播散性孢子絲菌病的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，58歲，農(nóng)民，因“全身多處皮膚結(jié)節(jié)、潰瘍伴發(fā)熱1月余”于2025年3月10日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史8年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd）控制血糖，空腹血糖波動在7.0-8.5mmol/L，餐后2小時血糖未規(guī)律監(jiān)測。否認高血壓、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認手術(shù)、輸血史，否認藥物及食物過敏史?；颊唛L期從事農(nóng)業(yè)勞動，日常接觸農(nóng)作物、土壤及雜草，1月前田間勞作時右手食指被麥穗劃傷，當時未予特殊處理，自行涂抹“紅霉素軟膏”后傷口未愈合。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前右手食指劃傷后出現(xiàn)局部紅腫、疼痛，逐漸形成黃豆大小結(jié)節(jié)，質(zhì)地較硬，無破潰，自行外用“碘伏”消毒后癥狀無緩解。15天前結(jié)節(jié)逐漸增大至蠶豆大小，表面出現(xiàn)破潰，流出少量淡黃色膿液，伴局部皮溫升高。隨后左側(cè)前臂、胸背部陸續(xù)出現(xiàn)類似結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)相互融合，破潰后形成淺表潰瘍，有少量滲液。10天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動在37.8-39.2℃，以午后及夜間明顯，伴乏力、食欲減退，無寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉。當?shù)蒯t(yī)院予“頭孢曲松鈉”靜脈滴注3天，體溫無明顯下降，皮膚lesions進行性增多，為求進一步診治轉(zhuǎn)入我院。（三）體格檢查T38.7℃，P98次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，SpO96%（自然空氣下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮膚黏膜無黃染，右頸部可觸及2枚直徑約0.8cm淋巴結(jié)，質(zhì)軟，活動度可，無壓痛。右手食指至掌指關(guān)節(jié)處可見3cm×4cm潰瘍，表面覆黃色膿性分泌物，周圍皮膚紅腫，可觸及多個直徑0.5-1cm結(jié)節(jié)，呈串珠樣分布；左側(cè)前臂可見4處直徑1-2cm結(jié)節(jié)，其中2處已破潰，有少量滲液；胸背部可見散在分布大小不等結(jié)節(jié)及淺表潰瘍，最大約2cm×3cm，部分潰瘍邊緣呈堤狀隆起，基底肉芽組織新鮮。心肺聽診未聞及異常，腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)12.5×10/L，中性粒細胞百分比78.2%，淋巴細胞百分比16.5%，血紅蛋白128g/L，血小板計數(shù)256×10/L；C反應(yīng)蛋白（CRP）85.6mg/L；血沉（ESR）65mm/h；空腹血糖9.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%；肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能未見明顯異常；梅毒螺旋體抗體、人類免疫缺陷病毒抗體均陰性。2.病原學檢查：取右手潰瘍邊緣分泌物行真菌培養(yǎng)，3天后培養(yǎng)基上出現(xiàn)灰白色絨毛狀菌落，鏡下可見圓形或橢圓形孢子，呈梅花狀排列，確診為孢子絲菌感染。3.影像學檢查：胸部CT示雙肺紋理清晰，未見明顯實變影；腹部B超示肝脾未見腫大，膽囊壁毛糙；四肢血管超聲未見異常。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.皮膚完整性受損：與孢子絲菌感染引起皮膚結(jié)節(jié)、潰瘍有關(guān)。2.體溫過高：與真菌感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。3.焦慮：與疾病遷延不愈、皮膚lesions影響外觀及擔心預后有關(guān)。4.知識缺乏：與患者對播散性孢子絲菌病的病因、治療及護理知識不了解有關(guān)。5.有血糖控制不佳的風險：與疾病應(yīng)激、感染及患者對糖尿病管理依從性差有關(guān)。（二）護理目標1.患者皮膚潰瘍逐漸愈合，結(jié)節(jié)數(shù)量減少，無新發(fā)病灶出現(xiàn)。2.患者體溫恢復至正常范圍（36.3-37.2℃），并維持穩(wěn)定。3.患者焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理。4.患者及家屬掌握播散性孢子絲菌病的相關(guān)知識、用藥注意事項及皮膚護理方法。5.患者血糖控制在目標范圍（空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小時血糖<10.0mmol/L）。（三）護理措施計劃1.皮膚護理：每日評估皮膚lesions情況，嚴格執(zhí)行無菌操作，給予傷口清創(chuàng)換藥，根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料；保持皮膚清潔干燥，避免搔抓、摩擦患處；指導患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物。2.體溫護理：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次并記錄；體溫超過38.5℃時，給予物理降溫或遵醫(yī)囑使用退熱藥物；鼓勵患者多飲水，補充水分丟失；保持室內(nèi)通風，維持適宜的溫濕度。3.心理護理：主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理支持與安慰；向患者介紹疾病的治療方案、預后及成功案例，增強其治療信心；鼓勵家屬參與護理過程，給予患者情感支持。4.健康教育：向患者及家屬講解播散性孢子絲菌病的病因、傳播途徑、治療方法及注意事項；指導患者正確用藥，告知藥物的用法、用量、療程及可能的不良反應(yīng)；教授患者皮膚護理技巧及血糖監(jiān)測方法。5.血糖管理：遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物劑量，監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖；指導患者合理飲食，控制總熱量攝入，減少高糖、高脂肪食物；鼓勵患者適當運動，根據(jù)病情選擇合適的運動方式及強度。三、護理過程與干預措施（一）病情觀察與評估入院后建立護理記錄單，密切監(jiān)測患者生命體征，尤其是體溫變化，每4小時測量T、P、R、BP并記錄，發(fā)現(xiàn)體溫超過38.5℃及時報告醫(yī)生。每日觀察皮膚lesions變化，詳細記錄結(jié)節(jié)的數(shù)量、大小、位置，潰瘍的面積、深度、滲液量、顏色及性質(zhì)，以及創(chuàng)面周圍皮膚的紅腫情況。監(jiān)測血常規(guī)、CRP、ESR等炎癥指標及血糖變化，每周復查肝腎功能，觀察有無藥物不良反應(yīng)。入院第3天，患者體溫仍波動在38.0-38.8℃，右手潰瘍滲液較前增多，左側(cè)前臂新增1枚直徑0.8cm結(jié)節(jié)。復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)11.8×10/L，中性粒細胞百分比75.6%，CRP72.3mg/L，ESR58mm/h，炎癥指標較入院時略有下降。及時將病情變化報告醫(yī)生，醫(yī)生調(diào)整抗真菌藥物劑量，繼續(xù)加強創(chuàng)面護理。（二）皮膚護理干預1.創(chuàng)面清創(chuàng)換藥：每日上午在無菌操作下進行創(chuàng)面清創(chuàng)。先用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除表面膿性分泌物及壞死組織，再用3%過氧化氫溶液消毒創(chuàng)面周圍皮膚，最后用碘伏消毒創(chuàng)面。根據(jù)創(chuàng)面情況選擇敷料，右手及左側(cè)前臂較大潰瘍面予水膠體敷料覆蓋，能有效吸收滲液，保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，促進肉芽組織生長；較小結(jié)節(jié)及淺表潰瘍予無菌紗布覆蓋。換藥過程中動作輕柔，避免損傷新生肉芽組織。2.皮膚保護：指導患者保持皮膚清潔，每日用溫水擦浴，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。囑患者不要搔抓、擠壓結(jié)節(jié)及潰瘍，防止創(chuàng)面感染加重?；颊咭挛镞x擇寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)材質(zhì)，每日更換，更換后用開水燙洗并暴曬消毒。保持床單位清潔、干燥、平整，避免患者皮膚與床單位摩擦受損。3.環(huán)境管理：保持病室環(huán)境整潔，每日開窗通風2次，每次30分鐘，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。定期對病室空氣、地面及物品表面進行消毒，預防交叉感染。入院第7天，患者右手潰瘍滲液明顯減少，創(chuàng)面基底可見新鮮肉芽組織生長；左側(cè)前臂破潰創(chuàng)面縮小，新增結(jié)節(jié)未繼續(xù)增大；胸背部結(jié)節(jié)無破潰，部分結(jié)節(jié)體積縮小。（三）體溫護理干預患者入院初期體溫持續(xù)升高，以午后及夜間明顯。當體溫低于38.5℃時，給予物理降溫，如額頭貼退熱貼、溫水擦?。ú潦貌课粸轭i部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管處），每次擦浴時間15-20分鐘，擦浴后及時為患者擦干身體，避免受涼。當體溫超過38.5℃時，遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，用藥后30分鐘測量體溫，觀察降溫效果。鼓勵患者多飲水，每日飲水量保持在2000-2500ml，以補充發(fā)熱丟失的水分，促進毒素排出。告知患者發(fā)熱時臥床休息，減少體力消耗。入院第5天，患者體溫逐漸下降至37.5℃以下，入院第8天體溫恢復正常，之后持續(xù)維持在36.5-37.0℃。（四）心理護理干預患者因皮膚lesions分布廣泛，影響外觀，且疾病遷延不愈，擔心治療效果及預后，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、睡眠不佳、不愿與人交流。護理人員主動與患者溝通，每日至少抽出30分鐘與患者交談，傾聽其內(nèi)心顧慮，給予針對性的心理疏導。向患者詳細介紹播散性孢子絲菌病的病因、治療方案及預后，告知其隨著抗真菌藥物的應(yīng)用及創(chuàng)面護理的加強，病情會逐漸好轉(zhuǎn)，皮膚lesions也會慢慢愈合，增強其治療信心。向患者展示類似疾病治愈后的圖片資料，介紹成功治療案例，讓患者感受到疾病是可以治愈的。鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。通過一系列心理護理措施，患者焦慮情緒逐漸緩解，入院第6天開始主動與護理人員交流病情，睡眠質(zhì)量改善，能積極配合治療與護理。（五）健康教育干預1.疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解播散性孢子絲菌病的病因，告知其該病主要由申克孢子絲菌感染引起，多因皮膚外傷后接觸被真菌污染的土壤、植物等而發(fā)病。講解疾病的傳播途徑，說明該病一般不會在人與人之間傳播，消除患者及家屬的顧慮。2.用藥指導：患者遵醫(yī)囑口服伊曲康唑膠囊（200mgbid）抗真菌治療，療程預計3-6個月。向患者及家屬詳細告知藥物的用法、用量及療程，強調(diào)必須按時按量服藥，不可自行停藥或增減劑量，以免影響治療效果或?qū)е虏∏閺桶l(fā)。告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、肝功能異常等，如出現(xiàn)不適癥狀及時報告醫(yī)生。指導患者定期復查肝功能，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。3.皮膚護理指導：向患者及家屬演示創(chuàng)面換藥的方法及注意事項，告知其出院后需繼續(xù)做好皮膚護理，保持創(chuàng)面清潔干燥，避免搔抓、摩擦。指導患者觀察皮膚lesions變化，如出現(xiàn)結(jié)節(jié)增多、潰瘍擴大、滲液增多等情況及時就醫(yī)。4.糖尿病管理指導：針對患者2型糖尿病病史，向其強調(diào)血糖控制對疾病恢復的重要性。指導患者合理飲食，控制主食攝入量，多吃蔬菜、適量水果，避免高糖、高脂肪食物。告知患者適當運動，如散步、太極拳等，每周運動3-5次，每次30分鐘左右，運動強度以不感到疲勞為宜。指導患者正確監(jiān)測血糖，每日測量空腹及餐后2小時血糖并記錄，根據(jù)血糖情況及時調(diào)整降糖藥物劑量。（六）血糖管理干預患者入院時空腹血糖9.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%，血糖控制不佳。遵醫(yī)囑調(diào)整降糖藥物，將二甲雙胍緩釋片劑量增至0.85gbid，格列齊特緩釋片劑量增至80mgqd。每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時血糖，記錄血糖變化情況。飲食方面，由營養(yǎng)師根據(jù)患者體重、活動量制定個性化飲食方案，每日總熱量控制在1500-1800kcal，碳水化合物占50-60%，蛋白質(zhì)占15-20%，脂肪占20-25%。指導患者規(guī)律進餐，少食多餐，避免暴飲暴食。運動方面，患者體溫恢復正常后，鼓勵其每日下午進行30分鐘散步運動。通過調(diào)整降糖藥物、飲食控制及適當運動，患者血糖逐漸下降并趨于穩(wěn)定，入院第10天起，空腹血糖維持在6.5-7.0mmol/L，餐后2小時血糖維持在8.0-9.5mmol/L。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.創(chuàng)面護理精細化：根據(jù)患者不同部位、不同大小的創(chuàng)面選擇合適的敷料，如較大潰瘍面使用水膠體敷料，促進肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合；較小創(chuàng)面使用無菌紗布，保持創(chuàng)面清潔。換藥過程中嚴格執(zhí)行無菌操作，有效預防創(chuàng)面感染加重。通過精細化的創(chuàng)面護理，患者皮膚lesions愈合良好，縮短了病程。2.多維度心理干預：針對患者的焦慮情緒，不僅給予心理疏導，還通過展示成功案例、鼓勵家屬參與等方式，從多個維度緩解患者焦慮，增強其治療信心?；颊吣芊e極配合治療與護理，為疾病的順利恢復奠定了良好的心理基礎(chǔ)。3.跨學科協(xié)作護理：患者同時患有2型糖尿病，血糖控制對疾病恢復至關(guān)重要。護理過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師密切協(xié)作，共同制定血糖管理方案，通過調(diào)整降糖藥物、飲食指導及運動指導，使患者血糖得到有效控制，為真菌治療創(chuàng)造了有利條件。（二）護理不足1.健康教育深度不夠：雖然對患者及家屬進行了健康教育，但在后續(xù)隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者對伊曲康唑藥物不良反應(yīng)的觀察要點掌握不夠全面，對糖尿病飲食中食物交換份的理解存在困難。說明健康教育的深度和廣度還需進一步加強，不能僅停留在表面知識的講解，要注重患者的理解和掌握程度。2.創(chuàng)面疼痛管理不足：患者在創(chuàng)面清創(chuàng)換藥過程中會出現(xiàn)不同程度的疼痛，護理過程中雖然動作輕柔，但未采取有效的疼痛干預措施，如疼痛評估、給予鎮(zhèn)痛藥物等，導致患者在換藥時存在一定的恐懼心理。3.出院隨訪計劃不夠完善：患者出院后需要長期口服抗真菌藥物及進行皮膚護理，目前制定的出院隨訪計劃僅包括定期復查肝功能及血糖，對皮膚lesions愈合情況的隨訪方式及頻率不夠明確，不利于及時發(fā)現(xiàn)病情變化。（三）改進措施1.加強健康教育的個體化和互動性：在健康教育前，評估患者及家屬的文化程度、理解能力及健康需求，制定個性化的健康教育方案。采用案例分析、實物演示、提問互動等方式進行教學，如通過食物模型講解糖尿病飲食的食物交換份，通過模擬藥物不良反應(yīng)癥狀讓患者掌握觀察要點。健康教育后及時進行效果評價，了解患者的掌握情況，對未掌握的內(nèi)容進行反復講解，直至患者理解掌握。2.完善創(chuàng)面疼痛管理：在創(chuàng)面清創(chuàng)換藥前，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）對患者疼痛程度進行評估，根據(jù)疼痛評分采取相應(yīng)的干預措施。對于NRS評分≥4分的患者，遵醫(yī)囑在換藥前30分鐘給予口服鎮(zhèn)痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊；換藥過程中加強與患者的溝通交流，分散其注意力，減輕