(2025年)病歷書寫規(guī)范考試試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年最新版《病歷書寫基本規(guī)范》，門（急）診病歷記錄中，對非首次就診患者的記錄應(yīng)重點(diǎn)體現(xiàn)的內(nèi)容是：A.患者姓名、性別、年齡B.本次就診的主要癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果C.既往所有疾病史D.家族遺傳病史2.住院病歷中，首次病程記錄應(yīng)在患者入院后幾小時(shí)內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)3.關(guān)于主訴的書寫要求，下列哪項(xiàng)不符合規(guī)范？A.用患者自己的語言描述癥狀B.包含癥狀（或體征）、持續(xù)時(shí)間C.可直接使用“糖尿病”“高血壓”等診斷術(shù)語D.文字簡潔，一般不超過20字4.搶救記錄的補(bǔ)記時(shí)間要求是：A.搶救結(jié)束后2小時(shí)內(nèi)B.搶救結(jié)束后4小時(shí)內(nèi)C.搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)D.搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)5.電子病歷中，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)由下列哪類人員審閱、修改并簽名？A.本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員B.患者家屬C.護(hù)理人員D.醫(yī)院行政管理人員6.手術(shù)同意書中“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)”部分應(yīng)重點(diǎn)包含：A.手術(shù)醫(yī)生的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)B.患者既往手術(shù)史C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外D.醫(yī)院手術(shù)室的設(shè)備情況7.現(xiàn)病史書寫中，“診療經(jīng)過”應(yīng)記錄的內(nèi)容不包括：A.外院使用的具體藥物名稱及劑量B.外院檢查的具體結(jié)果（如血常規(guī)、影像學(xué)報(bào)告）C.患者對治療的主觀感受（如“用藥后疼痛緩解”）D.外院醫(yī)生的個(gè)人聯(lián)系方式8.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡后幾日內(nèi)完成？A.1日B.3日C.5日D.7日9.關(guān)于新生兒病歷的特殊要求，下列哪項(xiàng)正確？A.無需記錄出生時(shí)的Apgar評分B.需詳細(xì)記錄母親妊娠期及分娩期情況C.只需記錄新生兒當(dāng)前癥狀，無需關(guān)聯(lián)母孕史D.出生體重可簡寫為“約3kg”10.門診電子病歷的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.30年11.下列哪項(xiàng)不屬于“一般情況”的記錄內(nèi)容？A.發(fā)育、營養(yǎng)狀況B.意識狀態(tài)（如清醒、嗜睡）C.血壓、心率等生命體征D.患者社會(huì)關(guān)系（如職業(yè)、收入）12.有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成后幾小時(shí)內(nèi)書寫？A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.3小時(shí)D.即時(shí)13.首次病程記錄中“初步診斷”的書寫要求是：A.僅列出主要診斷B.按主次順序排列，主診斷在前C.可使用“待查”“可疑”等不確定術(shù)語D.必須完全明確，不得使用推測性診斷14.護(hù)理記錄中，“病情變化”應(yīng)重點(diǎn)記錄：A.患者飲食、睡眠等生活情況B.生命體征的動(dòng)態(tài)變化及對應(yīng)的護(hù)理措施C.護(hù)理人員的個(gè)人情緒D.患者家屬的陪護(hù)情況15.關(guān)于病歷修改的規(guī)范，下列哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.已完成錄入打印的病歷不得修改B.電子病歷修改時(shí)需保留原內(nèi)容并顯示修改痕跡C.手寫病歷修改應(yīng)使用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清晰可辨D.修改人需在修改處簽名并注明修改時(shí)間二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.下列屬于住院病歷必須包含的內(nèi)容有：A.入院記錄B.體溫單C.上級醫(yī)師查房記錄D.患者朋友圈動(dòng)態(tài)截圖2.主訴書寫的常見錯(cuò)誤包括：A.遺漏癥狀持續(xù)時(shí)間（如“反復(fù)頭痛”）B.用診斷代替癥狀（如“冠心病3年”）C.描述過于冗長（如“咳嗽、咳痰伴發(fā)熱，夜間盜汗，食欲下降1周”）D.使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“呼吸困難”）3.關(guān)于知情同意書的簽署要求，正確的有：A.無民事行為能力患者由其法定代理人簽署B(yǎng).患者意識清醒時(shí)，可由近親屬代簽但需患者口頭同意C.簽署時(shí)應(yīng)向患者充分說明風(fēng)險(xiǎn)、替代方案等D.緊急情況下無家屬簽字，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)4.現(xiàn)病史中“伴隨癥狀”的記錄意義包括：A.輔助判斷疾病性質(zhì)（如腹痛伴嘔吐提示消化道疾病）B.排除無關(guān)疾?。ㄈ缧赝床话楹粑щy可暫不考慮肺栓塞）C.體現(xiàn)癥狀的復(fù)雜性D.增加病歷內(nèi)容的豐富性5.電子病歷的結(jié)構(gòu)化要求包括：A.關(guān)鍵信息（如診斷、用藥）需以標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語錄入B.允許自由文本輸入但需標(biāo)記分類C.影像、檢驗(yàn)報(bào)告需以附件形式嵌入D.所有內(nèi)容必須使用表格形式6.死亡記錄應(yīng)包含的內(nèi)容有：A.入院日期、死亡日期及時(shí)間B.入院時(shí)情況、診療經(jīng)過C.死亡原因、死亡診斷D.家屬對死亡的情緒反應(yīng)7.下列需由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核的病歷內(nèi)容有：A.首次病程記錄B.疑難病例討論記錄C.出院記錄D.日常病程記錄（如術(shù)后第1天記錄）8.門急診病歷中“診斷”的書寫要求包括：A.已明確診斷的需寫全稱（如“2型糖尿病”）B.未明確診斷的可寫“腹痛待查：急性胃腸炎？”C.僅記錄本次就診相關(guān)診斷D.所有診斷需經(jīng)上級醫(yī)師確認(rèn)9.手術(shù)記錄的內(nèi)容應(yīng)包括：A.手術(shù)時(shí)間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷B.麻醉方式、手術(shù)者及助手姓名C.術(shù)中出血量、輸液輸血量D.患者術(shù)中的心理活動(dòng)10.病歷中“既往史”的記錄范圍包括：A.高血壓、糖尿病等慢性病史B.外傷、手術(shù)史C.食物、藥物過敏史D.5年前已治愈的肺炎病史三、判斷題（每題1分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.病歷書寫應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可使用藍(lán)或黑色油水筆。（）2.患者拒絕檢查或治療時(shí)，只需在病歷中記錄“患者拒絕”即可，無需其他說明。（）3.會(huì)診記錄應(yīng)另頁書寫，包括申請會(huì)診理由、會(huì)診意見及會(huì)診醫(yī)師簽名。（）4.新生兒病歷中，“胎次、產(chǎn)次”屬于母孕史內(nèi)容，無需記錄。（）5.電子病歷歸檔后，任何人員不得修改。（）6.搶救記錄中需詳細(xì)記錄搶救時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如“10:05腎上腺素1mg靜推”）。（）7.主訴為“反復(fù)上腹痛2年，加重伴嘔吐3天”符合規(guī)范。（）8.死亡病例討論記錄中可包含對診療過程的反思及改進(jìn)建議。（）9.門診病歷中，“處理意見”只需寫“隨診”，無需具體時(shí)間。（）10.實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷，帶教老師可僅簽名不修改內(nèi)容。（）四、簡答題（每題6分，共30分）1.簡述現(xiàn)病史的書寫要點(diǎn)。2.手術(shù)同意書需包含哪些必備內(nèi)容？3.電子病歷與傳統(tǒng)手寫病歷在修改規(guī)范上的主要區(qū)別是什么？4.搶救記錄的書寫要求包括哪些關(guān)鍵要素？5.如何規(guī)范書寫“初步診斷”？五、案例分析題（共20分）患者張某，男，65歲，因“反復(fù)胸痛3年，加重2小時(shí)”于2025年3月10日10:00入院。實(shí)習(xí)醫(yī)生李某書寫入院記錄如下（節(jié)選）：“主訴：胸痛幾年，今天更嚴(yán)重?，F(xiàn)病史：患者幾年前開始胸痛，有時(shí)吃點(diǎn)藥就好，沒當(dāng)回事。2小時(shí)前胸痛又犯了，比以前厲害。無其他不舒服。既往史：有高血壓，沒查過血糖。體格檢查：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，神志清，未做其他檢查。初步診斷：心臟病?！币螅褐赋錾鲜霾v中的5處錯(cuò)誤，并給出正確書寫示例。答案一、單項(xiàng)選擇題1.B2.B3.C4.C5.A6.C7.D8.B9.B10.C11.D12.D13.B14.B15.A二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ABC3.ACD4.AB5.ABC6.ABC7.ABC8.AB9.ABC10.ABCD三、判斷題1.√2.×3.√4.×5.√6.√7.√8.√9.×10.×四、簡答題1.現(xiàn)病史書寫要點(diǎn)：①起病情況（時(shí)間、誘因）；②主要癥狀的特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解/加重因素）；③伴隨癥狀（陽性及重要陰性癥狀）；④診療經(jīng)過（外院檢查、用藥、效果）；⑤一般情況（飲食、睡眠、體重變化）；⑥與鑒別診斷相關(guān)的陰性癥狀。2.手術(shù)同意書必備內(nèi)容：①患者姓名、性別、年齡；②術(shù)前診斷；③手術(shù)名稱；④術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥；⑤患者或家屬簽名、醫(yī)師簽名；⑥簽署日期及時(shí)間；⑦替代治療方案（如有）。3.主要區(qū)別：①電子病歷修改需保留原記錄痕跡（如顯示修改人、時(shí)間、修改前后內(nèi)容）；②手寫病歷修改需用雙線劃去錯(cuò)字，保留原內(nèi)容可辨，修改人簽名并注明時(shí)間；③電子病歷歸檔后原則上不可修改，手寫病歷歸檔前可按規(guī)范修改。4.搶救記錄關(guān)鍵要素：①搶救時(shí)間（精確到分鐘）；②搶救措施（如用藥、操作、儀器使用）；③參與搶救人員（姓名、職稱）；④患者生命體征變化（如心率、血壓、血氧）；⑤搶救效果（如意識恢復(fù)、自主呼吸出現(xiàn)）；⑥未能搶救成功時(shí)，記錄死亡時(shí)間及原因。5.初步診斷規(guī)范：①按主次順序排列，主診斷在前；②使用規(guī)范疾病名稱（如“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”而非“心臟病”）；③不確定診斷可寫“待查”（如“腹痛待查：急性闌尾炎？”）；④需與病史、體征、輔助檢查結(jié)果相符；⑤上級醫(yī)師審核確認(rèn)。五、案例分析題錯(cuò)誤1：主訴不規(guī)范。原“胸痛幾年，今天更嚴(yán)重”未明確時(shí)間及癥狀特點(diǎn)。正確示例：“反復(fù)胸痛3年，加重伴出汗2小時(shí)”。錯(cuò)誤2：現(xiàn)病史過于籠統(tǒng)。原“幾年前開始胸痛，有時(shí)吃點(diǎn)藥就好”未記錄起病誘因、癥狀性質(zhì)（如壓榨性、針刺樣）、緩解方式（如休息或含服藥物）及重要陰性癥狀（如無肩背部放射痛、無惡心嘔吐）。正確示例：“患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)約5分鐘，休息后緩解，未規(guī)律診治。此后每于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)作，性質(zhì)同前，含服‘硝酸甘油’可緩解。2小時(shí)前安靜狀態(tài)下再次發(fā)作，疼痛程度較前加重，持續(xù)不緩解，伴全身冷汗，無肩背部放射痛，無惡心、嘔吐，無呼吸困難?！卞e(cuò)誤3：既往史記錄不完整。原“有高血壓，沒查過血糖”未記錄高血壓病程、最高血壓值、用藥情況及過敏史。正確示例：“既往高血壓病史5年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律口服‘氨氯地平5mgqd’，血壓控制在140/90mmHg左右；否認(rèn)糖尿病病史；否認(rèn)藥物、食物過敏史?！卞e(cuò)誤4：體格檢