丙肝后肝硬化合并戊肝感染的護(hù)理個案丙肝后肝硬化是由丙型肝炎病毒（HCV）持續(xù)感染引起的慢性肝臟疾病，長期發(fā)展可導(dǎo)致肝纖維化、肝硬化，嚴(yán)重影響患者肝功能。戊型肝炎病毒（HEV）是一種急性腸道傳播病毒，對于免疫力低下或有基礎(chǔ)肝臟疾病的患者，感染戊肝后易發(fā)展為重癥肝炎，病死率較高。本次護(hù)理個案針對1例丙肝后肝硬化合并戊肝感染患者，通過全面的病情評估、科學(xué)的護(hù)理計劃制定與實(shí)施，以及及時的護(hù)理反思與改進(jìn)，旨在為臨床此類患者的護(hù)理提供參考依據(jù)。一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者男性，56歲，已婚，農(nóng)民，因“乏力、食欲減退伴皮膚鞏膜黃染10天，加重3天”于2025年3月15日入院?；颊呒韧w健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。吸煙史30年，每日約20支，飲酒史25年，每日飲用白酒約100ml，已戒酒5年。家族中無傳染性肝病病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者10天前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，活動后加重，伴食欲減退，進(jìn)食量較平時減少約1/3，同時發(fā)現(xiàn)皮膚、鞏膜輕度黃染，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無尿色加深、大便顏色變淺等癥狀。自行在當(dāng)?shù)卦\所服用“保肝藥”（具體不詳）后癥狀無明顯緩解。3天前上述癥狀加重，皮膚鞏膜黃染明顯加深，尿色呈濃茶色，大便顏色略變淺，伴輕度腹脹，遂來我院就診。門診查肝功能：總膽紅素（TBil）186.5μmol/L，直接膽紅素（DBil）125.3μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）890U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）650U/L，白蛋白（ALB）30g/L；乙肝五項(xiàng)均陰性；丙肝抗體陽性；戊肝抗體IgM陽性。門診以“丙肝后肝硬化？戊型肝炎”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，睡眠欠佳，食欲減退，大小便如上述，體重較前減輕約3kg。（三）既往史與個人史患者2010年因“乏力、納差”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查丙肝抗體陽性，HCV-RNA定量為5.6×10?IU/ml，診斷為“慢性丙型肝炎”，未行抗病毒治療。2018年復(fù)查肝功能提示轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，腹部B超示肝硬化（代償期），予“水飛薊賓膠囊”保肝治療，患者未規(guī)律服藥及復(fù)查。個人史：長期從事農(nóng)業(yè)勞動，發(fā)病前1個月曾進(jìn)食不潔食物（生魚片）。（四）身體評估體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓120/80mmHg，身高170cm，體重62kg，體重指數(shù)21.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性肝病面容，皮膚、鞏膜重度黃染，未見肝掌、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未見腹壁靜脈曲張，肝肋下未觸及，脾肋下3cm，質(zhì)中，輕壓痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）3.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例（N%）65%，淋巴細(xì)胞比例（L%）25%，紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）3.5×1012/L，血紅蛋白（Hb）110g/L，血小板計數(shù)（PLT）65×10?/L。2.肝功能：TBil210.3μmol/L，DBil145.2μmol/L，ALT950U/L，AST720U/L，ALB28g/L，球蛋白（GLB）35g/L，白球比（A/G）0.8，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）280U/L，堿性磷酸酶（ALP）180U/L，凝血酶原時間（PT）16.5秒，凝血酶原活動度（PTA）55%。3.病原學(xué)檢查：丙肝抗體陽性，HCV-RNA定量4.2×10?IU/ml；戊肝抗體IgM陽性，戊肝抗體IgG陰性；乙肝五項(xiàng)（HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）均陰性；甲肝抗體IgM陰性；丁肝抗體陰性。4.腹部影像學(xué)檢查：腹部B超示肝臟形態(tài)失常，表面凹凸不平，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、不均勻，門靜脈內(nèi)徑1.4cm，脾大（肋間厚4.5cm，長徑13cm），腹腔內(nèi)未見明顯液性暗區(qū)。腹部CT示肝硬化改變，脾大，肝內(nèi)未見明顯占位性病變。5.其他檢查：電解質(zhì)：血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L；腎功能：血肌酐（Cr）85μmol/L，尿素氮（BUN）5.6mmol/L；血糖5.2mmol/L；甲胎蛋白（AFP）25ng/ml。（六）診斷與病情分析1.診斷：丙肝后肝硬化（失代償期）合并戊型肝炎；脾功能亢進(jìn)；電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥）。2.病情分析：患者有慢性丙型肝炎病史15年，未規(guī)律抗病毒治療，逐漸發(fā)展為肝硬化。此次因感染戊肝病毒，誘發(fā)肝功能急性加重，出現(xiàn)明顯黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白降低、凝血功能異常。戊肝病毒感染對于肝硬化患者而言，易導(dǎo)致重癥肝炎，增加肝衰竭的風(fēng)險。同時患者存在脾功能亢進(jìn)，表現(xiàn)為血小板減少；電解質(zhì)紊亂與食欲減退、攝入不足有關(guān)。目前患者病情較重，需密切觀察病情變化，積極治療與護(hù)理。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）整體護(hù)理目標(biāo)通過積極有效的護(hù)理干預(yù)，患者黃疸逐漸消退，肝功能指標(biāo)（TBil、ALT、AST等）逐漸恢復(fù)正常，凝血功能改善，電解質(zhì)紊亂糾正；預(yù)防肝性腦病、上消化道出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生；患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識，積極配合治療與護(hù)理，患者情緒穩(wěn)定，生活質(zhì)量有所提高。（二）具體護(hù)理目標(biāo)與措施計劃1.黃疸護(hù)理目標(biāo)：患者入院2周內(nèi)皮膚鞏膜黃染明顯減輕，TBil下降至100μmol/L以下，4周內(nèi)TBil恢復(fù)至正常范圍。護(hù)理措施計劃：密切觀察皮膚鞏膜黃染程度、尿色及大便顏色變化，每日記錄；遵醫(yī)囑給予保肝、退黃藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)；保證充足的液體攝入，促進(jìn)膽紅素排泄。2.肝功能改善目標(biāo)：入院4周內(nèi)ALT、AST降至正常范圍，ALB升高至35g/L以上，PTA恢復(fù)至70%以上。護(hù)理措施計劃：遵醫(yī)囑給予抗病毒、保肝藥物治療，嚴(yán)格執(zhí)行用藥時間與劑量；指導(dǎo)患者臥床休息，減少體力消耗，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)；給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證營養(yǎng)攝入。3.電解質(zhì)紊亂糾正目標(biāo)：入院3天內(nèi)血鉀、血鈉恢復(fù)至正常范圍。護(hù)理措施計劃：密切監(jiān)測電解質(zhì)變化，每日復(fù)查電解質(zhì)；遵醫(yī)囑給予口服或靜脈補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉治療；指導(dǎo)患者進(jìn)食含鉀、鈉豐富的食物。4.并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：住院期間無肝性腦病、上消化道出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生。護(hù)理措施計劃：密切觀察患者意識、行為變化，監(jiān)測血氨水平；指導(dǎo)患者避免進(jìn)食粗糙、堅硬食物，監(jiān)測血壓、心率變化；保持病室清潔，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染。5.健康指導(dǎo)目標(biāo)：患者及家屬能夠說出疾病的病因、傳播途徑、治療方法及注意事項(xiàng)，掌握飲食、休息、用藥等自我護(hù)理知識。護(hù)理措施計劃：采用口頭講解、書面資料、視頻等多種方式進(jìn)行健康宣教；定期與患者及家屬溝通，了解其掌握情況，及時答疑解惑。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）病情觀察與生命體征監(jiān)測1.密切觀察患者意識狀態(tài)、精神狀況，每2小時巡視一次，觀察患者有無嗜睡、煩躁不安、行為異常等肝性腦病早期表現(xiàn)。入院第5天，患者出現(xiàn)輕微煩躁，問答尚切題，及時報告醫(yī)生，急查血氨105μmol/L，遵醫(yī)囑給予乳果糖口服導(dǎo)瀉，生理鹽水灌腸，患者癥狀逐漸緩解，血氨降至正常范圍。2.監(jiān)測生命體征，每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄。患者入院后體溫一直維持在36.5-37.0℃，無發(fā)熱情況。脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍內(nèi)波動。3.觀察皮膚鞏膜黃染程度、尿色及大便顏色變化，每日用黃疸儀測量皮膚黃疸指數(shù)，并記錄尿色、大便顏色。入院時患者皮膚黃疸指數(shù)為35，尿色呈濃茶色，大便顏色略淺。經(jīng)過治療與護(hù)理，入院1周后皮膚黃疸指數(shù)降至20，尿色變淺，大便顏色恢復(fù)正常；入院2周后皮膚黃疸指數(shù)降至10，皮膚鞏膜黃染明顯減輕。4.監(jiān)測肝功能、凝血功能、電解質(zhì)、血常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，根據(jù)病情變化遵醫(yī)囑復(fù)查。入院第1天復(fù)查肝功能示TBil210.3μmol/L，ALT950U/L，AST720U/L；入院第3天復(fù)查電解質(zhì)示血鉀3.5mmol/L，血鈉135mmol/L，電解質(zhì)紊亂糾正；入院第7天復(fù)查肝功能示TBil120.5μmol/L，ALT550U/L，AST420U/L；入院第14天復(fù)查肝功能示TBil80.3μmol/L，ALT180U/L，AST120U/L；入院第28天復(fù)查肝功能示TBil25.6μmol/L，ALT45U/L，AST35U/L，肝功能恢復(fù)正常。（二）用藥護(hù)理1.抗病毒治療：患者丙肝后肝硬化合并戊肝感染，遵醫(yī)囑給予索磷布韋維帕他韋片（丙通沙）400mg/100mg，每日一次口服抗病毒治療，療程12周；同時給予利巴韋林片0.5g，每日兩次口服，輔助抗病毒治療。用藥前向患者及家屬講解藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如頭痛、乏力、惡心、皮疹等。用藥期間密切觀察患者有無不良反應(yīng)發(fā)生，患者在用藥第3天出現(xiàn)輕微頭痛，告知患者為藥物常見不良反應(yīng)，囑其注意休息，避免勞累，癥狀逐漸緩解，未影響治療。2.保肝治療：遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽注射液1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日一次；多烯磷脂酰膽堿注射液10ml加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日一次；甘草酸二銨腸溶膠囊150mg，每日三次口服。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，控制輸液速度，觀察藥物有無過敏反應(yīng)?；颊咴陟o脈滴注多烯磷脂酰膽堿注射液過程中未出現(xiàn)皮疹、瘙癢等過敏反應(yīng)。3.退黃治療：遵醫(yī)囑給予丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液1.0g加入5%葡萄糖注射液250ml中靜脈滴注，每日一次；熊去氧膽酸膠囊250mg，每日三次口服。觀察患者黃疸消退情況及藥物不良反應(yīng)，患者用藥后無明顯不良反應(yīng)，黃疸逐漸消退。4.糾正電解質(zhì)紊亂：入院時患者血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L，遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注，每日一次；同時指導(dǎo)患者進(jìn)食香蕉、橙子、咸菜等含鉀、鈉豐富的食物。用藥3天后復(fù)查電解質(zhì)恢復(fù)正常，停止靜脈補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈉，繼續(xù)通過飲食調(diào)節(jié)。（三）飲食護(hù)理根據(jù)患者肝功能情況及病情變化，給予個性化飲食指導(dǎo)?；颊呷朐撼跗诟喂δ茌^差，ALB28g/L，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥、雞蛋羹、牛奶、果汁等，每日熱量攝入約2500-3000kcal，蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.2g/kg。避免進(jìn)食粗糙、堅硬、辛辣刺激、油膩食物，防止損傷食管胃底靜脈曲張，誘發(fā)上消化道出血?；颊呷朐旱?天出現(xiàn)輕微肝性腦病先兆，遵醫(yī)囑暫時減少蛋白質(zhì)攝入量，降至0.5g/kg，給予植物蛋白為主的飲食，如豆制品。待患者意識恢復(fù)正常，血氨降至正常后，逐漸增加蛋白質(zhì)攝入量。同時指導(dǎo)患者少食多餐，避免暴飲暴食，進(jìn)食時細(xì)嚼慢咽。鼓勵患者多飲水，每日飲水量約1500-2000ml，促進(jìn)膽紅素排泄。但需根據(jù)患者尿量及病情調(diào)整飲水量，避免加重腹脹?；颊咦≡浩陂g食欲逐漸改善，從入院初期每日進(jìn)食量約500g增加至出院時每日進(jìn)食量約1000g，營養(yǎng)狀況明顯改善，ALB升至36g/L。（四）休息與活動護(hù)理患者入院初期病情較重，肝功能明顯異常，囑其絕對臥床休息，減少體力消耗，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)。臥床期間指導(dǎo)患者采取舒適體位，如半臥位或平臥位，定時翻身，預(yù)防壓瘡發(fā)生。協(xié)助患者完成日常生活活動，如洗漱、進(jìn)食、排便等。隨著患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，肝功能指標(biāo)改善，指導(dǎo)患者逐漸增加活動量。入院1周后，允許患者在床上進(jìn)行輕微活動，如四肢伸展運(yùn)動；入院2周后，允許患者在床邊站立、緩慢行走；入院3周后，允許患者在病房內(nèi)活動，但避免劇烈運(yùn)動及過度勞累。活動過程中密切觀察患者有無乏力、頭暈、心慌等不適癥狀，如有異常及時停止活動，臥床休息。（五）心理護(hù)理患者因病情較重，擔(dān)心疾病預(yù)后，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，表現(xiàn)為精神萎靡、睡眠欠佳、食欲減退。護(hù)理人員主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴說，了解其心理需求，給予心理支持與安慰。向患者講解疾病的治療進(jìn)展、成功案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。同時為患者創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，保證患者充足的睡眠。通過心理護(hù)理，患者焦慮、恐懼情緒逐漸緩解，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量提高，能夠積極配合治療與護(hù)理。（六）并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理1.肝性腦病預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者意識、行為、睡眠等變化，監(jiān)測血氨水平；指導(dǎo)患者避免進(jìn)食過多蛋白質(zhì)，保持大便通暢，每日排便1-2次，必要時給予乳果糖口服或生理鹽水灌腸；避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥物，防止誘發(fā)肝性腦病?；颊咦≡浩陂g僅出現(xiàn)一次輕微肝性腦病先兆，經(jīng)過及時治療與護(hù)理后癥狀緩解，未發(fā)展為肝性腦病。2.上消化道出血預(yù)防與護(hù)理：觀察患者有無嘔血、黑便、頭暈、心慌等上消化道出血癥狀；指導(dǎo)患者避免進(jìn)食粗糙、堅硬、辛辣刺激食物，戒煙戒酒；監(jiān)測血壓、心率變化，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)上消化道出血癥狀。3.感染預(yù)防與護(hù)理：保持病室清潔衛(wèi)生，定期開窗通風(fēng)，每日空氣消毒一次；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染；觀察患者有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等感染癥狀，定期復(fù)查血常規(guī)。患者住院期間無感染癥狀發(fā)生。（七）健康指導(dǎo)1.疾病知識指導(dǎo)：向患者及家屬講解丙肝后肝硬化合并戊肝感染的病因、傳播途徑、治療方法及預(yù)后，告知患者戊肝主要通過消化道傳播，日常生活中要注意飲食衛(wèi)生，避免進(jìn)食不潔食物、生熟食物分開存放和處理，飯前便后洗手。丙肝主要通過血液傳播，避免共用牙刷、剃須刀等可能接觸血液的個人用品，避免不潔注射。2.用藥指導(dǎo)：告知患者出院后需繼續(xù)服用索磷布韋維帕他韋片完成12周抗病毒療程，不可自行停藥或增減劑量。指導(dǎo)患者按時服藥，注意藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)頭痛、乏力、惡心、皮疹等癥狀，及時就醫(yī)。同時告知患者定期復(fù)查肝功能、HCV-RNA定量等指標(biāo)，了解治療效果。3.飲食指導(dǎo)：出院后繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，避免進(jìn)食粗糙、堅硬、辛辣刺激、油膩食物，戒煙戒酒。少食多餐，避免暴飲暴食，保持大便通暢。4.休息與活動指導(dǎo)：出院后注意休息，避免過度勞累，逐漸增加活動量，以不感到乏力為宜。保持規(guī)律作息，避免熬夜。5.定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后第1個月、第3個月、第6個月復(fù)查肝功能、HCV-RNA定量、腹部B超等指標(biāo)，以后每6個月復(fù)查一次，如有不適及時就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.病情觀察細(xì)致：在患者入院第5天出現(xiàn)輕微煩躁時，護(hù)理人員及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生，通過急查血氨及及時干預(yù)，有效防止了肝性腦病的進(jìn)一步發(fā)展，為患者的治療爭取了時間。2.用藥護(hù)理規(guī)范：嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行用藥，準(zhǔn)確掌握藥物的用法、劑量及不良反應(yīng)，用藥前充分告知患者及家屬，用藥期間密切觀察，確保了用藥安全有效。3.心理護(hù)理到位：針對患者的焦慮、恐懼情緒，護(hù)理人員給予了及時的心理支持與安慰，通過講解疾病知識、成功案例等方式，增強(qiáng)了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的治療依從性。（