播散性皮真菌病的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者李某，男，45歲，已婚，建筑工人，因“全身紅斑、脫屑伴瘙癢2月，加重1周”于2025年3月10日入院?；颊呒韧?型糖尿病病史5年，長(zhǎng)期口服二甲雙胍緩釋片（0.5gbid），血糖控制不佳，空腹血糖波動(dòng)在8.5-10.2mmol/L。否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)傳染性疾病史，無手術(shù)、外傷史。家族中無類似皮膚病患者。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2月前無明顯誘因于雙側(cè)腹股溝出現(xiàn)片狀紅斑，伴輕度瘙癢，自行外用“皮炎平軟膏”后癥狀無緩解，紅斑逐漸擴(kuò)大并出現(xiàn)脫屑。1月前皮疹蔓延至腰背部、雙上肢，瘙癢加劇，夜間難以入眠，遂至當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，診斷為“體癬”，給予“克霉唑乳膏”外用，每日2次，用藥1周后皮疹無明顯改善。近1周來，皮疹進(jìn)一步播散至頭面部、雙下肢，部分區(qū)域出現(xiàn)水皰、糜爛，伴有少量滲液，瘙癢劇烈，影響日常生活及睡眠，同時(shí)出現(xiàn)低熱，體溫波動(dòng)在37.8-38.2℃，為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“播散性皮真菌病”收入院。（三）體格檢查T38.0℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，體重72kg，身高175cm，BMI23.5kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮膚黏膜無黃染，頭面部可見大片狀淡紅色斑疹，邊界不清，上覆細(xì)薄鱗屑；雙側(cè)頸部、胸背部、腰腹部可見彌漫性紅斑，部分融合成片，紅斑基礎(chǔ)上可見散在針尖至粟粒大小水皰，皰壁薄，部分水皰破裂后形成糜爛面，有少量淡黃色滲液，滲液無明顯異味；雙側(cè)腹股溝、腋窩等褶皺部位可見大片狀暗紅色斑疹，邊界較清，上覆厚層鱗屑，部分區(qū)域呈苔蘚樣變；雙上肢、雙下肢可見散在大小不等的紅斑、丘疹，伴脫屑；指（趾）甲無增厚、變色，毛發(fā)分布正常，無脫發(fā)。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛，活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查1.真菌學(xué)檢查：取腰背部鱗屑及水皰壁進(jìn)行真菌直接鏡檢，結(jié)果顯示可見大量菌絲及孢子；真菌培養(yǎng)結(jié)果為紅色毛癬菌生長(zhǎng)，藥敏試驗(yàn)提示對(duì)伊曲康唑、特比萘芬敏感。2.血常規(guī)：WBC11.5×10?/L，N75.2%，L18.5%，E5.3%，Hb130g/L，PLT250×10?/L。3.血糖及糖化血紅蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖13.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。4.肝腎功能：ALT35U/L，AST30U/L，TBIL12.5μmol/L，DBIL3.2μmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L。5.電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.3mmol/L。6.血沉：25mm/h。7.C反應(yīng)蛋白：18mg/L。8.胸部X線片：雙肺紋理清晰，未見明顯異常。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）主要護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與播散性皮真菌病導(dǎo)致皮膚紅斑、水皰、糜爛、脫屑有關(guān)。2.舒適受損：與皮膚瘙癢、低熱有關(guān)。3.體溫過高：與皮膚真菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。4.知識(shí)缺乏：與患者對(duì)播散性皮真菌病的病因、治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：皮膚繼發(fā)細(xì)菌感染、藥物不良反應(yīng)（如肝功能損害、胃腸道反應(yīng)）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者皮膚破損逐漸愈合，紅斑、水皰、糜爛面積縮小，脫屑減少，皮膚完整性恢復(fù)。2.患者皮膚瘙癢癥狀減輕或消失，睡眠質(zhì)量改善，舒適度提高。3.患者體溫恢復(fù)至正常范圍（36.3-37.2℃）。4.患者及家屬能夠掌握播散性皮真菌病的病因、治療方案、護(hù)理措施及預(yù)防知識(shí)。5.患者未發(fā)生皮膚繼發(fā)細(xì)菌感染及明顯藥物不良反應(yīng)。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.皮膚完整性受損的護(hù)理措施：保持皮膚清潔干燥，避免搔抓、摩擦；根據(jù)皮膚損害情況選擇合適的外用藥物劑型并正確涂抹；加強(qiáng)皮膚護(hù)理，促進(jìn)破損皮膚愈合。2.舒適受損的護(hù)理措施：創(chuàng)造安靜、舒適的住院環(huán)境；指導(dǎo)患者采取分散注意力的方法緩解瘙癢；遵醫(yī)囑給予抗組胺藥物及止癢外用藥物；監(jiān)測(cè)體溫變化，采取物理降溫或藥物降溫措施。3.體溫過高的護(hù)理措施：密切監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次并記錄；鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml；給予物理降溫（如溫水擦?。?，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予退熱藥物；保持室內(nèi)通風(fēng)，室溫控制在22-24℃，濕度50-60%。4.知識(shí)缺乏的護(hù)理措施：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教；講解疾病的病因、傳播途徑、治療方法及療程；指導(dǎo)患者正確用藥、皮膚護(hù)理及生活方式調(diào)整。5.潛在并發(fā)癥的護(hù)理措施：密切觀察皮膚損害情況，注意有無紅腫、滲液增多、膿性分泌物等繼發(fā)感染征象；監(jiān)測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)；遵醫(yī)囑定期復(fù)查肝腎功能；觀察患者用藥后有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)及乏力、食欲減退等肝功能損害表現(xiàn)。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院初期護(hù)理（入院第1-3天）1.皮膚護(hù)理：入院后立即協(xié)助患者進(jìn)行全身皮膚清潔，采用溫水擦浴，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品。擦浴時(shí)動(dòng)作輕柔，避免摩擦皮膚破損處。對(duì)于頭面部、軀干及四肢的紅斑、脫屑區(qū)域，用無菌紗布蘸取生理鹽水輕輕擦拭后，遵醫(yī)囑外用聯(lián)苯芐唑乳膏，每日2次，涂抹時(shí)均勻薄層覆蓋皮損處。對(duì)于水皰及糜爛面，先用3%硼酸溶液濕敷，每次15-20分鐘，每日3次，濕敷后用無菌棉簽擦干，再涂抹莫匹羅星軟膏預(yù)防繼發(fā)感染，最后用無菌紗布輕輕覆蓋。指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免化纖、羊毛等刺激性面料，衣物每日更換并經(jīng)陽光暴曬消毒。保持床單位清潔、干燥、平整，及時(shí)更換污染的床單、被套。2.瘙癢與體溫護(hù)理：患者入院時(shí)體溫38.0℃，主訴皮膚劇烈瘙癢，夜間無法入睡。遵醫(yī)囑給予鹽酸西替利嗪片10mg口服，每晚1次；給予溫水擦浴物理降溫，擦浴部位為前額、頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等大血管豐富處，擦浴時(shí)間15-20分鐘。擦浴后30分鐘測(cè)量體溫降至37.5℃。為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，拉上窗簾，減少光線刺激，保持室內(nèi)安靜，溫度控制在23℃，濕度55%。指導(dǎo)患者采用聽輕音樂、深呼吸等方法分散注意力，緩解瘙癢。夜間加強(qiáng)巡視，觀察患者睡眠情況，當(dāng)患者因瘙癢醒來時(shí)，及時(shí)給予溫水擦浴或輕拍皮膚以緩解癥狀。3.血糖管理：患者有2型糖尿病病史，血糖控制不佳，為避免高血糖影響皮膚創(chuàng)面愈合，遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案，將二甲雙胍緩釋片劑量增至0.85gbid，并加用胰島素注射液（諾和靈R）餐前30分鐘皮下注射，劑量根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整。每日監(jiān)測(cè)空腹血糖、三餐后2小時(shí)血糖及睡前血糖，做好記錄。指導(dǎo)患者合理飲食，控制總熱量攝入，減少高糖、高脂肪食物，增加膳食纖維攝入。4.健康宣教：向患者及家屬詳細(xì)介紹播散性皮真菌病的病因、傳播途徑、治療方法及療程，告知患者本病由紅色毛癬菌感染引起，可通過接觸傳播，治療需堅(jiān)持足量、足療程用藥，不可自行停藥或減量。發(fā)放疾病相關(guān)的健康宣教手冊(cè)，圖文并茂地講解皮膚護(hù)理要點(diǎn)、用藥方法及注意事項(xiàng)。5.病情觀察：密切觀察患者皮膚損害變化，記錄紅斑、水皰、糜爛的面積、顏色、滲液情況；監(jiān)測(cè)體溫變化，每4小時(shí)測(cè)量一次并記錄；觀察患者有無皮膚瘙癢加重或緩解情況；監(jiān)測(cè)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)及肝腎功能變化。入院第2天，患者體溫降至37.2℃，皮膚瘙癢癥狀略有緩解，夜間可入睡3-4小時(shí)；水皰及糜爛面滲液減少，無膿性分泌物。血常規(guī)復(fù)查：WBC10.2×10?/L，N70.5%，E4.8%。（二）住院中期護(hù)理（入院第4-7天）1.皮膚護(hù)理：患者皮膚水皰大部分干涸，糜爛面逐漸結(jié)痂，紅斑顏色變淡，脫屑減少。調(diào)整皮膚護(hù)理方案，停止3%硼酸溶液濕敷，對(duì)于結(jié)痂處，遵醫(yī)囑外用聯(lián)苯芐唑乳膏聯(lián)合尿素軟膏，每日2次，以促進(jìn)痂皮脫落及皮膚修復(fù)。指導(dǎo)患者避免搔抓痂皮，讓其自然脫落，防止人為剝脫引起皮膚再次破損。繼續(xù)保持皮膚清潔干燥，衣物、床單位定期更換消毒。2.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予伊曲康唑膠囊0.2g口服，每日1次，飯后服用，以提高藥物吸收率。向患者講解伊曲康唑的作用機(jī)制、用法用量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、肝功能損害等，告知患者如出現(xiàn)不適及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。定期復(fù)查肝腎功能，入院第5天復(fù)查肝腎功能：ALT38U/L，AST32U/L，均在正常范圍。3.血糖管理：患者血糖逐漸控制平穩(wěn)，空腹血糖波動(dòng)在7.0-7.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖波動(dòng)在9.0-10.5mmol/L。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素劑量。指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，如床邊散步，每次15-20分鐘，每日2次，以促進(jìn)血糖控制。4.舒適護(hù)理：患者皮膚瘙癢癥狀明顯緩解，夜間睡眠質(zhì)量顯著改善，可入睡6-7小時(shí)。繼續(xù)保持舒適的住院環(huán)境，鼓勵(lì)患者參與適當(dāng)?shù)膴蕵坊顒?dòng)，如看報(bào)紙、聽廣播等，分散注意力，提高住院舒適度。5.病情觀察：入院第7天，患者體溫持續(xù)正常，皮膚紅斑面積明顯縮小，顏色轉(zhuǎn)為淡粉色，水皰完全干涸，糜爛面基本愈合，痂皮開始脫落，無繼發(fā)感染征象。血常規(guī)復(fù)查：WBC8.5×10?/L，N65.3%，E3.2%；C反應(yīng)蛋白8mg/L，均恢復(fù)正常。（三）住院后期護(hù)理（入院第8-14天）1.皮膚護(hù)理：患者皮膚痂皮大部分脫落，新生皮膚呈淡紅色，光滑柔軟，僅有少量脫屑。繼續(xù)遵醫(yī)囑外用聯(lián)苯芐唑乳膏，每日2次，鞏固治療效果。指導(dǎo)患者加強(qiáng)皮膚保濕，使用溫和的保濕乳液涂抹全身皮膚，避免皮膚干燥引起瘙癢。告知患者出院后繼續(xù)堅(jiān)持外用藥物2-4周，不可自行停藥，以防復(fù)發(fā)。2.健康宣教強(qiáng)化：針對(duì)患者出院后的護(hù)理及預(yù)防復(fù)發(fā)進(jìn)行強(qiáng)化健康宣教。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持皮膚清潔干燥，勤洗澡、勤換衣物，衣物單獨(dú)清洗，避免與家人共用毛巾、臉盆、衣物等個(gè)人用品，防止交叉感染。避免接觸患病的人和動(dòng)物，不使用公共浴池、游泳池等場(chǎng)所的公共用品。注意飲食調(diào)理，避免辛辣刺激性食物，多吃富含維生素的新鮮蔬菜水果，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力?？刂蒲?，遵醫(yī)囑按時(shí)服用降糖藥物，定期監(jiān)測(cè)血糖，避免血糖波動(dòng)過大誘發(fā)疾病復(fù)發(fā)。3.出院指導(dǎo)：告知患者出院后1周、2周、1個(gè)月分別到皮膚科門診復(fù)查，復(fù)查真菌學(xué)檢查、肝腎功能及血糖等指標(biāo)。如出現(xiàn)皮膚瘙癢、紅斑、脫屑等癥狀復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)就診。指導(dǎo)患者正確整理出院帶藥，告知用藥方法、劑量及注意事項(xiàng)，做好用藥記錄。4.病情觀察：入院第14天，患者皮膚損害基本痊愈，僅殘留少量淡褐色色素沉著，無瘙癢、疼痛等不適癥狀。真菌學(xué)復(fù)查：取殘留脫屑進(jìn)行直接鏡檢，結(jié)果顯示未見菌絲及孢子?；颊呔駹顟B(tài)良好，飲食、睡眠正常，血糖控制平穩(wěn)，符合出院標(biāo)準(zhǔn)，予以辦理出院。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)本次護(hù)理個(gè)案中，通過對(duì)患者實(shí)施全面、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，患者的護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成?；颊咂つw完整性得到恢復(fù)，皮膚紅斑、水皰、糜爛等損害完全愈合，僅殘留少量色素沉著；皮膚瘙癢癥狀消失，睡眠質(zhì)量顯著改善；體溫恢復(fù)至正常范圍；患者及家屬掌握了播散性皮真菌病的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能；住院期間未發(fā)生皮膚繼發(fā)細(xì)菌感染及明顯藥物不良反應(yīng)?；颊邔?duì)護(hù)理工作滿意度較高，出院時(shí)給予了充分肯定。（二）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)1.皮膚護(hù)理針對(duì)性強(qiáng)：根據(jù)患者皮膚損害的不同階段（水皰、糜爛期，結(jié)痂期，愈合期）制定了個(gè)性化的皮膚護(hù)理方案，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施，如在水皰糜爛期采用3%硼酸溶液濕敷預(yù)防感染，結(jié)痂期聯(lián)合使用抗真菌藥物與尿素軟膏促進(jìn)痂皮脫落，愈合期加強(qiáng)皮膚保濕，有效促進(jìn)了皮膚創(chuàng)面的愈合。2.多學(xué)科協(xié)作緊密：患者有2型糖尿病病史，血糖控制對(duì)皮膚創(chuàng)面愈合至關(guān)重要。護(hù)理過程中與內(nèi)分泌科醫(yī)生密切協(xié)作，共同制定血糖管理方案，及時(shí)調(diào)整降糖藥物劑量，監(jiān)測(cè)血糖變化，確保血糖控制平穩(wěn)，為皮膚愈合創(chuàng)造了良好條件。3.健康宣教形式多樣：采用口頭講解、圖文資料、視頻等多種方式向患者及家屬進(jìn)行健康宣教，內(nèi)容涵蓋疾病知識(shí)、用藥護(hù)理、皮膚護(hù)理、飲食指導(dǎo)、血糖管理及預(yù)防復(fù)發(fā)等方面，提高了患者及家屬的依從性和自我護(hù)理能力。4.病情觀察細(xì)致全面：密切觀察患者皮膚損害變化、體溫、血常規(guī)、炎癥指標(biāo)、肝腎功能及血糖等情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)措施，有效預(yù)防了并發(fā)癥的發(fā)生。（三）護(hù)理過程中存在的不足1.瘙癢護(hù)理措施有待優(yōu)化：入院初期患者皮膚瘙癢劇烈，雖然采取了口服抗組胺藥物、外用止癢藥物及物理方法緩解瘙癢，但患者夜間睡眠質(zhì)量仍較差。在護(hù)理過程中，未能及時(shí)嘗試其他更有效的止癢措施，如冷敷、中藥外洗等。2.心理護(hù)理不夠充分：患者因皮膚損害廣泛、瘙癢劇烈及擔(dān)心疾病預(yù)后，出現(xiàn)了焦慮、煩躁等不良情緒。護(hù)理過程中雖然關(guān)注了患者的生理需求，但對(duì)患者的心理狀態(tài)評(píng)估不夠深入，心理疏導(dǎo)措施不夠及時(shí)、到位。3.出院隨訪計(jì)劃不夠完善：雖然告知患者出院后定期到門診復(fù)查，但未建立詳細(xì)的出院隨訪檔案，對(duì)患者出院后的用藥依從性、皮膚情況及血糖控制等缺乏持續(xù)的跟蹤和指導(dǎo)。（四）護(hù)理改進(jìn)措施1.優(yōu)化瘙癢護(hù)理措施：在今后的護(hù)理工作中，對(duì)于皮膚瘙癢劇烈的患者，可在醫(yī)生指導(dǎo)下嘗試?yán)浞蟆⒅兴幫庀吹确椒ň徑怵W。同時(shí)，加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，及時(shí)調(diào)整抗組胺藥物的種類或劑量，提高止癢效果，改善患者睡眠質(zhì)量。2.加強(qiáng)心理護(hù)理：入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行全面的心理狀態(tài)評(píng)估，了解患者的心理需求和情緒變化。針對(duì)患者出現(xiàn)的焦慮、煩躁等不良情緒，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，如耐心傾聽患者的主訴、給予鼓