消化內(nèi)科急性胰腺炎護(hù)理指南演講人：日期:目

錄CATALOGUE02病情監(jiān)測與觀察重點01疾病概述與早期評估03核心治療配合要點04并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理05營養(yǎng)支持管理06健康教育與出院指導(dǎo)疾病概述與早期評估01急性胰腺炎定義與臨床分型以胰腺間質(zhì)水腫和炎性細(xì)胞浸潤為主，占臨床病例的80%-90%，表現(xiàn)為突發(fā)性上腹劇痛、惡心嘔吐，但無器官功能障礙，血淀粉酶升高顯著，通常1-2周內(nèi)自愈。水腫型胰腺炎（輕癥）胰腺實質(zhì)廣泛出血壞死，伴隨血管損傷和血栓形成，病死率高達(dá)20%-30%，早期可出現(xiàn)休克、ARDS或多器官衰竭，需緊急干預(yù)。出血壞死型胰腺炎（重癥）包括膽源性（膽石癥相關(guān)）、酒精性、高脂血癥性及藥物性胰腺炎，不同病因需針對性處理，如膽源性需早期ERCP解除梗阻。特殊病因分型嚴(yán)重程度快速評估工具Ranson評分包含入院時和48小時內(nèi)的11項指標(biāo)（如年齡、血糖、LDH等），≥3分提示重癥，需ICU監(jiān)護(hù)；但需動態(tài)評估，時效性較差。APACHEII評分綜合生理參數(shù)、年齡及慢性病史，適用于急診早期風(fēng)險分層，＞8分預(yù)示重癥可能，需多學(xué)科協(xié)作。BISAP評分（BedsideIndexforSeverity）包含BUN＞25mg/dL、意識障礙等5項，24小時內(nèi)可快速預(yù)測器官衰竭和死亡風(fēng)險，簡便實用。入院基線數(shù)據(jù)采集要點實驗室指標(biāo)血淀粉酶（＞3倍正常值）、脂肪酶（特異性更高）、CRP（＞150mg/L提示壞死）、血鈣（＜2mmol/L預(yù)后不良）及肝功能（膽源性篩查）。影像學(xué)評估首選增強(qiáng)CT（發(fā)病48小時后進(jìn)行），明確胰腺壞死范圍和并發(fā)癥（如假性囊腫）；超聲用于膽道梗阻初篩。生命體征與器官功能持續(xù)監(jiān)測MAP（＜65mmHg提示休克）、尿量（＜0.5ml/kg/h警惕腎衰）、SpO2（＜90%需氧療），記錄Glasgow評分排除腦病。病情監(jiān)測與觀察重點02生命體征動態(tài)監(jiān)測頻率體溫監(jiān)測每小時測量1次體溫，若體溫持續(xù)超過38.5℃或出現(xiàn)寒戰(zhàn)，需警惕感染性并發(fā)癥（如胰腺膿腫或敗血癥），及時通知醫(yī)生處理。血壓與心率監(jiān)測每15-30分鐘監(jiān)測1次，重癥患者需持續(xù)動脈血壓監(jiān)測，收縮壓低于90mmHg或心率＞120次/分提示可能發(fā)生休克或循環(huán)衰竭。呼吸頻率與血氧飽和度每1小時記錄1次，呼吸頻率＞30次/分或SpO?＜92%需考慮急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），必要時準(zhǔn)備機(jī)械通氣支持。尿量監(jiān)測每小時記錄尿量，尿量＜30ml/h提示腎功能不全或有效循環(huán)血量不足，需調(diào)整補(bǔ)液方案。腹部體征觀察要點腹痛性質(zhì)與范圍持續(xù)評估腹痛程度（使用疼痛評分量表），若疼痛從左上腹擴(kuò)散至全腹伴肌緊張，提示胰腺壞死或腹膜炎。每日聽診腸鳴音3次，腸鳴音消失伴進(jìn)行性腹脹需警惕麻痹性腸梗阻或腹腔間隔室綜合征。觀察臍周（Cullen征）或側(cè)腹（Grey-Turner征）是否出現(xiàn)瘀斑，此為出血壞死型胰腺炎的特征性表現(xiàn)。檢查反跳痛與板狀腹，陽性結(jié)果可能需緊急影像學(xué)評估或外科干預(yù)。腹脹與腸鳴音腹部皮膚改變腹膜刺激征實驗室指標(biāo)預(yù)警值血淀粉酶與脂肪酶淀粉酶＞正常值3倍或脂肪酶＞500U/L支持診斷，但持續(xù)升高不降提示病情進(jìn)展或并發(fā)癥。白細(xì)胞計數(shù)與C反應(yīng)蛋白（CRP）WBC＞15×10?/L或CRP＞150mg/L提示重度炎癥反應(yīng)或感染風(fēng)險。血鈣與血糖血鈣＜2.0mmol/L或空腹血糖＞11.1mmol/L預(yù)示重癥胰腺炎，需加強(qiáng)代謝管理。腎功能指標(biāo)血肌酐＞177μmol/L或BUN持續(xù)上升需警惕急性腎損傷，必要時啟動血液凈化治療。核心治療配合要點03液體復(fù)蘇管理規(guī)范動態(tài)監(jiān)測血流動力學(xué)指標(biāo)通過中心靜脈壓（CVP）、尿量、血壓等參數(shù)評估液體復(fù)蘇效果，避免容量不足或過量導(dǎo)致心肺負(fù)荷加重。晶體液優(yōu)先原則首選平衡鹽溶液或生理鹽水進(jìn)行快速擴(kuò)容，維持有效循環(huán)血量，糾正組織灌注不足。膠體液選擇性使用在嚴(yán)重低蛋白血癥或持續(xù)低血壓時，可聯(lián)合白蛋白等膠體液以維持膠體滲透壓。警惕第三間隙液體丟失胰腺炎患者易出現(xiàn)腹腔積液和腸麻痹，需精確計算液體出入量，防止隱匿性液體丟失。疼痛控制階梯方案輕中度疼痛首選對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥（NSAIDs），減少阿片類藥物依賴風(fēng)險。非阿片類藥物基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛劇烈疼痛時靜脈注射嗎啡或芬太尼，采用患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）技術(shù)，個體化調(diào)整劑量。強(qiáng)阿片類藥物精準(zhǔn)滴定對疼痛持續(xù)或加重者，可聯(lián)合曲馬多或可待因，需監(jiān)測呼吸抑制及便秘等副作用。弱阿片類藥物過渡010302結(jié)合神經(jīng)阻滯（如硬膜外鎮(zhèn)痛）或加巴噴丁類輔助藥物，降低單一用藥不良反應(yīng)。多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用04癥狀緩解后優(yōu)先啟動空腸營養(yǎng)管喂養(yǎng)，選擇短肽或整蛋白型配方，保護(hù)腸道屏障功能。腸內(nèi)營養(yǎng)過渡時機(jī)從清流質(zhì)（如米湯）逐步過渡至低脂半流質(zhì)，監(jiān)測腹痛、腹脹等復(fù)發(fā)征象。漸進(jìn)性經(jīng)口飲食恢復(fù)01020304確診急性胰腺炎后立即禁食，通過血清淀粉酶、脂肪酶及影像學(xué)結(jié)果綜合判斷禁食時長。嚴(yán)格禁食評估指征合并腸梗阻或高甘油三酯血癥者延長禁食期，必要時聯(lián)合胃腸減壓及血漿置換治療。禁忌癥與例外處理早期禁食執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理04密切觀察臨床癥狀持續(xù)監(jiān)測患者腹痛程度、體溫變化及腹部體征，若出現(xiàn)高熱、腹脹加重或腹膜刺激征，需高度警惕胰腺壞死合并感染可能。實驗室指標(biāo)動態(tài)監(jiān)測定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎癥指標(biāo)，白細(xì)胞計數(shù)顯著升高或炎癥標(biāo)志物持續(xù)上升提示感染風(fēng)險增加。影像學(xué)評估通過增強(qiáng)CT或MRI檢查明確胰腺壞死范圍及是否伴發(fā)氣體征象，早期發(fā)現(xiàn)感染性壞死并干預(yù)。無菌操作規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管護(hù)理、傷口換藥等操作流程，避免醫(yī)源性感染導(dǎo)致病情惡化。胰腺壞死感染預(yù)警器官功能障礙監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)評估每小時記錄血壓、心率及尿量，警惕休克發(fā)生；必要時進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測，維持有效循環(huán)血容量。01呼吸功能支持監(jiān)測血氧飽和度及動脈血氣分析，急性呼吸窘迫綜合征患者需及時采用機(jī)械通氣并調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。腎功能保護(hù)記錄24小時出入量，監(jiān)測肌酐、尿素氮水平，避免腎灌注不足；連續(xù)性腎臟替代治療適用于嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或液體超負(fù)荷者。神經(jīng)系統(tǒng)觀察評估患者意識狀態(tài)及定向力，肝性腦病或代謝性腦病需針對性處理原發(fā)病因。020304深靜脈血栓預(yù)防措施對高?；颊呤褂锰荻葔毫椓σm或間歇充氣加壓裝置，促進(jìn)下肢靜脈回流，減少血液淤滯。機(jī)械性預(yù)防病情穩(wěn)定后協(xié)助患者進(jìn)行床上踝泵運動或漸進(jìn)式下肢活動，增強(qiáng)肌肉泵作用預(yù)防血栓。早期活動指導(dǎo)根據(jù)出血風(fēng)險分級，低分子肝素或普通肝素皮下注射可有效降低血栓形成概率，需定期監(jiān)測凝血功能。藥物抗凝方案010302采用Caprini評分表動態(tài)評估血栓風(fēng)險，超聲多普勒檢查疑似病例以明確診斷。風(fēng)險評估與篩查04營養(yǎng)支持管理05患者生命體征平穩(wěn)且腸道功能部分恢復(fù)時，應(yīng)優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以減少腸道菌群移位和感染風(fēng)險。腸內(nèi)營養(yǎng)啟動時機(jī)血流動力學(xué)穩(wěn)定后盡早啟動血清淀粉酶或脂肪酶下降至正常值3倍以下，且無持續(xù)腹痛、腹脹等臨床癥狀時，可評估啟動腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性。實驗室指標(biāo)參考通過腹部CT或超聲確認(rèn)胰腺壞死范圍及腸道蠕動情況，若無明顯腸梗阻或腸缺血表現(xiàn)，可嘗試逐步引入腸內(nèi)營養(yǎng)。影像學(xué)評估輔助決策喂養(yǎng)途徑選擇原則03空腸造瘺術(shù)的指征合并復(fù)雜胰周感染或十二指腸梗阻患者，需外科會診后行空腸造瘺術(shù)，確保營養(yǎng)液繞過病變區(qū)域直接輸注。02經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺（PEG）適用性長期需腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重癥患者，可考慮PEG以減少鼻腔刺激并提高耐受性，但需嚴(yán)格評估腹腔感染風(fēng)險。01鼻胃管或鼻腸管優(yōu)先對于輕中度胰腺炎患者，首選鼻胃管喂養(yǎng)；若存在胃排空障礙或高誤吸風(fēng)險，則選擇鼻腸管以確保營養(yǎng)直達(dá)空腸。膳食過渡管理流程個體化營養(yǎng)方案制定根據(jù)患者肝功能、血糖及電解質(zhì)水平動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)素比例，必要時聯(lián)合營養(yǎng)科進(jìn)行代謝監(jiān)測與方案優(yōu)化。脂肪攝入的漸進(jìn)性控制初始階段嚴(yán)格限制脂肪攝入（每日<20g），隨病情改善逐步增加至每日40-50g，并監(jiān)測血脂及腹痛癥狀。液體飲食到半流質(zhì)的階梯式調(diào)整先給予清流質(zhì)飲食（如米湯、藕粉），隨后過渡至低脂半流質(zhì)（如粥、爛面條），最終恢復(fù)低脂軟食。從短肽配方過渡至整蛋白配方初期使用易吸收的短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，耐受性良好后逐步轉(zhuǎn)換為整蛋白配方，以促進(jìn)腸道功能恢復(fù)。01020304健康教育與出院指導(dǎo)06飲食控制與禁忌指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服用胰酶替代制劑或降脂藥物，避免自行使用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等可能誘發(fā)胰腺炎的藥物，強(qiáng)調(diào)定期復(fù)查血脂和肝功能的重要性。藥物使用規(guī)范基礎(chǔ)疾病管理針對合并膽道疾病、高脂血癥或糖尿病的患者，需強(qiáng)化原發(fā)病控制，如膽結(jié)石患者應(yīng)定期復(fù)查超聲，糖尿病患者需監(jiān)測血糖并調(diào)整胰島素用量。嚴(yán)格避免高脂、高糖、辛辣刺激性食物，禁止飲酒及暴飲暴食，建議采用低脂、高蛋白、易消化的飲食結(jié)構(gòu)，如蒸煮類食物和富含膳食纖維的蔬菜。復(fù)發(fā)誘因規(guī)避宣教長期隨訪計劃制定定期復(fù)診安排制定階梯式隨訪計劃，出院后1個月內(nèi)每周復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶及腹部超聲，后續(xù)每3個月評估胰腺形態(tài)學(xué)變化（如CT或MRI），持續(xù)監(jiān)測至少1年。并發(fā)癥篩查重點關(guān)注胰腺假性囊腫、糖尿病等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，每6個月進(jìn)行OGTT試驗及腹部影像學(xué)檢查，早期發(fā)現(xiàn)內(nèi)分泌與外分泌功能不全。營養(yǎng)狀態(tài)評估通過體重、血清白蛋白、前白蛋白等指標(biāo)動態(tài)評估營養(yǎng)狀況，對存在營養(yǎng)不良風(fēng)險的患者轉(zhuǎn)介至營養(yǎng)科進(jìn)行個性化膳食指導(dǎo)。教育患者識別持續(xù)性上腹