù)防和治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的關(guān)鍵。血糖應(yīng)控制在合理范圍內(nèi)（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖<10.0mmol/L）；血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下；血脂應(yīng)將低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6mmol/L以下。激光治療：適用于增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，可通過激光光凝封閉新生血管，減少玻璃體積血和視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生風(fēng)險，延緩病情進展。玻璃體切割術(shù)：對于嚴重的玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離等情況，可行玻璃體切割術(shù)，清除玻璃體內(nèi)的積血和增殖膜，復(fù)位視網(wǎng)膜，以挽救視力。藥物治療：可使用抗血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）藥物、糖皮質(zhì)激素等藥物治療，以減輕視網(wǎng)膜水腫，抑制新生血管形成。二、病史簡介（一）基本信息患者張某，男性，68歲，已婚，退休工人，漢族，現(xiàn)居住于本市幸福小區(qū)。（二）糖尿病病史患者患2型糖尿病20年，確診以來，初始口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次）控制血糖，后因血糖控制不佳，5年前改為胰島素治療（早餐前皮下注射門冬胰島素30注射液18U，晚餐前皮下注射16U）。但患者血糖控制一直不理想，近3年空腹血糖波動在8.3-11.5mmol/L，餐后2小時血糖波動在12.5-17.8mmol/L。（三）糖尿病視網(wǎng)膜病變病史患者于12年前體檢時發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變（非增殖期），當時無明顯視力下降，僅偶有視物模糊，未引起足夠重視，未規(guī)律復(fù)查和治療。8年前因視力明顯下降（左眼視力0.3，右眼視力0.4），到醫(yī)院就診，診斷為糖尿病視網(wǎng)膜病變（增殖前期），行眼底熒光血管造影檢查提示視網(wǎng)膜大量微血管瘤、出血點及硬性滲出。給予激光光凝治療1次，術(shù)后視力稍有改善（左眼0.4，右眼0.5）。但患者未遵醫(yī)囑定期復(fù)查，血糖也未有效控制。5年前患者視力再次急劇下降，左眼視力0.1，右眼視力0.08，檢查發(fā)現(xiàn)已進展為增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變，伴有玻璃體積血，再次行激光治療2次，并給予玻璃體腔注射抗VEGF藥物（雷珠單抗）3次，治療后視力無明顯改善。2年前患者因雙眼視網(wǎng)膜脫離，行玻璃體切割術(shù)，但術(shù)后視力未恢復(fù)，最終雙眼失明。（四）其他病史高血壓病史：患者有高血壓病史15年，最高血壓達170/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次）和纈沙坦膠囊（80mg，每日1次）控制血壓，近半年血壓波動在140-155/90-100mmHg。高血脂病史：高血脂病史10年，總膽固醇最高達7.2mmol/L，甘油三酯最高達3.5mmol/L，長期口服阿托伐他汀鈣片（20mg，每晚1次）治療，近半年復(fù)查總膽固醇6.8mmol/L，甘油三酯2.9mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.1mmol/L。其他：否認冠心病、腦血管疾病等病史，否認藥物過敏史。（五）目前用藥情況胰島素：早餐前皮下注射門冬胰島素30注射液20U，晚餐前皮下注射18U。降壓藥：硝苯地平緩釋片20mg，每日2次；纈沙坦膠囊80mg，每日1次。降脂藥：阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次。其他：復(fù)合維生素B片1片，每日3次。三、護理評估（一）生理評估生命體征：體溫36.5℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓145/95mmHg。飲食情況：患者每日三餐不規(guī)律，早餐多為饅頭、咸菜，午餐和晚餐以米飯為主，喜食油膩食物和甜食，每日主食攝入量約350g，蔬菜攝入量較少（約100g），蛋白質(zhì)攝入不足（每日約30g），每日飲水量約1500ml。睡眠情況：患者因失明后生活不便，情緒焦慮，入睡困難，每晚睡眠時間約4-5小時，且易醒，睡眠質(zhì)量差?；顒幽芰Γ夯颊唠p眼失明，日常生活完全依賴家屬協(xié)助，無法獨立行走，長期臥床或坐于輪椅上，肢體活動量少，雙下肢肌肉輕度萎縮，肌力Ⅲ級。皮膚情況：患者長期臥床，骶尾部皮膚出現(xiàn)輕度壓紅，面積約3cm×4cm，未出現(xiàn)破損；雙下肢皮膚干燥，有脫屑，無水腫、破損。大小便情況：患者大小便基本正常，但因行動不便，偶爾出現(xiàn)尿失禁，未發(fā)生便秘。疼痛情況：無明顯疼痛癥狀。其他：體重65kg，身高170cm，BMI22.5kg/m2。（二）心理評估情緒狀態(tài)：患者因突然失明及長期疾病折磨，情緒低落、焦慮、抑郁，對生活失去信心，不愿與他人交流，時常唉聲嘆氣，甚至有輕生的念頭。認知狀態(tài)：患者對糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)知識了解甚少，對治療和護理缺乏信心，不配合飲食控制和藥物治療。應(yīng)對能力：患者面對疾病和失明的打擊，無法有效應(yīng)對，表現(xiàn)出消極、逃避的態(tài)度。（三）社會評估家庭支持：患者與老伴同住，育有1子1女，子女均在本市工作，每周探望1-2次，能給予一定的經(jīng)濟和情感支持，但因工作繁忙，無法長期陪伴。老伴身體尚可，承擔(dān)主要照顧責(zé)任，但年事已高（65歲），照顧能力有限。經(jīng)濟狀況：患者退休工資每月3000元左右，醫(yī)療費用可報銷70%左右，經(jīng)濟壓力中等。社會交往：患者失明后，與以前的同事、朋友幾乎斷絕了聯(lián)系，社會交往圈明顯縮小，感到孤獨無助。環(huán)境適應(yīng)：患者居住環(huán)境為老式居民樓，無電梯，家中未進行無障礙改造，給患者的生活帶來諸多不便。（四）輔助檢查評估血糖：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時血糖15.6mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%。血脂：總膽固醇6.7mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，均在正常范圍內(nèi)。眼底檢查：雙眼玻璃體混濁，視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)不清，未見光感。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。四、護理問題（一）血糖控制不佳與患者飲食不規(guī)律、藥物治療不配合、缺乏運動有關(guān)。患者空腹血糖及餐后2小時血糖均高于正常范圍，糖化血紅蛋白也偏高，長期血糖控制不佳會進一步加重其他并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。（二）焦慮、抑郁情緒與雙眼失明、生活不能自理、對疾病預(yù)后缺乏信心有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)出情緒低落、不愿交流、有輕生念頭等，嚴重影響其生活質(zhì)量和治療依從性。（三）活動能力障礙與雙眼失明、肢體活動量少有關(guān)?；颊邿o法獨立行走，日常生活依賴他人，長期臥床或坐輪椅導(dǎo)致肌肉萎縮，增加了壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。（四）有皮膚完整性受損的風(fēng)險與長期臥床、局部皮膚受壓有關(guān)。患者骶尾部已出現(xiàn)輕度壓紅，若不及時干預(yù)，可能發(fā)展為壓瘡。（五）營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與飲食結(jié)構(gòu)不合理、蛋白質(zhì)攝入不足有關(guān)?；颊唢嬍持惺卟?、蛋白質(zhì)攝入少，長期營養(yǎng)失調(diào)會影響機體免疫力，不利于疾病恢復(fù)。（六）知識缺乏與對糖尿病視網(wǎng)膜病變的病因、治療、護理及預(yù)防知識了解不足有關(guān)。患者不了解良好的血糖控制對疾病的重要性，不配合治療和護理。五、護理措施（一）血糖控制護理飲食指導(dǎo)：（1）與營養(yǎng)科醫(yī)生共同為患者制定個性化飲食計劃，根據(jù)患者的體重、活動量等計算每日所需總熱量，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例（分別占50%-60%、15%-20%、20%-30%）。（2）指導(dǎo)患者合理選擇食物，增加蔬菜（每日約500g）、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚類等，每日約50-70g）的攝入，減少油膩食物和甜食的攝入，控制主食攝入量（每日約250-300g），少食多餐（每日5-6餐）。（3）向患者及家屬講解飲食控制的重要性，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者準備食物，并記錄飲食情況，定期評估飲食計劃的執(zhí)行情況，根據(jù)患者的體重和血糖變化及時調(diào)整。用藥護理：（1）指導(dǎo)患者正確使用胰島素，包括注射部位（腹部、上臂外側(cè)、大腿外側(cè)等）、注射方法、劑量及時間，告知患者注射胰島素后可能出現(xiàn)的低血糖反應(yīng)（如頭暈、心慌、出汗等）及應(yīng)對措施（立即進食含糖食物或飲料）。（2）監(jiān)督患者按時服用降壓藥、降脂藥等藥物，觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如有異常及時報告醫(yī)生。血糖監(jiān)測：指導(dǎo)患者及家屬正確使用血糖儀，每日監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，并記錄血糖變化情況，每周將血糖記錄反饋給醫(yī)生，以便及時調(diào)整治療方案。運動指導(dǎo)：根據(jù)患者的情況，指導(dǎo)其進行適當?shù)拇采线\動，如肢體屈伸、翻身等，每日3-4次，每次15-20分鐘，以增加機體對胰島素的敏感性，有助于血糖控制。（二）心理護理建立良好的護患關(guān)系：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，理解患者的痛苦和焦慮，給予患者關(guān)心和安慰，讓患者感受到被尊重和理解。情緒疏導(dǎo)：向患者講解糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)知識，告知患者通過積極治療和護理可以控制病情進展，提高生活質(zhì)量，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者表達自己的情緒，對患者的負面情緒給予及時的疏導(dǎo)和干預(yù)，如通過聽音樂、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者的注意力。家庭支持：與患者家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴患者，給予患者更多的情感支持和關(guān)心，營造溫馨、和諧的家庭氛圍，幫助患者緩解焦慮、抑郁情緒。社會支持：聯(lián)系社區(qū)志愿者或相關(guān)社會組織，為患者提供心理輔導(dǎo)和社會支持服務(wù)，組織病友交流會，讓患者與其他同類患者交流經(jīng)驗，相互鼓勵，增強患者的歸屬感。（三）活動能力訓(xùn)練定向行走訓(xùn)練：在患者熟悉的環(huán)境中，由護理人員或家屬引導(dǎo)患者進行定向行走訓(xùn)練，如沿著墻壁行走、識別房間內(nèi)的物品位置等，逐漸提高患者的空間感知能力和獨立行走能力。肢體功能鍛煉：指導(dǎo)患者進行肢體功能鍛煉，如上肢的抬舉、伸展，下肢的屈伸、抬腿等，每日3-4次，每次20-30分鐘，以增強肌肉力量，防止肌肉萎縮。輔助器具使用指導(dǎo)：為患者提供合適的輔助器具，如盲杖，并指導(dǎo)患者正確使用，幫助患者提高活動的安全性和獨立性。（四）皮膚護理壓瘡預(yù)防：（1）定時協(xié)助患者翻身，每2小時翻身1次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。（2）保持患者皮膚清潔干燥，及時更換汗?jié)竦囊挛锖痛矄?，避免尿液、糞便等刺激皮膚。（3）使用氣墊床或減壓墊，減輕局部皮膚的壓力，改善局部血液循環(huán)。（4）觀察患者皮膚情況，特別是骶尾部、髖部、足跟等易受壓部位，如有壓紅、破損等情況，及時采取相應(yīng)的處理措施。皮膚保濕：每日為患者涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤，防止皮膚干燥脫屑。（五）營養(yǎng)支持營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標，評估患者的營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況和飲食喜好，制定合理的飲食計劃，增加蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)的攝入，如指導(dǎo)患者多食用雞蛋、牛奶、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。營養(yǎng)補充：如患者飲食攝入不足，在醫(yī)生的指導(dǎo)下給予營養(yǎng)補充劑，如蛋白粉、維生素制劑等。（六）健康教育疾病知識教育：向患者及家屬講解糖尿病視網(wǎng)膜病變的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施等知識，讓患者了解疾病的危害性和良好控制血糖、血壓、血脂的重要性。自我護理知識教育：指導(dǎo)患者及家屬掌握血糖、血壓、體重的監(jiān)測方法，胰島素的注射技巧，飲食控制的要點，皮膚護理的方法等自我護理知識，提高患者的自我護理能力。定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期復(fù)查的重要性，指導(dǎo)患者定期到醫(yī)院進行眼底檢查、血糖、血壓、血脂等項目的復(fù)查，以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，調(diào)整治療方案。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護理查房的患者張某，男性，68歲，患2型糖尿病20年，并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變2年，目前雙眼失明?；颊叽嬖谘强刂撇患?、焦慮抑郁情緒、活動能力障礙、有皮膚完整性受損的風(fēng)險、營養(yǎng)失調(diào)及知識缺乏等護理問題。針對這些問題，我們采取了飲食指導(dǎo)、用藥護理、心理護理、活動能力訓(xùn)練、皮膚護理、營養(yǎng)支持及健康教育等一系列護理措施。通過護理干預(yù)，患者的血糖較前有所控制，焦慮抑郁情緒有所緩解，皮膚壓紅情況得到改善，對疾病知識的了解也有所增加。但患者的活動能力和營養(yǎng)狀況仍需進一步改善，需要繼續(xù)加強護理和指導(dǎo)。