第第PAGE\MERGEFORMAT1頁共NUMPAGES\MERGEFORMAT1頁護理病案分析題庫選擇題及答案解析（含答案及解析）姓名：科室/部門/班級：得分：題型單選題多選題判斷題填空題簡答題案例分析題總分得分

一、單選題（共20分）

1.在護理病案中，記錄患者生命體征變化時，以下哪項信息通常應(yīng)最先記錄？

（）A.血壓

（）B.脈搏

（）C.呼吸

（）D.體溫

2.護理病案中“護理措施實施效果評價”部分，以下哪項記錄最能體現(xiàn)動態(tài)評估原則？

（）A.“患者疼痛評分由8分降至5分”

（）B.“遵醫(yī)囑給予止痛藥”

（）C.“患者表示服藥后舒適度提升”

（）D.“護士記錄了給藥時間”

3.根據(jù)醫(yī)療法規(guī)，以下哪種情況不屬于護理病案需要復(fù)印或復(fù)制時的授權(quán)范圍？

（）A.患者本人或授權(quán)委托人申請

（）B.醫(yī)療事故技術(shù)鑒定需要

（）C.保險公司理賠要求

（）D.患者家屬自行要求（未獲授權(quán)）

4.護理記錄中描述患者病情變化時，以下哪項表述最符合客觀記錄要求？

（）A.“患者情緒低落，可能因病情加重”

（）B.“患者面色蒼白，皮膚濕冷”

（）C.“醫(yī)生認(rèn)為患者情況危急”

（）D.“患者自述感覺不適”

5.在護理評估中，以下哪項屬于“健康史采集”的核心內(nèi)容？

（）A.患者用藥史

（）B.患者過敏史

（）C.患者活動能力

（）D.患者靜脈輸液情況

6.護理病案中“護理診斷”的書寫順序，通常遵循以下哪項原則？

（）A.按患者主訴排序

（）B.按護理問題嚴(yán)重程度排序

（）C.按護理措施優(yōu)先級排序

（）D.按醫(yī)生診斷順序排序

7.當(dāng)患者病情突然變化時，護理記錄中應(yīng)重點體現(xiàn)以下哪項要素？

（）A.護理措施的理論依據(jù)

（）B.變化發(fā)生的時間節(jié)點

（）C.護士個人工作安排

（）D.患者家屬的反應(yīng)

8.護理病案中“醫(yī)囑執(zhí)行記錄”與“護理措施記錄”的主要區(qū)別在于？

（）A.記錄格式不同

（）B.記錄時間不同

（）C.記錄責(zé)任人不同

（）D.記錄內(nèi)容側(cè)重不同

9.在整理護理病案時，以下哪項操作可能違反病歷管理規(guī)范？

（）A.使用防水墨水筆記錄

（）B.刪除已確認(rèn)錯誤的記錄

（）C.在錯誤記錄處劃線更正

（）D.將病案歸檔至指定位置

10.護理評估中“身體評估”的主要目的是什么？

（）A.確定患者心理需求

（）B.評估患者潛在風(fēng)險

（）C.制定護理計劃

（）D.比較醫(yī)囑與患者情況

11.護理病案中“出院指導(dǎo)”部分，以下哪項內(nèi)容通常不屬于其范疇？

（）A.攜帶藥品的用法用量

（）B.門診復(fù)診時間

（）C.患者家庭護理技巧

（）D.醫(yī)療費用結(jié)算說明

12.護理記錄中描述“患者行為”時，以下哪項表述最符合專業(yè)要求？

（）A.“患者經(jīng)常唉聲嘆氣”

（）B.“患者煩躁，拒絕配合治療”

（）C.“患者表情痛苦，但未表達具體不適”

（）D.“患者自我感覺良好”

13.根據(jù)患者病情緊急程度，以下哪項護理記錄應(yīng)優(yōu)先書寫？

（）A.護理措施實施效果

（）B.生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)

（）C.患者主訴癥狀

（）D.護士工作日志

14.護理病案中“護理質(zhì)量指標(biāo)”的記錄，通常反映以下哪方面內(nèi)容？

（）A.護士工作時長

（）B.護理操作規(guī)范性

（）C.患者滿意度調(diào)查結(jié)果

（）D.醫(yī)療設(shè)備使用情況

15.在護理評估中，以下哪項屬于“心理社會評估”的范疇？

（）A.患者飲食情況

（）B.患者睡眠質(zhì)量

（）C.患者家庭支持系統(tǒng)

（）D.患者用藥依從性

16.護理病案中“護理措施記錄”的書寫原則，不包括以下哪項？

（）A.及時性

（）B.客觀性

（）C.主觀性

（）D.系統(tǒng)性

17.當(dāng)患者病情變化需要緊急處理時，以下哪項操作最符合規(guī)范？

（）A.先口頭通知醫(yī)生，再記錄病案

（）B.直接執(zhí)行醫(yī)囑，無需記錄

（）C.等待醫(yī)生到達后再記錄變化

（）D.僅記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況，不記錄病情變化

18.護理病案中“護理評價”部分，以下哪項內(nèi)容最能體現(xiàn)護理效果？

（）A.護理措施的具體步驟

（）B.患者對護理服務(wù)的評價

（）C.護士的簽名和時間

（）D.醫(yī)生的診斷意見

19.護理評估中“風(fēng)險因素評估”的核心目的是什么？

（）A.識別潛在并發(fā)癥

（）B.制定護理措施

（）C.確定患者依賴程度

（）D.計算護理工作量

20.護理病案中“簽名與日期”的記錄，主要作用是什么？

（）A.證明記錄真實性

（）B.方便病案管理

（）C.顯示護理工作量

（）D.提高病案美觀度

二、多選題（共15分，多選、錯選均不得分）

21.護理病案中“護理記錄”的主要類型包括哪些？

（）A.護理評估記錄

（）B.護理措施記錄

（）C.護理評價記錄

（）D.醫(yī)囑執(zhí)行記錄

（）E.患者主訴記錄

22.護理評估中“身體評估”的內(nèi)容通常包括哪些？

（）A.生命體征監(jiān)測

（）B.皮膚完整性

（）C.感覺功能

（）D.心理狀態(tài)

（）E.社會支持系統(tǒng)

23.護理病案中“護理診斷”的書寫原則，通常包括哪些？

（）A.明確、具體

（）B.可測量、可評估

（）C.與患者問題相關(guān)

（）D.具有時效性

（）E.與醫(yī)療診斷一致

24.護理記錄中描述患者病情變化時，以下哪些要素應(yīng)重點體現(xiàn)？

（）A.變化發(fā)生的時間

（）B.變化的具體表現(xiàn)

（）C.變化的原因分析

（）D.變化的處理措施

（）E.變化的后續(xù)影響

25.護理病案中“出院指導(dǎo)”的內(nèi)容通常包括哪些？

（）A.用藥指導(dǎo)

（）B.飲食指導(dǎo)

（）C.運動指導(dǎo)

（）D.康復(fù)訓(xùn)練

（）E.醫(yī)療費用結(jié)算說明

26.護理評估中“心理社會評估”的內(nèi)容通常包括哪些？

（）A.患者情緒狀態(tài)

（）B.患者認(rèn)知功能

（）C.患者家庭關(guān)系

（）D.患者社會支持

（）E.患者職業(yè)背景

27.護理病案中“醫(yī)囑執(zhí)行記錄”與“護理措施記錄”的主要區(qū)別在于？

（）A.記錄責(zé)任人不同

（）B.記錄內(nèi)容側(cè)重不同

（）C.記錄格式不同

（）D.記錄時間要求不同

（）E.記錄審核要求不同

28.護理記錄中描述患者行為時，以下哪些表述最符合專業(yè)要求？

（）A.“患者夜間頻繁輾轉(zhuǎn)”

（）B.“患者對治療表示配合”

（）C.“患者拒絕進食”

（）D.“患者自述頭暈”

（）E.“患者與家屬爭吵”

29.護理病案中“護理質(zhì)量指標(biāo)”的記錄，通常反映哪些方面內(nèi)容？

（）A.護理操作規(guī)范性

（）B.患者滿意度

（）C.護理并發(fā)癥發(fā)生率

（）D.護理工作量

（）E.護理團隊協(xié)作

30.護理評估中“風(fēng)險因素評估”的方法通常包括哪些？

（）A.體格檢查

（）B.問卷調(diào)查

（）C.訪談患者

（）D.查閱既往病史

（）E.統(tǒng)計分析

三、判斷題（共10分，每題0.5分）

31.護理病案中“護理診斷”的書寫順序應(yīng)與患者主訴一致。

（）

32.護理記錄中描述患者病情變化時，可以主觀臆斷原因。

（）

33.護理病案中“出院指導(dǎo)”的內(nèi)容只需記錄給患者口頭說明的部分。

（）

34.護理評估中“身體評估”的內(nèi)容應(yīng)根據(jù)患者病情變化動態(tài)調(diào)整。

（）

35.護理記錄中描述患者行為時，應(yīng)避免使用“可能”“大概”等模糊詞匯。

（）

36.護理病案中“醫(yī)囑執(zhí)行記錄”只需記錄醫(yī)囑的執(zhí)行時間。

（）

37.護理評估中“心理社會評估”的內(nèi)容對制定護理計劃無直接作用。

（）

38.護理記錄中描述患者病情變化時，應(yīng)先記錄處理措施再記錄變化本身。

（）

39.護理病案中“護理質(zhì)量指標(biāo)”的記錄僅用于內(nèi)部考核。

（）

40.護理評估中“風(fēng)險因素評估”的結(jié)果無需記錄在病案中。

（）

四、填空題（共10空，每空1分，共10分）

41.護理病案中記錄患者生命體征變化時，應(yīng)遵循________原則，確保記錄的________和________。

42.護理評估中“護理診斷”的書寫應(yīng)遵循________、________和________原則。

43.護理病案中“護理措施記錄”的書寫應(yīng)重點體現(xiàn)________、________和________要素。

44.護理記錄中描述患者病情變化時，應(yīng)明確記錄________、________和________。

45.護理病案中“出院指導(dǎo)”的內(nèi)容應(yīng)包括________、________和________等方面。

46.護理評估中“心理社會評估”的內(nèi)容通常包括________、________和________等方面。

47.護理病案中“醫(yī)囑執(zhí)行記錄”與“護理措施記錄”的主要區(qū)別在于________和________不同。

48.護理記錄中描述患者行為時，應(yīng)避免使用________、________等主觀性詞匯。

49.護理病案中“護理質(zhì)量指標(biāo)”的記錄通常反映________、________和________等方面。

50.護理評估中“風(fēng)險因素評估”的方法通常包括________、________和________等。

五、簡答題（共20分，每題5分）

51.簡述護理病案中“護理評估”的主要內(nèi)容和目的。

52.簡述護理病案中“護理措施記錄”的書寫原則。

53.簡述護理病案中“護理診斷”與“醫(yī)療診斷”的主要區(qū)別。

54.簡述護理病案中“護理評價”的主要內(nèi)容和作用。

六、案例分析題（共25分）

55.案例背景：

患者張女士，65歲，因“急性心肌梗死”入院治療。護理記錄顯示：入院時患者心率110次/分，血壓150/95mmHg，自述胸痛劇烈，表情痛苦。醫(yī)囑：①吸氧；②遵醫(yī)囑給予硝酸甘油；③心電監(jiān)護；④觀察生命體征變化。護理過程中，患者胸痛緩解，但出現(xiàn)煩躁不安，拒絕配合治療。

問題：

（1）分析患者病情變化的原因及潛在風(fēng)險。

（2）提出相應(yīng)的護理措施及依據(jù)。

（3）總結(jié)該案例中護理記錄的要點及注意事項。

一、單選題（共20分）

1.A

解析：記錄生命體征變化時，血壓通常最先記錄，因為其變化可能直接影響其他指標(biāo)（如心率、呼吸），且與心血管系統(tǒng)狀態(tài)密切相關(guān)。

2.A

解析：動態(tài)評估原則強調(diào)記錄患者狀態(tài)的變化過程，A選項體現(xiàn)了疼痛評分的連續(xù)監(jiān)測，符合動態(tài)評估要求。B、C選項屬于單次記錄或主觀感受，D選項屬于執(zhí)行記錄。

3.D

解析：根據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第20條，患者復(fù)印病案需提供本人或授權(quán)委托人證明，B、C選項屬于法定復(fù)印情形，A選項需經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)同意。

4.B

解析：客觀記錄要求描述可觀察到的現(xiàn)象，B選項屬于直接觀察結(jié)果，A、C、D選項均包含主觀判斷或他人信息。

5.B

解析：健康史采集的核心內(nèi)容包括既往病史（如過敏史、手術(shù)史），A、C、D選項屬于現(xiàn)病史或評估內(nèi)容。

6.B

解析：護理診斷的書寫順序通常按問題嚴(yán)重程度排序，優(yōu)先處理危及生命的問題（如體液不足、疼痛），B選項符合臨床實踐原則。

7.B

解析：病情變化記錄應(yīng)重點體現(xiàn)時間節(jié)點，以便追溯和及時干預(yù)，B選項是關(guān)鍵要素。

8.D

解析：醫(yī)囑執(zhí)行記錄側(cè)重醫(yī)囑的落實情況，護理措施記錄側(cè)重護理專業(yè)的操作，兩者內(nèi)容側(cè)重不同。

9.B

解析：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第9條，已確認(rèn)錯誤的記錄應(yīng)劃線更正，不得直接刪除。

10.B

解析：身體評估的主要目的是通過觀察患者生理指標(biāo)，評估其健康狀態(tài)和潛在風(fēng)險，B選項最符合該目的。

11.D

解析：出院指導(dǎo)主要針對患者康復(fù)期的自我管理，醫(yī)療費用結(jié)算說明屬于醫(yī)院行政事務(wù)，不屬于其范疇。

12.B

解析：專業(yè)記錄應(yīng)描述具體行為，B選項符合客觀描述原則，A、C、D選項均包含主觀判斷或模糊表述。

13.B

解析：病情緊急時，生命體征監(jiān)測數(shù)據(jù)應(yīng)優(yōu)先記錄，以便及時評估病情變化，B選項最符合時效性要求。

14.B

解析：護理質(zhì)量指標(biāo)通常反映護理操作的規(guī)范性、并發(fā)癥發(fā)生率等，B選項最符合該范疇。

15.C

解析：心理社會評估關(guān)注患者的社會支持系統(tǒng)，C選項屬于該范疇，A、B、D選項屬于生理或評估內(nèi)容。

16.C

解析：護理措施記錄應(yīng)遵循客觀性原則，避免主觀性描述，C選項不符合規(guī)范。

17.A

解析：根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第12條，病情變化需及時記錄，A選項符合應(yīng)急處理流程。

18.B

解析：護理效果評價的核心是患者對護理服務(wù)的實際受益情況，B選項最能體現(xiàn)這一點。

19.A

解析：風(fēng)險因素評估的核心目的是識別潛在并發(fā)癥，為制定預(yù)防措施提供依據(jù)，A選項最符合該目的。

20.A

解析：簽名與日期是證明記錄真實性和時效性的關(guān)鍵要素，A選項最符合該作用。

二、多選題（共15分，多選、少選、錯選均不得分）

21.ABC

解析：護理記錄的主要類型包括評估記錄、措施記錄和評價記錄，D選項屬于醫(yī)囑記錄，E選項屬于主訴記錄。

22.ABC

解析：身體評估的內(nèi)容包括生命體征、皮膚完整性、感覺功能等，D、E選項屬于心理社會評估范疇。

23.ABCD

解析：護理診斷的書寫原則包括明確、可測量、相關(guān)、時效性，E選項錯誤，護理診斷應(yīng)獨立于醫(yī)療診斷。

24.ABCDE

解析：描述病情變化時應(yīng)記錄時間、表現(xiàn)、原因、處理和影響，全面反映病情動態(tài)。

25.ABCD

解析：出院指導(dǎo)包括用藥、飲食、運動、康復(fù)等，E選項屬于行政事務(wù)。

26.ABCD

解析：心理社會評估包括情緒、認(rèn)知、家庭關(guān)系、社會支持等，E選項屬于職業(yè)背景，與評估無關(guān)。

27.BD

解析：醫(yī)囑執(zhí)行記錄側(cè)重時間，護理措施記錄側(cè)重內(nèi)容，D選項正確；E選項錯誤，兩者審核要求相同。

28.ABC

解析：專業(yè)記錄應(yīng)描述具體行為（如“夜間頻繁輾轉(zhuǎn)”），避免主觀判斷（如“唉聲嘆氣”）或他人信息（如“醫(yī)生意見”）。

29.ABC

解析：護理質(zhì)量指標(biāo)反映操作規(guī)范性、患者滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率等，D、E選項不屬于核心指標(biāo)。

30.ABCD

解析：風(fēng)險因素評估方法包括體格檢查、問卷調(diào)查、訪談、既往病史分析，E選項屬于統(tǒng)計分析，不屬于直接評估方法。

三、判斷題（共10分，每題0.5分）

31.×

解析：護理診斷的書寫順序應(yīng)按問題嚴(yán)重程度排序，而非主訴順序。

32.×

解析：護理記錄應(yīng)客觀描述，避免主觀臆斷原因，需依據(jù)檢查結(jié)果或患者陳述。

33.×

解析：出院指導(dǎo)應(yīng)記錄所有告知內(nèi)容，包括書面說明和口頭指導(dǎo)。

34.√

解析：身體評估需根據(jù)病情變化動態(tài)調(diào)整，以反映最新健康狀態(tài)。

35.√

解析：專業(yè)記錄應(yīng)使用客觀、準(zhǔn)確的描述，避免模糊詞匯。

36.×

解析：醫(yī)囑執(zhí)行記錄需記錄執(zhí)行時間、患者反應(yīng)、異常情況等。

37.×

解析：心理社會評估對制定護理計劃有重要指導(dǎo)作用，如提供心理支持。

38.×

解析：病情變化記錄應(yīng)先描述變化本身，再記錄處理措施。

39.×

解析：護理質(zhì)量指標(biāo)既用于內(nèi)部考核，也用于患者滿意度調(diào)查等。

40.×

解析：風(fēng)險因素評估結(jié)果是制定護理計劃的重要依據(jù)，需記錄在病案中。

四、填空題（共10空，每空1分，共10分）

41.動態(tài)、客觀、連續(xù)

解析：生命體征記錄需體現(xiàn)動態(tài)變化、客觀描述和連續(xù)監(jiān)測。

42.明確、可測量、相關(guān)

解析：護理診斷的書寫原則強調(diào)問題清晰、可評估且與患者情況相關(guān)。

43.時間、內(nèi)容、效果

解析：護理措施記錄應(yīng)包含實施時間、具體操作和效果評價。

44.時間、表現(xiàn)、原因

解析：描述病情變化時應(yīng)記錄時間節(jié)點、具體表現(xiàn)和可能原因。

45.用藥、飲食、康復(fù)

解析：出院指導(dǎo)包括用藥指導(dǎo)、飲食建議和康復(fù)訓(xùn)練等內(nèi)容。

46.情緒、認(rèn)知、社會支持

解析：心理社會評估關(guān)注患者情緒狀態(tài)、認(rèn)知功能和社交支持系統(tǒng)。

47.內(nèi)容側(cè)重、記錄責(zé)任人

解析：醫(yī)囑執(zhí)行記錄側(cè)重時間，護理措施記錄側(cè)重內(nèi)容；責(zé)任人通常為護士。

48.主觀判斷、個人感受

解析：專業(yè)記錄應(yīng)避免使用“可能”“大概”等主觀性詞匯，應(yīng)描述具體行為。

49.操作規(guī)范性、患者滿意度、并發(fā)癥發(fā)生率

解析：護理質(zhì)量指標(biāo)反映護理工作的專業(yè)性和效果。

50.體格檢查、問卷調(diào)查、訪談

解析：風(fēng)險因素評估方法包括直接檢查、間接收集信息等。

五、簡答題（共20分，每題5分）

51.答：護理評估的主要內(nèi)容包括患者生理、心理、社會等方面的健康狀態(tài)，包括現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、實驗