髕骨關(guān)節(jié)病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，女性，52歲，退休教師，于2025年3月10日因“雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限3年，加重1周”入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。否認(rèn)家族遺傳性疾病史?；颊呷粘Ｉ钜?guī)律，入院前獨(dú)自居住，能完成基本家務(wù)，但上下樓梯及長(zhǎng)時(shí)間行走受限。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，以髕骨周圍為主，呈鈍痛，勞累后加重，休息后可緩解，夜間無明顯疼痛。曾在外院就診，診斷為“髕骨關(guān)節(jié)病”，給予口服“布洛芬緩釋膠囊”及外用“雙氯芬酸二乙胺乳膠劑”治療后癥狀緩解。此后癥狀反復(fù)發(fā)作，勞累、受涼后加重。1周前患者因長(zhǎng)時(shí)間站立備課（約4小時(shí)）后，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，呈持續(xù)性鈍痛，伴上下樓梯困難，蹲起時(shí)疼痛加劇，休息后緩解不明顯。為求進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診以“雙側(cè)髕骨關(guān)節(jié)?。ㄖ卸龋笔杖朐?。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，身高162cm，體重72kg，體重指數(shù)（BMI）27.4kg/m2。神志清楚，精神尚可，營養(yǎng)中等。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)外觀無明顯腫脹，皮膚溫度正常，無皮疹及靜脈曲張。髕骨周圍壓痛明顯，以髕骨內(nèi)緣及下緣為著，雙側(cè)髕骨研磨試驗(yàn)陽性，浮髕試驗(yàn)陰性，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)陰性，抽屜試驗(yàn)陰性。雙側(cè)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：屈曲左側(cè)110°，右側(cè)105°；伸直均為0°，過伸受限。雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.X線檢查（2025年3月10日）：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：雙側(cè)髕骨邊緣骨質(zhì)增生，髕骨軟骨面下可見小囊狀低密度影，髕股關(guān)節(jié)間隙變窄（左側(cè)約2.3mm，右側(cè)約2.1mm），膝關(guān)節(jié)諸骨骨質(zhì)密度未見明顯異常，關(guān)節(jié)周圍軟組織未見明顯腫脹。2.膝關(guān)節(jié)MRI（2025年3月11日）：雙側(cè)髕骨軟骨磨損，左側(cè)為Ⅱ級(jí)，右側(cè)為Ⅲ級(jí)（軟骨表面毛糙、缺損深度約達(dá)軟骨厚度的1/2-2/3）；雙側(cè)髕股關(guān)節(jié)面下骨髓水腫，左側(cè)輕度，右側(cè)中度；雙側(cè)股四頭肌肌腱、髕腱未見明顯撕裂信號(hào)；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)腔少量積液（深度約5mm）。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。血沉15mm/h，C反應(yīng)蛋白8mg/L，類風(fēng)濕因子陰性，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體陰性。肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂均在正常范圍。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.慢性疼痛：與髕骨關(guān)節(jié)軟骨磨損、骨質(zhì)增生及關(guān)節(jié)面下骨髓水腫有關(guān)。2.活動(dòng)無耐力：與膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限及體重超重有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：缺乏髕骨關(guān)節(jié)病的病因、治療及自我護(hù)理知識(shí)。4.焦慮：與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后及影響日常生活有關(guān)。5.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床或局部物理治療不當(dāng)有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分由入院時(shí)的6分（NRS評(píng)分）降至3分以下。2.患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善，屈曲達(dá)到120°以上，能夠獨(dú)立完成上下樓梯、蹲起等日?；顒?dòng)。3.患者能夠說出髕骨關(guān)節(jié)病的病因、治療方法及自我護(hù)理要點(diǎn)，掌握正確的功能鍛煉方法。4.患者焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分由入院時(shí)的55分降至40分以下。5.患者住院期間皮膚完整，無壓瘡及皮膚損傷發(fā)生。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.疼痛管理：遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛，配合物理治療（如冷敷、熱敷、超聲波治療），指導(dǎo)患者正確體位擺放及休息。2.功能鍛煉指導(dǎo)：根據(jù)患者病情制定個(gè)體化的功能鍛煉計(jì)劃，包括股四頭肌力量訓(xùn)練、腘繩肌拉伸訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等，循序漸進(jìn)，逐漸增加鍛煉強(qiáng)度。3.健康宣教：采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等方式，向患者及家屬普及髕骨關(guān)節(jié)病的相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)患者合理飲食、控制體重、避免誘發(fā)因素。4.心理護(hù)理：與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心傾聽患者的訴求，給予心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者積極配合治療與護(hù)理。5.皮膚護(hù)理：定期翻身，保持皮膚清潔干燥，觀察局部皮膚情況，避免物理治療時(shí)溫度過高或時(shí)間過長(zhǎng)導(dǎo)致皮膚損傷。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理護(hù)理1.藥物護(hù)理：入院后遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，每日1次，飯后服用，以減輕關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)及疼痛。用藥前向患者講解藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應(yīng)（如胃腸道不適、頭暈等），告知患者如出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。用藥期間觀察患者胃腸道反應(yīng)，未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀。3天后患者疼痛評(píng)分降至4分，遵醫(yī)囑繼續(xù)原劑量服藥，7天后疼痛評(píng)分降至2分，改為塞來昔布膠囊200mg口服，隔日1次。2.物理治療護(hù)理：入院第1-3天，患者膝關(guān)節(jié)疼痛較明顯，給予冷敷治療，每次15-20分鐘，每日2次，使用冰袋外包毛巾敷于髕骨周圍，避免冰袋直接接觸皮膚，防止凍傷。入院第4天起，疼痛有所緩解，改為熱敷治療，使用溫?zé)崦恚囟燃s40-45℃）敷于膝關(guān)節(jié)，每次20-30分鐘，每日2次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。同時(shí)配合超聲波治療，頻率1MHz，強(qiáng)度0.8W/cm2，每次15分鐘，每日1次，作用于髕股關(guān)節(jié)區(qū)域，促進(jìn)軟骨修復(fù)及炎癥吸收。治療過程中密切觀察患者反應(yīng)，詢問患者有無不適，確保治療安全有效。3.體位與休息指導(dǎo)：指導(dǎo)患者休息時(shí)采取仰臥位，在膝關(guān)節(jié)下方墊一薄枕，使膝關(guān)節(jié)處于輕度屈曲位（約15-20°），減輕關(guān)節(jié)壓力。避免長(zhǎng)時(shí)間站立、行走及蹲跪動(dòng)作，坐立時(shí)選擇高度合適的座椅，避免膝關(guān)節(jié)過度屈曲?；颊吲P床期間協(xié)助其進(jìn)行床上翻身，每2小時(shí)1次，避免局部受壓過久。（二）功能鍛煉護(hù)理1.股四頭肌力量訓(xùn)練：（1）直腿抬高訓(xùn)練：患者仰臥位，雙腿伸直，緩慢抬起左側(cè)下肢，使下肢與床面呈30-40°角，保持5-10秒后緩慢放下，休息5秒后重復(fù)動(dòng)作。初始每次訓(xùn)練10組，每日2次。根據(jù)患者耐受情況逐漸增加至每次20組，每日2次。訓(xùn)練過程中指導(dǎo)患者保持膝關(guān)節(jié)伸直，避免腰部代償用力。（2）靠墻靜蹲訓(xùn)練：患者背部靠墻，雙腳分開與肩同寬，緩慢下蹲至膝關(guān)節(jié)屈曲約30-45°，保持膝關(guān)節(jié)與腳尖方向一致，避免膝關(guān)節(jié)內(nèi)扣，雙手自然放在大腿上，保持10-15秒后緩慢站起，休息5秒后重復(fù)動(dòng)作。初始每次訓(xùn)練5組，每日2次，逐漸增加至每次15組，每日2次。訓(xùn)練時(shí)密切觀察患者膝關(guān)節(jié)疼痛情況，如出現(xiàn)疼痛加劇立即停止。（3）股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練：患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，主動(dòng)收縮股四頭肌，使髕骨上移，保持5秒后放松，重復(fù)動(dòng)作。每次訓(xùn)練20-30次，每日3次。訓(xùn)練時(shí)指導(dǎo)患者正確收縮肌肉，避免過度用力。2.腘繩肌拉伸訓(xùn)練：患者仰臥位，抬起一側(cè)下肢，雙手握住小腿后側(cè)，緩慢向身體方向拉伸，感受大腿后側(cè)肌肉牽拉感，保持15-20秒后放松，換另一側(cè)。每側(cè)每次訓(xùn)練5組，每日2次。拉伸過程中動(dòng)作要緩慢輕柔，避免過度拉伸導(dǎo)致肌肉損傷。3.膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練：（1）被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練：患者仰臥位，護(hù)士協(xié)助其屈曲膝關(guān)節(jié)，緩慢增加屈曲角度，至患者感到輕微疼痛時(shí)停止，保持5-10秒后緩慢伸直。每次訓(xùn)練10-15分鐘，每日2次。訓(xùn)練過程中動(dòng)作要輕柔，避免暴力操作。（2）主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練：患者坐于床邊，雙腿自然下垂，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)，再緩慢伸直，重復(fù)動(dòng)作。每次訓(xùn)練15-20次，每日2次。逐漸增加訓(xùn)練次數(shù)及幅度，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。4.平衡與步態(tài)訓(xùn)練：患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其進(jìn)行平衡訓(xùn)練，如單腿站立訓(xùn)練，初始雙手扶墻，逐漸過渡到雙手不扶墻，每次站立10-15秒，每日2次。步態(tài)訓(xùn)練時(shí)，指導(dǎo)患者保持正確的步態(tài)，步幅適中，避免跛行，可借助手杖輔助行走，逐漸過渡到獨(dú)立行走。功能鍛煉過程中，護(hù)士每日評(píng)估患者的鍛煉情況，根據(jù)患者的耐受程度及時(shí)調(diào)整鍛煉計(jì)劃。入院第1周，患者主要進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及直腿抬高訓(xùn)練，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練以被動(dòng)為主；第2周逐漸增加靠墻靜蹲訓(xùn)練、主動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練。出院時(shí)，患者雙側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲角度均達(dá)到125°，能夠獨(dú)立完成上下樓梯及蹲起動(dòng)作。（三）健康宣教護(hù)理1.疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬詳細(xì)講解髕骨關(guān)節(jié)病的病因（如年齡增長(zhǎng)、體重超重、過度使用膝關(guān)節(jié)、創(chuàng)傷等）、病理生理過程（軟骨磨損、骨質(zhì)增生、炎癥反應(yīng)等）及臨床表現(xiàn)，使患者了解疾病的發(fā)生發(fā)展過程，認(rèn)識(shí)到規(guī)范治療及自我護(hù)理的重要性。2.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者合理飲食，控制體重，減少膝關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)。建議患者進(jìn)食低脂、高蛋白、富含維生素及鈣的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免進(jìn)食高糖、高脂、高鹽食物，戒煙限酒。根據(jù)患者體重指數(shù)，為其制定每日飲食熱量計(jì)劃，目標(biāo)在3個(gè)月內(nèi)將體重降至65kg左右。3.日常生活指導(dǎo)：告知患者避免長(zhǎng)時(shí)間站立、行走、蹲跪、爬樓梯等增加膝關(guān)節(jié)負(fù)荷的動(dòng)作；上下樓梯時(shí)遵循“一步一挪”的原則，避免膝關(guān)節(jié)過度用力；坐立時(shí)選擇高度合適的座椅，避免膝關(guān)節(jié)屈曲超過90°；穿舒適、防滑的鞋子，避免穿高跟鞋；注意膝關(guān)節(jié)保暖，避免受涼。指導(dǎo)患者使用輔助器具，如手杖、助行器等，在外出或活動(dòng)時(shí)減輕膝關(guān)節(jié)壓力。4.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需繼續(xù)遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥。講解藥物的服用時(shí)間、方法及注意事項(xiàng)，如塞來昔布膠囊需飯后服用，以減少胃腸道刺激。提醒患者定期復(fù)查肝腎功能，如出現(xiàn)胃腸道不適、頭暈、皮疹等不良反應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。5.功能鍛煉指導(dǎo)：向患者及家屬演示正確的功能鍛煉方法，發(fā)放圖文并茂的鍛煉指導(dǎo)手冊(cè)，確?；颊叱鲈汉竽軌颡?dú)立完成鍛煉。告知患者功能鍛煉需長(zhǎng)期堅(jiān)持，循序漸進(jìn)，不可急于求成，避免過度鍛煉導(dǎo)致病情加重。建議患者每日記錄鍛煉情況，定期回院復(fù)查，根據(jù)病情調(diào)整鍛煉計(jì)劃。（四）心理護(hù)理入院時(shí)，患者因疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心影響日常生活及預(yù)后而出現(xiàn)焦慮情緒，SAS評(píng)分為55分。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心感受，給予情感支持與安慰。向患者介紹本病的治療方法及成功案例，增強(qiáng)患者治療信心。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予家庭支持。在護(hù)理過程中，及時(shí)向患者反饋病情好轉(zhuǎn)情況，如疼痛評(píng)分降低、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善等，讓患者感受到治療效果，增強(qiáng)其配合治療的積極性。組織同病種患者交流經(jīng)驗(yàn)，相互鼓勵(lì)，緩解患者孤獨(dú)感。指導(dǎo)患者采用放松訓(xùn)練方法，如深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。出院時(shí)，患者SAS評(píng)分降至35分，焦慮情緒明顯緩解。（五）皮膚護(hù)理患者住院期間，護(hù)士每日評(píng)估皮膚情況，保持皮膚清潔干燥，指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟的棉質(zhì)衣物。協(xié)助患者床上翻身，每2小時(shí)1次，按摩骨隆突部位，促進(jìn)局部血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡發(fā)生。在進(jìn)行物理治療時(shí)，嚴(yán)格控制治療溫度及時(shí)間，避免皮膚燙傷。出院時(shí)，患者皮膚完整，無壓瘡及皮膚損傷發(fā)生。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理個(gè)體化：根據(jù)患者疼痛程度及病情變化，及時(shí)調(diào)整疼痛管理方案，采用藥物治療與物理治療相結(jié)合的方法，有效緩解了患者的疼痛癥狀。冷敷與熱敷的合理交替使用，以及超聲波治療的規(guī)范操作，提高了疼痛緩解效果。2.功能鍛煉循序漸進(jìn)：制定了個(gè)體化的功能鍛煉計(jì)劃，根據(jù)患者的耐受程度逐漸增加鍛煉強(qiáng)度和難度，避免了過度鍛煉導(dǎo)致病情加重。護(hù)士在鍛煉過程中全程指導(dǎo)與監(jiān)督，確保了鍛煉的安全性和有效性。3.健康宣教多元化：采用口頭講解、圖文資料、視頻演示、患者交流等多種方式進(jìn)行健康宣教，提高了患者的學(xué)習(xí)興趣和理解能力，使患者能夠更好地掌握疾病知識(shí)及自我護(hù)理方法。（二）護(hù)理不足1.功能鍛煉評(píng)估不夠細(xì)致：在功能鍛煉過程中，雖然每日評(píng)估患者的鍛煉情況，但對(duì)患者肌肉力量的評(píng)估缺乏量化指標(biāo)，如股四頭肌肌力分級(jí)評(píng)估不夠頻繁，可能影響鍛煉計(jì)劃的精準(zhǔn)調(diào)整。2.心理護(hù)理深度不足：雖然對(duì)患者進(jìn)行了心理護(hù)理，緩解了其焦慮情緒，但未能深入了解患者焦慮的具體原因，如是否擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)影響工作、家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，心理干預(yù)措施的針對(duì)性有待進(jìn)一步提高。3.出院隨訪計(jì)劃不夠完善：出院時(shí)雖告知患者定期復(fù)查，但未制定詳細(xì)的出院隨訪計(jì)劃，如隨訪時(shí)間、隨訪方式、隨訪內(nèi)容等，可能影響患者出院后的持續(xù)護(hù)理效果。（三）改進(jìn)措施1.完善功能鍛煉評(píng)估體系：采用肌力分級(jí)法（如徒手肌力檢查法）每周對(duì)患者股四頭肌、腘繩肌等肌力進(jìn)行評(píng)估，記錄具體分級(jí)結(jié)果，根據(jù)評(píng)估結(jié)果精準(zhǔn)調(diào)整功能鍛煉計(jì)劃，提高鍛煉的針對(duì)性和有效性。同時(shí)，引入膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量?jī)x，準(zhǔn)確記錄膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度變化情況。2.深化心理護(hù)理干預(yù)：采用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）等心理評(píng)估工具，定期對(duì)患者進(jìn)行心理評(píng)估，深入了解患者的心理狀態(tài)及焦慮原因。針對(duì)不同原因采取個(gè)性化的心理干預(yù)措施，如對(duì)于擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)的患者，加強(qiáng)疾病預(yù)后知識(shí)的宣教；對(duì)于擔(dān)心家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的患者，協(xié)助其了解醫(yī)保報(bào)銷政策等