病毒性腸道感染的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者姓名：張某，性別：男，年齡：68歲，民族：漢族，婚姻狀況：已婚，職業(yè)：退休工人，入院時間：2025年9月15日09:30，入院科室：消化內(nèi)科，入院診斷：病毒性腸道感染（諾如病毒感染可能性大）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者因“腹瀉伴嘔吐3小時，發(fā)熱1小時”入院?；颊?小時前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，起初為黃色稀水樣便，隨后轉(zhuǎn)為清水樣便，共排便8次，量約1500ml，無黏液膿血便，無里急后重感。同時出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，共嘔吐4次，量約800ml，非噴射性嘔吐。1小時前自測體溫38.5℃，伴乏力、頭暈、口干，無腹痛、腹脹，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促。家屬急送我院急診，急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比52.3%，淋巴細(xì)胞百分比40.1%；糞便常規(guī)：外觀稀水樣，白細(xì)胞0-2/HP，紅細(xì)胞0-1/HP，潛血試驗(yàn)陰性；快速諾如病毒抗原檢測陽性。急診給予補(bǔ)液（0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C2.0g靜脈滴注）、止吐（甲氧氯普胺10mg肌肉注射）等處理后，為進(jìn)一步治療收入我科。（三）既往史與個人史既往史：高血壓病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物及食物過敏史。個人史：生于本地，無長期外地旅居史，無吸煙、飲酒史，平素飲食規(guī)律，近期無不潔飲食史，家屬無類似癥狀。（四）體格檢查T：38.3℃，P：98次/分，R：20次/分，BP：125/78mmHg，SpO?：98%（自然狀態(tài)下）?；颊呱裰厩宄裎?，急性病容，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。全身皮膚黏膜干燥，彈性稍差，無黃染、皮疹及出血點(diǎn)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約10次/分。肛門直腸及外生殖器未查。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-09-15急診）：白細(xì)胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比52.3%，淋巴細(xì)胞百分比40.1%，單核細(xì)胞百分比6.5%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比1.1%，紅細(xì)胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。2.糞便常規(guī)（2025-09-15急診）：外觀稀水樣，白細(xì)胞0-2/HP，紅細(xì)胞0-1/HP，潛血試驗(yàn)陰性，未檢出阿米巴原蟲及寄生蟲卵。3.諾如病毒抗原檢測（2025-09-15急診）：陽性。4.生化檢查（2025-09-15入院后）：血鉀3.3mmol/L，血鈉132mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐85μmol/L，總膽紅素15.2μmol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總蛋白65g/L，白蛋白38g/L。5.心電圖（2025-09-15入院后）：竇性心律，心率98次/分，大致正常心電圖。6.胸片（2025-09-15入院后）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（六）護(hù)理評估總結(jié)患者為老年男性，因諾如病毒感染引發(fā)病毒性腸道感染，主要表現(xiàn)為腹瀉、嘔吐、發(fā)熱，目前存在輕度脫水（皮膚黏膜干燥、彈性稍差）、電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥、低鈉血癥），精神萎靡，腸鳴音活躍。既往有高血壓病史，血壓控制尚可?；颊呒凹覍賹膊≌J(rèn)知不足，存在焦慮情緒。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.體液不足與腹瀉、嘔吐導(dǎo)致體液丟失過多有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腹瀉、嘔吐導(dǎo)致進(jìn)食減少、營養(yǎng)丟失有關(guān)。3.皮膚完整性受損風(fēng)險與腹瀉次數(shù)多、糞便刺激肛周皮膚有關(guān)。4.體溫過高與病毒感染有關(guān)。5.焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心病情及預(yù)后有關(guān)。6.知識缺乏與對病毒性腸道感染的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識不了解有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：休克、電解質(zhì)紊亂加重、心律失常等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者體液不足得到糾正，24小時內(nèi)尿量恢復(fù)至1000ml以上，皮膚黏膜濕潤，彈性良好，血壓、心率穩(wěn)定在正常范圍。2.患者營養(yǎng)狀況得到改善，住院期間體重?zé)o明顯下降，能逐漸恢復(fù)正常飲食，無明顯乏力、頭暈等癥狀。3.患者住院期間肛周皮膚保持完整，無紅腫、破損、感染等情況?；颊唧w溫在24-48小時內(nèi)降至正常范圍（36.3-37.2℃），無發(fā)熱相關(guān)不適。5.患者焦慮情緒得到緩解，能主動配合治療與護(hù)理，對疾病預(yù)后有信心。6.患者及家屬能掌握病毒性腸道感染的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識，能正確進(jìn)行自我護(hù)理。7.患者住院期間無休克、電解質(zhì)紊亂加重、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生。（三）護(hù)理措施計劃1.體液不足的護(hù)理措施：①建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液治療，根據(jù)患者脫水程度、電解質(zhì)情況調(diào)整補(bǔ)液種類和速度，先快后慢，先晶后膠。②密切觀察患者生命體征（T、P、R、BP）、意識狀態(tài)、皮膚黏膜彈性、尿量等情況，每1-2小時測量一次并記錄。③準(zhǔn)確記錄24小時出入量，包括嘔吐量、排便量、飲水量、靜脈補(bǔ)液量等。④鼓勵患者少量多次飲用口服補(bǔ)液鹽，指導(dǎo)家屬正確配制口服補(bǔ)液鹽。2.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施：①急性期給予禁食或清淡流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，避免牛奶、豆?jié){等易產(chǎn)氣食物。②病情好轉(zhuǎn)后逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，再到軟食，最后恢復(fù)普通飲食。③指導(dǎo)患者少量多餐，細(xì)嚼慢咽，避免辛辣、油膩、生冷刺激性食物。④遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，必要時補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)等。⑤定期監(jiān)測患者體重、血常規(guī)、生化指標(biāo)等，評估營養(yǎng)狀況改善情況。3.皮膚完整性受損風(fēng)險的護(hù)理措施：①每次排便后用溫水輕柔清洗肛周皮膚，避免使用肥皂等刺激性清潔劑。②清洗后用柔軟毛巾輕輕拍干，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。③保持床單、被套清潔、干燥、平整，及時更換污染的衣物和床單。④指導(dǎo)患者采取舒適體位，避免肛周皮膚長時間受壓。⑤密切觀察肛周皮膚情況，每4小時檢查一次，發(fā)現(xiàn)紅腫、破損及時處理。4.體溫過高的護(hù)理措施：①密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫，體溫超過38.5℃時遵醫(yī)囑給予物理降溫（溫水擦浴、冰袋冷敷等）或藥物降溫（布洛芬混懸液等）。②給予患者清淡、易消化飲食，鼓勵多飲水，補(bǔ)充水分。③保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。④患者出汗后及時更換衣物，保持皮膚清潔干燥。⑤觀察降溫效果及不良反應(yīng)，如出汗過多時注意防止虛脫。5.焦慮的護(hù)理措施：①主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其主訴和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰。②向患者及家屬詳細(xì)介紹疾病的病因、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)后情況，消除其對疾病的誤解和恐懼。③創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激。④鼓勵患者家屬陪伴，給予患者情感支持。⑤觀察患者情緒變化，及時調(diào)整心理護(hù)理措施。6.知識缺乏的護(hù)理措施：①采用口頭講解、發(fā)放健康宣教資料等方式，向患者及家屬普及病毒性腸道感染的相關(guān)知識，包括病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)及預(yù)防措施等。②指導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)行居家護(hù)理，如飲食調(diào)理、皮膚護(hù)理、消毒隔離等。③解答患者及家屬提出的疑問，確保其理解和掌握相關(guān)知識。④出院前再次強(qiáng)化健康宣教內(nèi)容，提高患者及家屬的自我護(hù)理能力。7.潛在并發(fā)癥的護(hù)理措施：①密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、尿量、心電圖等變化，及時發(fā)現(xiàn)休克、電解質(zhì)紊亂加重、心律失常等并發(fā)癥的早期跡象。②遵醫(yī)囑定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)等，監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡情況。③嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，按時按量給予藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。④備好搶救藥品和器械，一旦發(fā)生并發(fā)癥，立即配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（2025-09-1509:30-12:00）患者入院后，立即安置于單人隔離病房，告知患者及家屬隔離的目的是防止病毒傳播。協(xié)助患者臥床休息，測量生命體征：T38.3℃，P98次/分，R20次/分，BP125/78mmHg。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+氯化鉀1.5g靜脈滴注，滴速控制在50滴/分。同時給予口服補(bǔ)液鹽Ⅲ，指導(dǎo)患者少量多次飲用，每次50-100ml，每15-30分鐘一次。密切觀察患者嘔吐、腹瀉情況，患者入院后1小時內(nèi)排便2次，均為清水樣便，量約300ml，未再嘔吐。給予溫水擦浴物理降溫，擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處，擦浴時間15-20分鐘。擦浴后30分鐘測量體溫降至37.8℃。向患者及家屬介紹主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及病房環(huán)境，耐心傾聽患者的擔(dān)憂，告知其諾如病毒感染是自限性疾病，經(jīng)過積極治療和護(hù)理后預(yù)后良好，緩解其焦慮情緒。（二）住院期間護(hù)理（2025-09-1512:00-2025-09-18出院）1.體液不足的護(hù)理：入院后持續(xù)給予靜脈補(bǔ)液治療，根據(jù)患者病情調(diào)整補(bǔ)液方案。9月15日14:00復(fù)查生化指標(biāo)：血鉀3.5mmol/L，血鈉134mmol/L，血氯100mmol/L，電解質(zhì)紊亂較前改善。遵醫(yī)囑將補(bǔ)液改為5%葡萄糖注射液500ml+維生素B60.2g靜脈滴注，滴速調(diào)整為60滴/分?；颊?4小時出入量記錄如下：入量2500ml（靜脈補(bǔ)液1500ml，口服補(bǔ)液鹽1000ml），出量1800ml（尿量1200ml，排便量500ml，嘔吐量100ml）。9月16日患者皮膚黏膜濕潤，彈性良好，尿量增至1500ml/24h，血壓穩(wěn)定在130-135/80-85mmHg，心率85-90次/分，體液不足得到糾正，遵醫(yī)囑減少靜脈補(bǔ)液量，改為口服補(bǔ)液鹽維持。2.營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理：9月15日急性期給予患者禁食，通過靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充能量和營養(yǎng)。9月16日患者腹瀉、嘔吐癥狀明顯緩解，排便次數(shù)減少至3次/日，為稀糊狀便，無嘔吐。給予清淡流質(zhì)飲食，如米湯，每次50ml，每2小時一次?；颊哌M(jìn)食后無不適，逐漸增加食量至每次100ml。9月17日過渡到半流質(zhì)飲食，如小米粥、爛面條，少量多餐，每日5-6餐。9月18日患者排便次數(shù)恢復(fù)至1次/日，為成形軟便，食欲良好，過渡到軟食，如饅頭、炒青菜等。住院期間患者體重?zé)o明顯下降，復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)均正常，營養(yǎng)狀況良好。3.皮膚完整性的護(hù)理：每次患者排便后，護(hù)理人員均用溫水輕柔清洗肛周皮膚，用柔軟毛巾拍干，涂抹氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。保持床單、被套清潔干燥，每日更換一次，如有污染及時更換。指導(dǎo)患者采取左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，避免肛周皮膚長時間受壓。住院期間每日檢查肛周皮膚4次，皮膚始終保持完整，無紅腫、破損等情況。4.體溫過高的護(hù)理：9月15日16:00患者體溫再次升至38.2℃，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服。服藥后1小時測量體溫降至37.5℃，3小時后降至37.0℃。之后患者體溫持續(xù)穩(wěn)定在36.5-37.0℃之間，無發(fā)熱情況。期間鼓勵患者多飲水，每日飲水量約1500ml，保持室內(nèi)空氣流通，室溫控制在23℃左右。5.焦慮的護(hù)理：住院期間每日與患者及家屬溝通交流，了解其心理狀態(tài)。向患者及家屬介紹疾病的恢復(fù)情況，展示各項(xiàng)檢查指標(biāo)的改善，增強(qiáng)其對疾病恢復(fù)的信心?；颊呒覍倥惆樵谂裕o予患者情感支持，患者焦慮情緒逐漸緩解，能主動配合治療和護(hù)理，積極參與健康宣教知識的學(xué)習(xí)。6.知識缺乏的護(hù)理：采用口頭講解結(jié)合健康宣教手冊的方式，向患者及家屬普及諾如病毒感染的知識。告知患者諾如病毒主要通過糞-口途徑傳播，也可通過接觸傳播和呼吸道飛沫傳播，指導(dǎo)患者及家屬做好手衛(wèi)生，飯前便后用肥皂和流動水洗手至少20秒，患者的嘔吐物、排泄物要用含氯消毒劑（有效氯濃度為5000mg/L）浸泡消毒30分鐘后再處理，患者的衣物、床單等要單獨(dú)清洗消毒。向患者及家屬講解飲食調(diào)理的重要性，告知其避免食用不潔食物和生冷食物，注意飲食衛(wèi)生。出院前對患者及家屬進(jìn)行健康知識考核，患者及家屬均能正確回答相關(guān)問題，掌握了自我護(hù)理和預(yù)防知識。7.潛在并發(fā)癥的護(hù)理：住院期間密切觀察患者生命體征、意識狀態(tài)、尿量、心電圖等變化，每4小時測量生命體征一次，每日復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)一次，患者生命體征穩(wěn)定，意識清楚，尿量正常，心電圖無異常，未發(fā)生休克、電解質(zhì)紊亂加重、心律失常等并發(fā)癥。（三）出院護(hù)理（2025-09-1809:00）患者病情穩(wěn)定，腹瀉、嘔吐、發(fā)熱等癥狀完全消失，排便正常，精神狀態(tài)良好，飲食恢復(fù)正常，各項(xiàng)檢查指標(biāo)均在正常范圍。辦理出院手續(xù)，向患者及家屬進(jìn)行出院指導(dǎo)：①注意飲食衛(wèi)生，規(guī)律飲食，避免辛辣、油膩、生冷刺激性食物，戒煙戒酒。②保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗手，尤其是飯前便后，避免再次感染。③注意休息，避免勞累，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。④遵醫(yī)囑繼續(xù)服用硝苯地平緩釋片控制血壓，定期監(jiān)測血壓變化。⑤如出現(xiàn)腹瀉、嘔吐、發(fā)熱等不適癥狀，及時就醫(yī)。⑥出院后1周回院復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.隔離措施及時到位：患者入院后立即安置于單人隔離病房，嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離和消化道隔離措施，有效防止了病毒在病房內(nèi)的傳播，保護(hù)了其他患者和醫(yī)護(hù)人員的健康安全。2.補(bǔ)液治療精準(zhǔn)有效：根據(jù)患者的脫水程度、電解質(zhì)情況及時調(diào)整補(bǔ)液方案，先快后慢，先晶后膠，同時配合口服補(bǔ)液鹽，有效糾正了患者的體液不足和電解質(zhì)紊亂，促進(jìn)了患者病情的恢復(fù)。3.皮膚護(hù)理細(xì)致周到：每次患者排便后都及時進(jìn)行肛周皮膚清潔和保護(hù)，保持皮膚完整性，避免了皮膚破損和感染的發(fā)生，提高了患者的舒適度。4.心理護(hù)理貫穿全程：充分關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時給予心理支持和安慰，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.健康宣教的方式不夠多樣化：主要采用口頭講解和發(fā)放健康宣教手冊的方式，缺乏視頻、動畫等更生動形象的宣教形式，可能導(dǎo)致部分患者及家屬對知識的理解和記憶不夠深刻。