播散性單純皰疹[系統(tǒng)性單純皰疹]的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，45歲，已婚，漢族，個體戶，因“全身皮疹伴發(fā)熱5天，加重2天”于2025年3月10日收入我院感染科?；颊呒韧?型糖尿病病史8年，長期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd）降糖治療，血糖控制不佳（空腹血糖波動于8.5-10.2mmol/L，餐后2小時血糖12.0-14.5mmol/L）；否認(rèn)高血壓、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)?。（二）主訴與現(xiàn)病史患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)口唇周圍簇集性水皰，伴瘙癢、灼痛，自行涂抹“阿昔洛韋軟膏”后癥狀無緩解，隨后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.9℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉。2天前皮疹逐漸蔓延至軀干、四肢，部分水皰破潰形成糜爛面，伴明顯疼痛，體溫持續(xù)升高至39.5℃，精神萎靡、食欲減退，遂來我院急診就診。急診查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比82.3%，淋巴細(xì)胞百分比10.5%；C反應(yīng)蛋白（CRP）65mg/L；降鈣素原（PCT）0.8ng/ml；血糖13.8mmol/L。急診以“全身皮疹待查：皰疹病毒感染？糖尿病”收入院。（三）入院體格檢查T39.2℃，P110次/分，R22次/分，BP125/80mmHg，SpO?96%（自然空氣下）。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，急性病容，精神萎靡，神志清楚，查體合作。全身皮膚黏膜：口唇周圍、軀干、四肢可見彌漫分布的簇集性水皰，部分水皰破潰形成淺表糜爛面，表面覆淡黃色滲出物，邊界清楚，周圍皮膚紅腫，觸痛明顯；無黃染、蜘蛛痣及肝掌。淺表淋巴結(jié)：頸部、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)未觸及腫大。頭面部：頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；耳鼻咽喉未見異常，口唇周圍水皰及糜爛面如上所述。頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫；心率110次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)（3月10日）：白細(xì)胞計數(shù)13.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85.1%，淋巴細(xì)胞百分比8.9%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；尿常規(guī)：尿糖（+++），尿酮體（-）；空腹血糖14.2mmol/L，餐后2小時血糖16.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.1μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐89μmol/L；電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血氯98mmol/L；CRP72mg/L；PCT1.0ng/ml；皰疹病毒檢測：取口唇水皰液行實時熒光定量PCR，結(jié)果顯示單純皰疹病毒1型（HSV-1）DNA陽性，病毒載量為5.2×10?copies/ml；單純皰疹病毒2型（HSV-2）DNA陰性。2.影像學(xué)檢查：胸部CT（3月10日）：雙肺紋理略增粗，未見明顯實變影；腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。3.其他檢查：心電圖：竇性心動過速，心率112次/分，未見ST-T改變。（五）診斷與病情分析1.診斷：播散性單純皰疹（系統(tǒng)性單純皰疹）；2型糖尿?。ㄑ强刂撇患眩?.病情分析：患者為中年男性，有2型糖尿病病史且血糖長期控制不佳，免疫力相對低下，為皰疹病毒感染的高危人群。此次發(fā)病以口唇周圍水皰起病，逐漸播散至全身，伴持續(xù)高熱、精神萎靡，實驗室檢查提示HSV-1DNA陽性且病毒載量較高，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高，CRP、PCT輕度升高，符合播散性單純皰疹的診斷。播散性單純皰疹多見于免疫功能低下者，可累及皮膚、黏膜及全身多個器官，嚴(yán)重時可出現(xiàn)病毒性腦炎、肺炎、肝炎等并發(fā)癥，需及時給予抗病毒治療及對癥支持護理，同時嚴(yán)格控制血糖，以防止病情進一步惡化。二、護理計劃與目標(biāo)（一）護理診斷1.體溫過高：與單純皰疹病毒感染引起的全身炎癥反應(yīng)有關(guān)。2.皮膚完整性受損：與皰疹病毒感染導(dǎo)致皮膚水皰、破潰有關(guān)。3.急性疼痛：與皮膚黏膜破損及病毒刺激神經(jīng)末梢有關(guān)。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與發(fā)熱、食欲減退、皮膚感染消耗增加有關(guān)。5.有感染加重的風(fēng)險：與皮膚黏膜破損、血糖控制不佳、免疫力低下有關(guān)。6.知識缺乏：與患者及家屬對播散性單純皰疹的病因、治療及護理知識不了解有關(guān)。7.焦慮：與病情較重、皮疹疼痛、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。（二）護理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院3天內(nèi)）：患者體溫降至38℃以下，皮膚破損處滲出減少，疼痛評分由入院時的7分（NRS評分法）降至4分以下，血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小時10.0mmol/L以下，患者焦慮情緒有所緩解。2.中期目標(biāo)（入院7天內(nèi)）：患者體溫恢復(fù)正常，全身皮疹逐漸干燥、結(jié)痂，無新發(fā)水皰，疼痛評分降至2分以下，營養(yǎng)狀況改善，食欲恢復(fù)至正常的80%，無感染加重跡象，患者及家屬掌握播散性單純皰疹的基本護理知識。3.長期目標(biāo)（出院前）：患者皮膚破損完全愈合，無瘢痕形成，血糖控制穩(wěn)定（空腹6.1-7.0mmol/L，餐后2小時7.8-10.0mmol/L），無并發(fā)癥發(fā)生，患者及家屬能正確進行自我血糖監(jiān)測及皮膚護理，焦慮情緒消失，順利出院。（三）護理計劃要點1.體溫監(jiān)測與控制：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次，根據(jù)體溫情況采取物理降溫或藥物降溫措施，維持體溫在正常范圍。2.皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，避免搔抓、摩擦，對水皰及糜爛面進行規(guī)范護理，促進創(chuàng)面愈合，預(yù)防感染。3.疼痛管理：評估疼痛程度，采取非藥物及藥物止痛措施，減輕患者疼痛。4.營養(yǎng)支持：根據(jù)患者血糖情況制定合理的飲食計劃，保證營養(yǎng)攝入，改善營養(yǎng)狀況。5.感染預(yù)防與控制：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，觀察皮膚創(chuàng)面感染跡象，合理使用抗生素，控制血糖，增強機體免疫力。6.健康教育：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識、治療方案及護理要點，提高其自我護理能力。7.心理護理：與患者溝通交流，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持，緩解焦慮情緒。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護理（3月10日-3月12日）1.體溫管理：患者入院時體溫39.2℃，立即給予物理降溫，采用溫水擦浴（水溫32-34℃），擦拭部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、四肢等大血管豐富處，每次擦拭時間15-20分鐘，擦浴后30分鐘測量體溫降至38.5℃。遵醫(yī)囑給予布洛芬混懸液10ml口服，30分鐘后復(fù)測體溫37.8℃。之后每4小時測量體溫一次，記錄體溫變化趨勢。3月11日患者體溫波動于37.5-38.0℃，繼續(xù)物理降溫；3月12日體溫降至37.2℃，改為每日測量體溫4次。2.皮膚護理：建立皮膚護理記錄單，每日觀察皮疹變化情況。保持病室環(huán)境整潔，溫度22-24℃，濕度50-60%，每日通風(fēng)2次，每次30分鐘?；颊呷砥つw有較多水皰及糜爛面，指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚。協(xié)助患者采取舒適體位，避免創(chuàng)面受壓，每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，防止水皰破裂。對于未破潰的水皰，用無菌生理鹽水清潔后，遵醫(yī)囑涂抹阿昔洛韋軟膏；對于已破潰的糜爛面，先用無菌生理鹽水徹底沖洗，去除表面滲出物及壞死組織，再用碘伏消毒，然后涂抹莫匹羅星軟膏預(yù)防細(xì)菌感染，最后用無菌紗布覆蓋。操作過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。每日更換敷料2次，如敷料被滲出液浸濕及時更換。3月12日觀察到口唇周圍及軀干部分糜爛面滲出減少，創(chuàng)面邊緣開始有新鮮肉芽組織生長。3.疼痛管理：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日評估患者疼痛程度，入院時患者疼痛評分為7分。首先給予非藥物止痛措施，如聽舒緩音樂、分散注意力等，效果不佳。遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服，每12小時一次，用藥后30分鐘評估疼痛評分降至4分。告知患者用藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如頭暈、惡心等，密切觀察患者反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。4.血糖管理：患者血糖控制不佳，入院后遵醫(yī)囑給予胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素（門冬胰島素），基礎(chǔ)量為12U/小時，餐前大劑量根據(jù)血糖情況調(diào)整。每日監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，記錄血糖變化。3月10日空腹血糖14.2mmol/L，調(diào)整基礎(chǔ)量至14U/小時，早餐前大劑量6U，午餐前大劑量8U，晚餐前大劑量7U；3月11日空腹血糖9.8mmol/L，基礎(chǔ)量調(diào)整至15U/小時，早餐前大劑量7U，午餐前大劑量9U，晚餐前大劑量8U；3月12日空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖分別為9.5mmol/L、10.2mmol/L、9.8mmol/L，血糖逐漸趨于穩(wěn)定。同時給予糖尿病飲食指導(dǎo)，告知患者控制總熱量攝入，合理分配碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的比例，避免高糖、高脂食物。5.抗病毒及對癥治療護理：遵醫(yī)囑給予阿昔洛韋注射液500mg加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每8小時一次，滴注時間不少于1小時，防止藥物對腎臟造成損害。用藥前告知患者藥物的作用、用法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭痛等，密切觀察患者用藥反應(yīng)。同時給予補液治療，0.9%氯化鈉注射液500ml+維生素C注射液2g靜脈滴注，每日一次，補充水分及維生素，促進毒素排出。6.心理護理：患者因病情較重、皮疹疼痛，出現(xiàn)明顯焦慮情緒，表現(xiàn)為煩躁不安、失眠。護士主動與患者溝通交流，耐心傾聽其主訴，向其講解疾病的治療方案及預(yù)后，告知只要積極配合治療，病情會逐漸好轉(zhuǎn)。向患者介紹成功治愈的案例，增強其治療信心。夜間加強巡視，給予安慰，幫助患者入睡。3月12日患者焦慮情緒有所緩解，能主動與護士交流。（二）入院中期護理（3月13日-3月16日）1.體溫管理：患者體溫持續(xù)穩(wěn)定在36.5-37.2℃，改為每日測量體溫2次，未再出現(xiàn)發(fā)熱。2.皮膚護理：全身皮疹逐漸干燥、結(jié)痂，無新發(fā)水皰。調(diào)整皮膚護理方案，對于已結(jié)痂的創(chuàng)面，停止使用莫匹羅星軟膏，改為涂抹維生素E軟膏，軟化痂皮，促進痂皮自然脫落。指導(dǎo)患者避免自行剝脫痂皮，防止皮膚感染及瘢痕形成。每日觀察痂皮脫落情況及創(chuàng)面愈合情況，3月16日口唇周圍及軀干大部分痂皮開始脫落，創(chuàng)面愈合良好，無紅腫、滲出。3.疼痛管理：患者疼痛評分降至2分，遵醫(yī)囑停用鹽酸曲馬多緩釋片，繼續(xù)采用非藥物止痛措施?；颊咛弁窗Y狀明顯減輕，能正常休息及進食。4.血糖管理：患者血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖波動于7.0-7.8mmol/L，餐后2小時血糖波動于8.5-9.8mmol/L。遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素泵參數(shù)，基礎(chǔ)量降至12U/小時，餐前大劑量調(diào)整為早餐前6U、午餐前7U、晚餐前6U。繼續(xù)給予糖尿病飲食指導(dǎo)，患者能嚴(yán)格遵守飲食計劃，食欲逐漸恢復(fù)，進食量增加。5.治療方案調(diào)整：患者抗病毒治療已達(dá)7天，病情明顯好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑將阿昔洛韋注射液改為口服阿昔洛韋片400mg，每日5次，繼續(xù)抗病毒治療。指導(dǎo)患者按時服藥，不可自行停藥或增減劑量。6.健康教育：向患者及家屬進行系統(tǒng)的健康教育，內(nèi)容包括：播散性單純皰疹的病因、傳播途徑、預(yù)防措施；糖尿病的飲食、運動、用藥護理；皮膚護理要點，如保持皮膚清潔干燥、避免搔抓、防止皮膚破損等；自我血糖監(jiān)測方法，指導(dǎo)患者正確使用血糖儀，記錄血糖變化；定期復(fù)查的重要性，告知患者出院后每周復(fù)查血糖，每月復(fù)查糖化血紅蛋白，如有皮膚出現(xiàn)水皰、發(fā)熱等癥狀及時就診。通過提問、示范等方式，確?；颊呒凹覍僬莆障嚓P(guān)知識。7.營養(yǎng)支持：患者食欲恢復(fù)至正常的80%，根據(jù)其血糖情況及營養(yǎng)需求，調(diào)整飲食計劃，增加蛋白質(zhì)攝入，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，促進皮膚創(chuàng)面愈合。每日評估患者營養(yǎng)狀況，患者體重較入院時增加1kg，營養(yǎng)狀況改善。（三）入院后期護理（3月17日-3月19日）1.皮膚護理：全身痂皮基本脫落，皮膚創(chuàng)面完全愈合，無瘢痕形成。指導(dǎo)患者注意皮膚保濕，避免使用刺激性強的洗浴用品，穿棉質(zhì)衣物，防止皮膚干燥、瘙癢。2.血糖管理：患者血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖6.5-7.0mmol/L，餐后2小時血糖7.8-8.5mmol/L。遵醫(yī)囑逐漸過渡到口服降糖藥物治療，停用胰島素泵，改為口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mgqd），告知患者口服降糖藥物的用法、劑量及注意事項，監(jiān)測血糖變化，無明顯波動。3.出院準(zhǔn)備：評估患者病情，已達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。整理患者病歷資料，為患者辦理出院手續(xù)。向患者及家屬詳細(xì)交代出院后的注意事項，包括用藥、飲食、運動、皮膚護理、血糖監(jiān)測及復(fù)查時間等。給予出院指導(dǎo)單，方便患者及家屬查閱。4.心理護理：患者病情痊愈，焦慮情緒完全消失，心情愉悅，對治療效果滿意，對護士表示感謝。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.皮膚護理精細(xì)化：針對患者不同時期的皮膚狀況，制定了個性化的皮膚護理方案，從水皰期的無菌換藥、預(yù)防感染，到結(jié)痂期的軟化痂皮、促進脫落，再到愈合后的保濕護理，各個環(huán)節(jié)銜接緊密，措施得當(dāng)，有效促進了皮膚創(chuàng)面的愈合，避免了感染及瘢痕形成。2.血糖管理個體化：患者有2型糖尿病病史且血糖控制不佳，入院后及時采用胰島素泵持續(xù)皮下輸注胰島素，根據(jù)血糖變化動態(tài)調(diào)整參數(shù)，使血糖在短時間內(nèi)得到有效控制，為皰疹病毒感染的治療創(chuàng)造了良好條件。同時，在病情好轉(zhuǎn)后逐漸過渡到口服降糖藥物，保證了血糖管理的連續(xù)性和安全性。3.疼痛管理階梯化：采用NRS評分法動態(tài)評估患者疼痛程度，根據(jù)疼痛評分采取階梯化的止痛措施，從非藥物止痛到藥物止痛，再到停藥后的非藥物維持，有效減輕了患者的疼痛癥狀，提高了患者的舒適度。4.心理護理及時有效：患者入院初期出現(xiàn)明顯焦慮情緒，護士及時給予心理支持，通過溝通交流、講解疾病知識、介紹成功案例等方式，緩解了患者的焦慮情緒，增強了其治療信心，為患者積極配合治療奠定了良好的心理基礎(chǔ)。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然在入院中期對患者及家屬進行了系統(tǒng)的健康教育，但在內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足，如對播散性單純皰疹的復(fù)發(fā)預(yù)防措施講解不夠詳細(xì)，對糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防知識提及較少。2.血糖監(jiān)測的頻率可適當(dāng)調(diào)整：在患者血糖控制穩(wěn)定后，仍保持每日監(jiān)測4次血糖，雖然保證了血糖監(jiān)測的準(zhǔn)確性，但增加了患者的痛