玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜脫離的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，58歲，已婚，退休工人，于2025年7月15日因“左眼玻璃體切除術(shù)后1月，視力下降伴眼前黑影遮擋3天”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0-9.5mmol/L。否認(rèn)外傷史、手術(shù)史及藥物過敏史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前因“左眼玻璃體積血”在外院行“左眼玻璃體切除術(shù)+惰性氣體填充術(shù)”，術(shù)后遵醫(yī)囑保持面向下體位2周，視力逐漸恢復(fù)至0.3。3天前無明顯誘因出現(xiàn)左眼視力突然下降，從0.3降至眼前手動(dòng)，伴眼前黑影遮擋感，呈幕狀，無眼痛、眼脹、頭痛、惡心嘔吐等不適。為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“左眼玻璃體切除術(shù)后視網(wǎng)膜脫離”收入院。自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)欠佳，食欲睡眠尚可，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg。身高172cm，體重75kg，BMI25.2kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。眼科檢查：右眼視力0.8，左眼視力眼前手動(dòng)/30cm。右眼眼壓15mmHg，左眼眼壓12mmHg。右眼結(jié)膜無充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑3mm，對光反射靈敏，晶狀體輕度混濁，眼底視盤邊界清，色淡紅，C/D=0.3，黃斑中心凹反光可見，視網(wǎng)膜平伏，血管走行正常。左眼結(jié)膜輕度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜紋理清，瞳孔圓，直徑3mm，對光反射遲鈍，晶狀體混濁同右眼，玻璃體腔內(nèi)可見惰性氣體殘留（約1/3容積），眼底檢查：視盤邊界欠清，色淡紅，上方視網(wǎng)膜呈青灰色隆起，累及黃斑區(qū)，10-2點(diǎn)方位視網(wǎng)膜可見馬蹄形裂孔，裂孔邊緣卷縮，周圍可見少量出血點(diǎn)。（四）輔助檢查1.眼部B超（2025年7月15日）：左眼玻璃體腔內(nèi)可見強(qiáng)回聲光帶，與視盤相連，上方視網(wǎng)膜脫離，脫離范圍約10-2點(diǎn)方位，累及黃斑區(qū)，玻璃體腔內(nèi)可見點(diǎn)狀回聲，提示玻璃體混濁，視網(wǎng)膜脫離（累及黃斑）。右眼未見明顯異常。2.光學(xué)相干斷層掃描（OCT，2025年7月15日）：左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層全層脫離，脫離區(qū)可見液性暗區(qū)，視網(wǎng)膜色素上皮層連續(xù)性尚可，視網(wǎng)膜內(nèi)未見明顯水腫及滲出。右眼黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)正常，視網(wǎng)膜各層厚度在正常范圍內(nèi)。3.血常規(guī)（2025年7月15日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例32%，血紅蛋白145g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L，各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。4.血糖（空腹，2025年7月15日）：6.8mmol/L，在控制目標(biāo)范圍內(nèi)。5.肝腎功能（2025年7月15日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常。6.凝血功能（2025年7月15日）：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.感知覺紊亂：視力下降與視網(wǎng)膜脫離累及黃斑區(qū)有關(guān)。2.焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、視力恢復(fù)及疾病預(yù)后有關(guān)。3.有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與左眼視力嚴(yán)重下降有關(guān)。4.知識缺乏：缺乏視網(wǎng)膜脫離術(shù)后體位護(hù)理、用藥及康復(fù)相關(guān)知識。5.潛在并發(fā)癥：感染、眼壓升高、視網(wǎng)膜再次脫離、黃斑囊樣水腫等。（二）護(hù)理目標(biāo)1.生理方面：患者左眼視力在術(shù)后逐漸穩(wěn)定或有所改善；術(shù)后未發(fā)生感染、眼壓升高等并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時(shí)有效處理；患者疼痛、眼部不適等癥狀得到緩解。2.心理方面：患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療和護(hù)理，對疾病預(yù)后有合理認(rèn)知。3.社會功能方面：患者及家屬掌握視網(wǎng)膜脫離術(shù)后護(hù)理相關(guān)知識和技能，能正確進(jìn)行體位護(hù)理和自我監(jiān)測，患者在視力恢復(fù)期間能采取有效的安全防護(hù)措施，避免受傷。4.并發(fā)癥預(yù)防：術(shù)后1個(gè)月內(nèi)無視網(wǎng)膜再次脫離、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察與體位護(hù)理：密切觀察患者左眼視力、眼前黑影變化情況，監(jiān)測眼壓變化，每4小時(shí)測量一次眼壓并記錄。指導(dǎo)患者術(shù)前保持面向下體位，避免劇烈活動(dòng)、低頭彎腰、用力咳嗽、打噴嚏等增加腹壓的動(dòng)作，防止視網(wǎng)膜脫離范圍擴(kuò)大。為患者準(zhǔn)備舒適的體位墊，在胸前放置軟枕，協(xié)助患者保持正確體位，告知患者體位護(hù)理的重要性，提高其依從性。2.心理護(hù)理：患者因視力突然下降且有過一次眼部手術(shù)史，擔(dān)心手術(shù)效果和預(yù)后，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴和擔(dān)憂，向患者詳細(xì)介紹視網(wǎng)膜脫離的病因、治療方法、手術(shù)過程及成功案例，說明術(shù)前術(shù)后的注意事項(xiàng)，讓患者了解疾病的相關(guān)知識，增強(qiáng)其治療信心。同時(shí)，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的焦慮情緒。3.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成各項(xiàng)術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血糖、心電圖、胸片等，確保手術(shù)安全。術(shù)前一日為患者進(jìn)行眼部備皮（剪睫毛），用抗生素眼藥水（左氧氟沙星滴眼液）滴眼，每2小時(shí)一次，預(yù)防術(shù)后感染。指導(dǎo)患者術(shù)前禁食禁水8小時(shí)，術(shù)前晚保證充足睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。術(shù)前30分鐘遵醫(yī)囑給予止血藥物（氨甲環(huán)酸注射液0.5g靜滴），并協(xié)助患者更換手術(shù)衣，佩戴腕帶，送入手術(shù)室。（二）術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后病情觀察（1）生命體征監(jiān)測：術(shù)后返回病房，立即為患者測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，每小時(shí)測量一次，連續(xù)測量4小時(shí)，待生命體征平穩(wěn)后改為每4小時(shí)測量一次。密切觀察患者有無頭暈、頭痛、惡心嘔吐等不適，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（2）眼部情況觀察：觀察患者左眼敷料有無滲血、滲液，保持敷料清潔干燥，如有滲濕及時(shí)更換。術(shù)后第一天打開敷料后，觀察左眼結(jié)膜充血情況、角膜透明度、前房深度、房水情況、瞳孔大小及對光反射，以及玻璃體腔內(nèi)氣體或硅油的填充情況。每日用裂隙燈檢查眼部情況，監(jiān)測眼壓變化，術(shù)后1-3天每2小時(shí)測量一次眼壓，眼壓正常后改為每日測量2次。如患者出現(xiàn)眼痛、眼脹、頭痛、惡心嘔吐、視力突然下降等癥狀，應(yīng)警惕眼壓升高或視網(wǎng)膜再次脫離的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。（3）視力監(jiān)測：術(shù)后每日檢查患者左眼視力，記錄視力變化情況，觀察視力恢復(fù)趨勢。術(shù)后第一天患者左眼視力為眼前指數(shù)/20cm，術(shù)后第三天視力提高至0.05，術(shù)后一周視力為0.1，術(shù)后兩周視力穩(wěn)定在0.15。2.體位護(hù)理患者術(shù)后行“左眼玻璃體切除+視網(wǎng)膜復(fù)位+激光光凝+硅油填充術(shù)”，根據(jù)視網(wǎng)膜裂孔的位置（10-2點(diǎn)方位），指導(dǎo)患者保持面向下體位，使硅油能頂壓視網(wǎng)膜裂孔，促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位。體位護(hù)理是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵，直接影響手術(shù)效果。（1）體位指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)說明體位護(hù)理的目的、重要性和具體方法，指導(dǎo)患者保持面向下體位，即頭部向下，下頜貼近胸部，眼睛與地面保持水平。可以采用俯臥位、坐位低頭或行走時(shí)低頭等方式，每天保持體位時(shí)間不少于16小時(shí)，持續(xù)2-3個(gè)月。（2）體位輔助措施：為患者提供舒適的體位墊，如俯臥位時(shí)在胸部、腹部、膝關(guān)節(jié)處放置軟枕，減輕身體受壓部位的不適；坐位低頭時(shí)在面前放置一張桌子，上面放置軟枕，患者可以將頭部靠在軟枕上，減輕頸部疲勞。定時(shí)協(xié)助患者變換體位，避免長時(shí)間保持同一姿勢導(dǎo)致壓瘡發(fā)生，每2小時(shí)協(xié)助患者調(diào)整一次體位，按摩受壓部位皮膚。（3）體位依從性管理：加強(qiáng)對患者體位執(zhí)行情況的監(jiān)督和檢查，責(zé)任護(hù)士每小時(shí)巡視一次，觀察患者是否保持正確體位，及時(shí)糾正不正確的體位。與患者及家屬建立良好的溝通機(jī)制，了解患者在體位護(hù)理過程中遇到的困難，及時(shí)給予解決。如患者因長時(shí)間低頭出現(xiàn)頸部酸痛，可指導(dǎo)患者進(jìn)行頸部按摩和放松運(yùn)動(dòng)，緩解不適。通過耐心的解釋和鼓勵(lì)，提高患者的體位依從性，確保體位護(hù)理的效果。3.癥狀護(hù)理（1）疼痛護(hù)理：術(shù)后患者可能出現(xiàn)眼部疼痛，多為手術(shù)創(chuàng)傷引起，一般術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)明顯。評估患者疼痛程度，采用數(shù)字評分法（NRS）評估疼痛分?jǐn)?shù)，術(shù)后第一天患者疼痛評分為3分，給予心理疏導(dǎo)，分散患者注意力，如聽音樂、與家屬聊天等。若疼痛評分超過4分，遵醫(yī)囑給予止痛藥（布洛芬緩釋膠囊0.3g口服）。術(shù)后第二天患者疼痛癥狀明顯緩解，疼痛評分為1分。（2）惡心嘔吐護(hù)理：術(shù)后部分患者可能出現(xiàn)惡心嘔吐，多與眼壓升高或麻醉反應(yīng)有關(guān)。密切觀察患者有無惡心嘔吐癥狀，如出現(xiàn)嘔吐，及時(shí)協(xié)助患者清理嘔吐物，保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸。指導(dǎo)患者深呼吸，避免劇烈嘔吐增加腹壓。如患者嘔吐頻繁，遵醫(yī)囑給予止吐藥物（甲氧氯普胺注射液10mg肌注），并監(jiān)測眼壓變化，排除眼壓升高的可能。該患者術(shù)后未出現(xiàn)明顯惡心嘔吐癥狀。4.用藥護(hù)理（1）眼部用藥：術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗生素眼藥水（左氧氟沙星滴眼液）、糖皮質(zhì)激素眼藥水（妥布霉素地塞米松滴眼液）、非甾體類抗炎眼藥水（普拉洛芬滴眼液）滴眼，指導(dǎo)患者正確的滴眼方法：洗凈雙手，頭向后仰，眼睛向上看，用手指拉開下眼瞼，將藥液滴入下結(jié)膜囊內(nèi)，每次1滴，滴藥后閉眼5-10分鐘，避免藥液流出。三種眼藥水之間間隔5-10分鐘，按醫(yī)囑順序滴眼。告知患者按時(shí)按量用藥，不可自行增減藥量或停藥。（2）全身用藥：患者有高血壓和糖尿病病史，術(shù)后繼續(xù)規(guī)律服用降壓藥和降糖藥，監(jiān)測血壓和血糖變化，確保血壓和血糖控制在穩(wěn)定范圍內(nèi)。術(shù)后遵醫(yī)囑給予止血藥物（氨甲環(huán)酸片0.5gpotid）服用3天，預(yù)防眼底出血。（3）用藥觀察：密切觀察患者用藥后的反應(yīng)，如眼部有無瘙癢、紅腫加重等藥物過敏反應(yīng)，全身有無頭暈、乏力、胃腸道不適等癥狀。該患者用藥期間未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)。5.飲食護(hù)理指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、雞蛋、牛奶等，以促進(jìn)傷口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免飲酒、吸煙，防止引起眼部充血或刺激胃腸道。鼓勵(lì)患者多飲水，保持大便通暢，避免用力排便增加腹壓，導(dǎo)致視網(wǎng)膜再次脫離。如患者出現(xiàn)便秘，遵醫(yī)囑給予緩瀉劑（乳果糖口服液10mlpoqd）。6.安全護(hù)理患者左眼視力嚴(yán)重下降，存在受傷的風(fēng)險(xiǎn)。加強(qiáng)病房安全管理，保持病房地面干燥、整潔，無障礙物，避免患者滑倒。病房物品放置有序，常用物品放在患者易于取放的位置。協(xié)助患者完成日常生活活動(dòng)，如進(jìn)食、洗漱、如廁等，避免患者自行活動(dòng)時(shí)發(fā)生碰撞或跌倒。告知患者在視力未恢復(fù)前，不要單獨(dú)外出，如需外出必須有家屬陪同。7.心理護(hù)理與健康教育（1）心理護(hù)理：術(shù)后患者擔(dān)心視力恢復(fù)情況，仍有一定的焦慮情緒。責(zé)任護(hù)士及時(shí)向患者反饋術(shù)后病情變化和視力恢復(fù)情況，當(dāng)患者視力有所提高時(shí)，給予鼓勵(lì)和肯定，增強(qiáng)其康復(fù)信心。耐心解答患者及家屬提出的問題，消除其顧慮，使患者保持積極樂觀的心態(tài)，配合術(shù)后治療和護(hù)理。（2）健康教育：向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的健康教育，內(nèi)容包括：①疾病知識：視網(wǎng)膜脫離的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)后；②體位護(hù)理：強(qiáng)調(diào)術(shù)后體位護(hù)理的重要性、具體方法和持續(xù)時(shí)間；③用藥指導(dǎo)：告知患者各種藥物的作用、用法、用量及注意事項(xiàng)；④生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后避免劇烈運(yùn)動(dòng)、重體力勞動(dòng)、低頭彎腰、用力咳嗽、打噴嚏、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作，避免眼部受到外傷；⑤復(fù)查指導(dǎo)：告知患者術(shù)后復(fù)查的時(shí)間和重要性，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月定期復(fù)查，如出現(xiàn)視力突然下降、眼前黑影增多、眼痛、眼脹等不適，應(yīng)及時(shí)就診；⑥血糖血壓管理：指導(dǎo)患者繼續(xù)堅(jiān)持規(guī)律服用降壓藥和降糖藥，定期監(jiān)測血壓血糖，保持血壓血糖穩(wěn)定，避免因血壓血糖波動(dòng)影響眼部恢復(fù)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.體位護(hù)理精細(xì)化：針對患者視網(wǎng)膜裂孔的位置，制定了個(gè)性化的體位護(hù)理方案，為患者提供了舒適的體位輔助措施，如體位墊、軟枕等，減輕了患者體位護(hù)理過程中的不適。同時(shí)，加強(qiáng)了體位依從性管理，通過定時(shí)巡視、及時(shí)糾正體位、與患者及家屬溝通等方式，提高了患者的體位依從性，確保了硅油對視網(wǎng)膜裂孔的有效頂壓，促進(jìn)了視網(wǎng)膜的復(fù)位。2.病情觀察全面細(xì)致：術(shù)后密切監(jiān)測患者的生命體征、眼部情況、視力變化及用藥反應(yīng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如眼壓升高、視網(wǎng)膜再次脫離等，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理，確保了患者的術(shù)后安全。3.心理護(hù)理貫穿全程：從術(shù)前到術(shù)后，始終關(guān)注患者的心理狀態(tài)，針對患者的焦慮情緒，采取了有效的心理疏導(dǎo)措施，給予患者情感支持和鼓勵(lì)，幫助患者建立了良好的治療心態(tài)，積極配合治療和護(hù)理。（二）護(hù)理不足1.體位護(hù)理的細(xì)節(jié)管理有待加強(qiáng)：雖然為患者提供了體位輔助措施，但在患者長時(shí)間保持俯臥位時(shí)，部分患者仍出現(xiàn)了胸部、膝關(guān)節(jié)部位皮膚發(fā)紅的情況，說明在體位護(hù)理的細(xì)節(jié)上還存在不足，對患者受壓部位的皮膚護(hù)理不夠及時(shí)到位。2.健康教育的方式不夠多樣化：目前的健康教育主要以口頭講解和發(fā)放宣傳資料為主，方式較為單一，部分患者及家屬對知識的理解和記憶不夠深刻，健康教育的效果有待進(jìn)一步提高。3.