門(mén)診特定疾病待遇申報(bào)流程及表格模板門(mén)診特定疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)“門(mén)特”）待遇可有效減輕慢性病、特殊病種患者的門(mén)診醫(yī)療負(fù)擔(dān)。為幫助參保人員規(guī)范完成申報(bào)，本文結(jié)合實(shí)務(wù)操作要點(diǎn)，梳理申報(bào)全流程及表格填寫(xiě)規(guī)范，供參考使用。一、申報(bào)前的材料準(zhǔn)備申報(bào)門(mén)特待遇需提前備齊真實(shí)、完整且符合時(shí)效要求的材料，具體清單因地區(qū)和病種略有差異，核心材料如下：1.疾病診斷材料：由二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的《疾病診斷證明書(shū)》（建議為近3個(gè)月內(nèi)開(kāi)具，需明確診斷結(jié)論、治療方案）；與申報(bào)病種相關(guān)的門(mén)診/住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告（如影像學(xué)報(bào)告、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)單等）。2.參保與身份材料：參保人的有效身份證明（居民身份證、社會(huì)保障卡）；醫(yī)保參保憑證（可通過(guò)醫(yī)保APP、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口打印參保信息單）。二、申報(bào)表格的填寫(xiě)規(guī)范（一）表格核心內(nèi)容說(shuō)明門(mén)特待遇申報(bào)表格（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“申請(qǐng)表”）通常包含以下模塊，填寫(xiě)時(shí)需逐項(xiàng)核對(duì)：個(gè)人信息區(qū)：姓名、性別、年齡、身份證號(hào)（或醫(yī)?？ㄌ?hào)）、聯(lián)系地址、聯(lián)系電話(huà)（建議填寫(xiě)常用號(hào)碼，便于接收反饋）。疾病信息區(qū)：申報(bào)病種名稱(chēng)（需與診斷證明完全一致，如“2型糖尿病”“惡性腫瘤”等）、確診時(shí)間、治療醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及科室、主診醫(yī)師簽字（需執(zhí)業(yè)醫(yī)師親筆簽署）。申請(qǐng)聲明區(qū)：申報(bào)人需確認(rèn)“所填信息真實(shí)有效，愿承擔(dān)虛假申報(bào)的法律責(zé)任”并簽字（或由監(jiān)護(hù)人、委托人簽字，附關(guān)系證明）；醫(yī)療機(jī)構(gòu)需加蓋公章（或醫(yī)保專(zhuān)用章），注明申請(qǐng)日期。（二）填寫(xiě)注意事項(xiàng)1.表格需用黑色鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字跡清晰、無(wú)涂改；若為線上填寫(xiě)，需確保電子文檔格式正確（如PDF、Word，避免亂碼）。2.疾病診斷需與《國(guó)家/地方基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定疾病目錄》對(duì)應(yīng)，若病種名稱(chēng)表述不一致，需附醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“病種對(duì)應(yīng)說(shuō)明”。3.委托他人申報(bào)時(shí)，需在表格“委托聲明”欄填寫(xiě)受托人姓名、身份證號(hào)，并附雙方簽字的《授權(quán)委托書(shū)》。三、申報(bào)流程分步操作（一）提交申請(qǐng)參保人可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門(mén)要求，選擇線上或線下渠道提交材料：線上申報(bào)：登錄當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官方網(wǎng)站、醫(yī)保APP（如“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”“XX醫(yī)?！保?，在“門(mén)特申報(bào)”模塊上傳申請(qǐng)表、診斷證明、病歷等材料的電子掃描件（建議分辨率≥300dpi，文件大小≤5MB）。線下申報(bào)：攜帶紙質(zhì)材料（申請(qǐng)表需簽字蓋章）至參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)?？疲ú糠值貐^(qū)支持“醫(yī)院端一站式申報(bào)”）提交。（二）審核與反饋醫(yī)保部門(mén)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)在5-15個(gè)工作日內(nèi)完成審核（具體時(shí)效以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)）：若材料齊全、符合要求，審核通過(guò)后將生成《門(mén)診特定疾病待遇確認(rèn)書(shū)》（或電子憑證）。若材料缺失或不符合要求，醫(yī)保部門(mén)會(huì)通過(guò)短信、電話(huà)或線上平臺(tái)反饋“補(bǔ)正通知”，參保人需在5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)充材料（逾期未補(bǔ)正將視為放棄本次申報(bào)）。（三）待遇生效與憑證領(lǐng)取審核通過(guò)后，門(mén)特待遇自審核通過(guò)次月（或指定日期）生效。參保人可通過(guò)以下方式領(lǐng)取待遇憑證：線下：攜帶身份證至醫(yī)保窗口或定點(diǎn)醫(yī)院領(lǐng)取紙質(zhì)《門(mén)特待遇證》。四、實(shí)務(wù)注意要點(diǎn)1.材料時(shí)效性：診斷證明、病歷等需為“近3個(gè)月內(nèi)”出具（部分慢性病可放寬至6個(gè)月，以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)），過(guò)期材料需重新開(kāi)具。2.病種范圍：門(mén)特病種執(zhí)行地方目錄（如“高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）”“冠心病”等），申報(bào)前需確認(rèn)病種是否在目錄內(nèi)（可咨詢(xún)醫(yī)保部門(mén)或定點(diǎn)醫(yī)院）。3.待遇享受：生效后，參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診治療門(mén)特病種時(shí)，可按規(guī)定享受報(bào)銷(xiāo)（起付線、報(bào)銷(xiāo)比例以當(dāng)?shù)卣邽闇?zhǔn)）。五、常見(jiàn)問(wèn)題答疑（一）申報(bào)后多久能查詢(xún)結(jié)果？可在提交申請(qǐng)后第5個(gè)工作日起，通過(guò)醫(yī)保APP“辦件進(jìn)度”或撥打____查詢(xún)審核狀態(tài)。（二）表格填寫(xiě)錯(cuò)誤怎么辦？（三）異地參保人員如何申報(bào)？異地參保且長(zhǎng)期居住的人員，可在參保地申請(qǐng)“異地門(mén)特備案”，再按居住地醫(yī)保部門(mén)要求提交材料（部分地區(qū)支持“跨省通辦”）。附件：門(mén)診特定疾病申請(qǐng)表（簡(jiǎn)化模板）項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明示例（僅供參考）--------------------------------------------------------------------------申報(bào)人姓名與身份證、社?？ㄒ恢聫埲t(yī)?？ㄌ?hào)社?？ㄕ妗搬t(yī)保賬戶(hù)”號(hào)碼XXXX-1234（脫敏展示）申報(bào)病種與診斷證明一致，如“2型糖尿病”2型糖尿病確診時(shí)間診斷證明出具日期2024年3月15日治療醫(yī)院二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)院全稱(chēng)XX市第一人民醫(yī)院申請(qǐng)人簽字本人或委托人簽字張三