兒童喘息性疾病

兒童喘息兒童呼吸系統(tǒng)疾病的常見癥狀一組臨床綜合征，任何能導(dǎo)致氣道狹窄的疾病均可有喘息1/3的兒童在3歲前至少發(fā)生過一次喘息可為良性、自限性過程或表示嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病反復(fù)喘息的兒童最有可能被診斷為哮喘其他疾病也可表現(xiàn)為兒童期喘息

Slide3嬰幼兒喘息和哮喘嬰幼兒喘息和哮喘的特點(diǎn)為：患病率增長最快喘息發(fā)生率最高就醫(yī)率最高-5歲以下受累有1300萬住院率-比其他兒童高3倍因喘息需門診≥300萬人次/年因喘息需急診57萬人次/年因喘息需處方＞870萬張/年Gentileetal57thAAAAImeeting2001；NationalAsthmaCampaign.AsthmaJ2001N76808488929600年英國每周新的哮喘病人數(shù)(每100,000一個(gè)年齡組)0–4歲5–14歲15歲180160140120100806040200

喘息的本質(zhì)？下氣道可逆性受阻（氣道內(nèi)、外）

為什么嬰幼兒易發(fā)生喘息嬰幼兒肺發(fā)育尚未成熟呼吸道管徑狹小，彈力纖維發(fā)育差粘液腺分泌不足，纖毛運(yùn)動(dòng)差？

孕母吸煙肺功能低下父母過敏極低出生體重兒新生兒慢性肺部疾病嬰幼兒喘息的危險(xiǎn)因素

喘息是哮喘最常見的癥狀大多數(shù)哮喘病人（84.8%）在嬰幼兒期發(fā)病病毒感染是哮喘的觸發(fā)因素喘息與哮喘的危險(xiǎn)因素不一，預(yù)后不一？嬰幼兒喘息與哮喘的關(guān)系

兒童喘息的鑒別診斷問題

兒童反復(fù)喘息的原因

結(jié)構(gòu)異常

氣管支氣管軟化癥

血管壓迫/血管環(huán)

氣管狹窄/氣管蹼

囊性病變/腫塊

腫瘤/淋巴結(jié)腫大

心臟擴(kuò)大

其他功能性異常

哮喘

胃食管反流*氣道異物

囊性纖維化

免疫缺陷

原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙

支氣管肺發(fā)育不良

閉塞性細(xì)支氣管炎

肺水腫

聲帶功能障礙間質(zhì)性肺病感染性疾病

毛細(xì)支氣管炎

RSV是最常見的呼吸道病毒，人類在生命早期幾乎100%都感染過RSV，大約20~30%的患兒會(huì)下延至下呼吸道，引起毛細(xì)支氣管炎，發(fā)生喘息癥狀。

鼻病毒也是引起毛細(xì)支氣管炎的重要病毒，僅次于RSV。

人類偏肺病毒是2001年發(fā)現(xiàn)的一種新的呼吸道病毒，也是毛細(xì)支氣管炎的病原之一毛細(xì)支氣管炎

大量臨床資料及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，RSV感染與嬰幼兒反復(fù)喘息及兒童哮喘的發(fā)病關(guān)系密切。

RSV急性感染期

氣道粘液過度分泌，和壞死脫落的細(xì)胞形成粘液栓堵塞氣道導(dǎo)致缺氧過度的氣道炎癥反應(yīng)、氣道高反應(yīng)性引起氣道痙攣導(dǎo)致和（或）加重喘息發(fā)作。

RSV感染后

引起氣道高反應(yīng)性導(dǎo)致肺功能的損傷非膽堿能非腎上腺能神經(jīng)損傷，引起氣道張力調(diào)控機(jī)制異常。

兩組血清IL-13水平的比較結(jié)果

IL-13誘發(fā)哮喘的機(jī)制

IL-13促進(jìn)IgE的合成使TH1/TH2平衡向TH2傾斜刺激肺成纖維細(xì)胞增殖誘導(dǎo)粘液素的表達(dá)誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子表達(dá)哮喘

非典型病原體感染支原體肺炎支原體(MP)衣原體肺炎衣原體(CP)

沙眼衣原體鸚鵡熱衣原體軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌肺炎支原體，肺炎衣原體是最常見的兩種非典型病原體

非典型病原體國外流行病學(xué)——?dú)W洲MarkWoodhead,Chest1998;113:183s-187s肺炎鏈球菌051015202530肺炎衣原體病毒肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌流感嗜血桿菌革蘭陰性腸肝菌等鸚鵡熱衣原體伯氏考克斯體金黃色葡萄球菌卡他莫拉菌其它發(fā)病率(%)10個(gè)歐洲國家26個(gè)前瞻性研究5961位CAP住院患者

非典型病原體國內(nèi)流行病學(xué)——北京地區(qū)病原檢出率（％）肺炎支原體嗜肺軍團(tuán)菌肺炎衣原體肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌混合感染22.3%2.9%1.9%11.7%8.7%肺炎克雷伯菌6.8%5.8%非典型病原體尤其是肺炎支原體感染在CAP中占據(jù)重要地位，混合感染也不容忽視劉又寧等中華結(jié)核和呼吸雜志2004；27（1）：27－30

非典型病原體國內(nèi)流行病學(xué)——上海地區(qū)病原檢出率（％）肺炎支原體肺炎衣原體嗜肺軍團(tuán)菌細(xì)菌和非典型病原體混合感染26.7%7%2.9%6.1%黃海輝等中國抗感染化療雜志2003；3(6):321-324非典型病原體在社區(qū)獲得性肺炎中占重要地位

動(dòng)物試驗(yàn)表明：肺炎支原體可誘發(fā)氣道高反應(yīng)鼻腔內(nèi)接種肺炎支原體1次接種后109、150、245、368和530天分別進(jìn)行檢查肺組織病理學(xué)正常78%小鼠中異常HardyRD,etal.Mycoplasmapneumoniaeinduceschronicrespiratoryinfection,airwayhyperreactivity,andpulmonaryinflammation:amurinemodelofinfection-associatedchronicreactiveairwaydisease.InfectImmun2002;70(2):649-54

動(dòng)物試驗(yàn)：支原體感染模型感染發(fā)生后不久氣道粘膜的微血管系統(tǒng)開始改變血管形成和微血管重建是這種疾病長期持續(xù)的特征Mycoplasmainfectionmodelofchronicairwayinflammation.McDonaldAJRCCM2001;164:S39鼻腔內(nèi)接種肺炎支原體

慢性氣道炎癥的支原體感染模型Mycoplasmainfectionmodelofchronicairwayinflammation.McDonaldAJRCCM2001;164:S39氣管粘膜中的微血管系統(tǒng)無病原體的大鼠肺炎支原體感染的大鼠

肺炎支原體與兒童喘息的關(guān)系肺炎支原體感染是小兒呼吸道感染常見的病原體，與哮喘發(fā)作密切相關(guān)在日本報(bào)道喘息患兒中感染率達(dá)20.6％－30％，我國學(xué)者監(jiān)測的結(jié)果為21％可通過刺激機(jī)體產(chǎn)生IgE，介導(dǎo)I型變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性和FEV1降低胡亞美等主編.諸福棠實(shí)用兒科學(xué).上冊:p633

肺炎衣原體與兒童喘息的關(guān)系肺炎衣原體感染在小兒哮喘發(fā)作中并不少見，可達(dá)11％，而且可在哮喘患兒中有慢性感染，甚至混合感染可導(dǎo)致IgE介導(dǎo)的I型變態(tài)反應(yīng)引起化學(xué)介質(zhì)釋放導(dǎo)致氣道炎癥、支氣管痙攣

胡亞美等主編.諸福棠實(shí)用兒科學(xué).上冊:p633

胃食道返流（GER）

胃內(nèi)容物反流可以刺激食道遠(yuǎn)端黏膜咳嗽感受器，也可吸入呼吸道造成劇烈咳嗽，弱酸刺激可引起氣道痙攣出現(xiàn)喘息。

胃食管反流引起呼吸道癥狀的機(jī)制迷走神經(jīng)反射vagovagalreflex呼吸道微吸入microaspiration

小兒胃食道反流診斷治療方案（2006）中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)消化學(xué)組

中華兒科雜志2006.44（2）

先天性氣道異常

發(fā)病年齡早喘息為持續(xù)性對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無明顯反應(yīng)可伴有吸氣困難

先天性氣管軟化

支氣管發(fā)育異常

右肺上葉支氣管開口位置高并狹窄

支氣管占位譚XX男６歲主訴：咳嗽一周，氣喘五天特點(diǎn)：發(fā)作時(shí)氣急、呼吸困難、大汗、頸靜脈怒張,兩肺呼吸音低,有時(shí)可聞及痰鳴音、喘鳴音外院診為哮喘發(fā)作予普米克令舒、喘樂寧、甲強(qiáng)龍,吸氧等治療有所緩解，但仍時(shí)有發(fā)作入院5天后漸發(fā)作頻繁，一周后出現(xiàn)極度吸氣性呼吸困難胸片及CT:兩肺氣腫改變

異物吸入

嬰兒期是此病的高發(fā)年齡既往無咳喘病史常表現(xiàn)為進(jìn)食時(shí)突然發(fā)生的咳嗽、喘息雙側(cè)呼吸音不對(duì)稱，局限性喘鳴音

A、B為CT平掃，顯示兩肺門紋理增粗，氣管隆突處可見高密度影C、D、E、F為仿真支氣管鏡圖像顯示異物（→）

先天性心臟病肺囊腫、肺纖維化

氣道外源性壓迫

縱隔腫瘤、腫大淋巴結(jié)、先天性肺大泡、血管環(huán)壓迫氣管食管瘺(H型)嗜酸性細(xì)胞肺炎

胸內(nèi)巨大甲狀腺腫壓迫氣管胸片：顯示右側(cè)胸內(nèi)有一個(gè)巨大的腫塊，頸部和近端的胸內(nèi)氣管移位、狹窄臨床：出現(xiàn)喘鳴癥狀

支氣管肺發(fā)育不良

閉塞性細(xì)支氣管炎

閉塞性細(xì)支氣管炎(BO)是兒童慢性阻塞性肺病的一種少見而嚴(yán)重的形式，是小氣道炎癥病變引起的慢性氣流阻塞的臨床綜合征。

閉塞性細(xì)支氣管炎病因膠原性疾病移植物抗宿主反應(yīng)吸入有毒物質(zhì)藥物的副反應(yīng)自身免疫性疾病

下呼吸道感染

閉塞性細(xì)支氣管炎病因

下呼吸道感染：多種病原體與BO有關(guān)病毒：腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、麻疹病毒、人類免疫缺陷病毒Ⅰ型、巨細(xì)胞病毒細(xì)菌：百日咳桿菌、

β溶血性鏈球菌、流感嗜血桿菌支原體

閉塞性細(xì)支氣管炎胸部影像學(xué)改變

HRCT:具有特征性改變直接征象：外周細(xì)支氣管壁增厚，細(xì)支氣管擴(kuò)張伴分泌物滯留，表現(xiàn)為小葉中心性支氣管結(jié)節(jié)影；間接征象：外周細(xì)支氣管擴(kuò)張、肺膨脹不全，肺密度明顯不均勻，高通氣與低通氣區(qū)混合，也稱“馬賽克”征。

、

閉塞性細(xì)支氣管炎

臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

①急性感染或急性肺損傷后6周以上反復(fù)或持續(xù)氣促、喘息或咳嗽、喘鳴，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無反應(yīng)；②臨床表現(xiàn)與胸片輕重不符；③肺CT顯示：支氣管壁增厚，支氣管擴(kuò)張，肺不張，馬賽克征；④肺功能為阻塞性通氣功能障礙；⑤排除其他阻塞性疾病。

年幼兒童哮喘的診斷問題

評(píng)估氣道炎癥的最可靠指標(biāo)

支氣管鏡黏膜活檢支氣管肺泡灌洗標(biāo)本

呼出氣一氧化氮（FeNO）

研究顯示通過呼氣流速控制或呼出氣收集法進(jìn)行FeNO檢測可能對(duì)嬰幼兒喘息的診斷及早期預(yù)測持續(xù)性喘息有一定意義

MoellerA,DiefenbacherC,LehmannA,etal.Exhalednitricoxidedistinguishesbetweensubgroupsofpreschoolchildrenwithrespiratorysymptoms[J].AllergyClinImmunol,2008,121(3):705

肺通氣功能檢查

常用于年幼兒童肺通氣檢查項(xiàng)目：IOS、體描法、阻斷法、潮氣肺通氣功能確定準(zhǔn)確、客觀的年幼兒童氣道阻塞可逆性的檢測方法并制定其參考標(biāo)準(zhǔn)是今后我們的工作重點(diǎn)之一

5歲以下兒童的哮喘癥狀多變、缺乏特異性。很難對(duì)哮喘的氣流受限和氣道炎癥進(jìn)行常規(guī)評(píng)估。建議采用包含喘息表型定義的癥狀描述性方法，以協(xié)助5歲及以下兒童哮喘的診斷.

嬰幼兒喘息的臨床表型

早期一過性喘息早期持續(xù)性喘息遲發(fā)性喘息（哮喘）GlobalInitiativeforAsthma:GlobalstrategyforAsthmaManagementandPrevention2009

臨床表型

特點(diǎn)早期一過性喘息多見于早產(chǎn)和父母吸煙者,大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。早期起病的持續(xù)性喘息與急性呼吸道病毒感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無特應(yīng)癥表現(xiàn)，也無家族過敏性疾病史。遲發(fā)性喘息/哮喘典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹

兒童喘息的自然進(jìn)程Age(Years)WheezingPrevalenceNon-atopic

wheezersTransientearly

wheezersIgE-associated

wheeze/asthma0 3 6 11Martinez.JAllergyClinImmunol1999;104:S169-S174.

哮喘預(yù)測指數(shù)（API）對(duì)嬰幼兒哮喘診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值

TaussigLM,WrightAL,.Tucsonchildren’srespiratorystudy:1980topresent[J].JAllergyClinImmunol,2003,111(4):661哮喘的預(yù)測指數(shù)(API)3歲之前的喘息患兒過去1年內(nèi)喘息≥4次,如果存在1個(gè)主要或2個(gè)次要危險(xiǎn)因素提示預(yù)測指數(shù)陽性主要危險(xiǎn)因素：父母有哮喘病史經(jīng)醫(yī)生診斷的濕疹次要危險(xiǎn)因素：外周血嗜酸粒細(xì)胞≥4%與感染無關(guān)的喘息醫(yī)生診斷的變應(yīng)性鼻炎

GuilbertTW,MorganWJ,ZeigerRS,etal.Atopiccharacteristicsofchildhoodwithrecurrentwheezingathighriskforthedevelopmentofchildhoodasthma[J].JAllergyClinImmunol,2004,114(6):1282修訂版哮喘的預(yù)測指數(shù)（mAPI）3歲之前的喘息患兒過去1年內(nèi)喘息≥4次,如果存在1個(gè)主要或2個(gè)次要危險(xiǎn)因素提示預(yù)測指數(shù)陽性主要危險(xiǎn)因素：父母有哮喘病史經(jīng)醫(yī)生診斷的濕疹吸入性過敏原致敏次要危險(xiǎn)因素：外周血嗜酸粒細(xì)胞≥4%與感染無關(guān)的喘息食物型過敏原致敏

API可預(yù)測3歲內(nèi)喘息兒發(fā)展為哮喘的風(fēng)險(xiǎn)喘息患兒年齡OR*靈敏度特異度陽性預(yù)測值陰性預(yù)測值到6歲9.827.5%96.3%47.5%91.6%到8歲5.816.3%96.7%43.6%88.2%到11歲4.315.0%96.1%42.0%85.6%到13歲5.714.8%97.0%51.5%84.2%哮喘預(yù)測指數(shù)嚴(yán)格指標(biāo)陽性的患兒在6-13歲發(fā)生哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加4.3-9.8倍哮喘預(yù)測指數(shù)嚴(yán)格指標(biāo)特異度均高于95%，即95%的嚴(yán)格指標(biāo)陰性患兒在6-13歲不發(fā)生哮喘Castro-RodriguezJA,HolbergCJ,WrightAL,MartinezFD.Aclinicalindextodefineriskofasthmainyoungchildrenwithrecurrentwheezing.AmJRespirCritCareMed2000;162:1403-6.

其他的哮喘預(yù)測指數(shù)

基于四項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)體系（英國2003）

1.哮喘家族史2.生后第1年鼻部癥狀3.生后第2年反復(fù)呼吸道感染4.4歲時(shí)對(duì)過敏原致敏的證據(jù)

如果符合4項(xiàng)指標(biāo)，10歲時(shí)發(fā)生持續(xù)喘息的機(jī)會(huì)是83%如果4項(xiàng)指標(biāo)都不符合，則80%為一過性喘息

KurukulaaratchyRJ,MatteewsS,HolgateST,etal.Predietingpersistentdiseaseamongchildrenwhowheezeduringearlylife[J].EurRespirJ.2003,22(5):767

其他的哮喘預(yù)測指數(shù)

哮喘和螨過敏預(yù)防的隊(duì)列研究（PLAMA）（荷蘭2009）獨(dú)立性兒童哮喘預(yù)測的危險(xiǎn)因素：男童、過期產(chǎn)、父母教育水平、喘息頻度、非感冒性喘息、吸入藥物、呼吸道感染、濕疹CaudriD,WijgaA,SchipperCM,etal