護理質量控制實施方案

一、質控、安全與持續(xù)改進管理組成員

組長：

副組長：

組員：

二、護理質量控制的原則

在分管院領導的領導下，由護理部二級質控組、科室一級質控組

組成二級護理質量管理體系，負責落實護理質量持續(xù)改進，保證患者

的安全，具體執(zhí)行護理質量控制的五大原則：

（1）預防為主：安全為先，預防于未然。

（2）全面控制：基礎質量、環(huán)節(jié)質量、終末質量齊抓共管。

（3）全員參與：倡導“自控”，人人參與

（4）全程控制：前饋控制（事前）、現場控制（事中）、反饋

控制（事后）有機結合。

（5）綜合控制：服務質量控制與工作質量控制同舉并重。

三、護理質量管理體系的建立

1.一級質控組織：是由護士長任組長、護士參加的科室質量活

動小組。

2.二級質控組織：是由護理部主任任組長、由護士長和骨干護

士共同參與的病區(qū)質量活動。

四、各級質控組工作職責

1.一級質控組織職責

(1)在護士長的指導下進行臨床護理檢查，護士長每天對科室

護理質量進行隨機檢查，質控小組人員對所負責的項目每周至少護理

工作質量檢查一次。

(2)發(fā)現問題及時反饋給當事護理人員，督促其糾正。

(3)護士長每月組織匯總與反饋，同時對一、二級質控及醫(yī)院

其他相關部門檢查中的反饋問題組織討論，找出主要問題，制定整改

措施，進行整改。

(4)對科室發(fā)生的護理不良事件及時上報、討論、分析與整改。

2.二級質控組織職責：

(1)負責對全院各護理單元在二級質量檢查及醫(yī)院其他相關部

門檢查中的問題進行整改追蹤。

(2)每月組織討論各科室護理工作中頻發(fā)存在的主要質量問題。

(3)每月對住院病人滿意度調查、III級以上的護理不良事件組

織討論、與分析，督導整改。

(4)二級質控組按照護理質量與安全管理委員會制定的質控檢

查標準，本著嚴格、認真、公平的原則進行護理質量檢查。

(5)每月質控檢查結束后及時匯總，召開全院護士長會議進行

反饋，討論發(fā)現問題，提出整改措施，提高護理質量。

(6)為使檢查結果真實客觀，檢查方式采取每月檢查重點與全

面相結合的原則，加強對重點環(huán)節(jié)質控和突出問題的整改效果和追蹤。

(7)對檢查中反映有爭議的問題，護理質量管理委員會成員共

同討論后統(tǒng)一標準。

（8）每月組織召開護理質量與安全委員會。

五、質量檢查的內容

一級質控檢查內容

1.普通護理單元：病區(qū)護理管理質量標準、特護、一級、基礎護

理管理質量標準、護理文書書寫管理質量標準、病區(qū)消毒管理質量標

準、護理質量與安全檢查評分標準、護士禮儀、行為規(guī)范考核評分標

準、優(yōu)質護理服務評分標準。

2.特殊護理單元：

（1）產房工作質量考核評分標準；

（2）消毒供應室護理管理質量；

（3）手術室擴理管理質量；

（4）血液透析室護理管理質量標準

（5）兒科新生兒病區(qū)護理管理質量；

（6）急診科擰理管理質量；

（7）消化內鏡中心護理管理質量；

（8）重癥醫(yī)學科護理管理質量；

另附普通單元相關質量管理標準。

二級質控內容

在一級質控內容基礎上增加護士長管理質量標準；

六、檢查方法與頻次

1.二級質控組織：

（1）每月完成護士長、護理單元目標管理相關檢查；

（2）每月對二級質控及醫(yī)院其他相關部門檢查中存在的主要質

量問題進行追蹤和督導，對突出問題進行整理、提出整改措施，并追

蹤評價。對科室連續(xù)出現的護理問題，要求科室分析原因，提出整改

措施，做到持續(xù)改進。

七、修訂和完善護理質控標準根據新疆護理質控中心《護理質控

標準》

結合我院實際，修訂和完善護理質控標準，根據去年工作薄弱環(huán)

節(jié)建立我院護理質量指標評價體系，加強各級質控成員培訓。

八、2024年護理質量管理目標考核標準如下:

指標名稱年度目標值

分級護理合格率（90分）290%

護理文書合格率（90分）290%

護理基礎病區(qū)管理質量合格率（90分）290%

指標消毒隔離質量合格率（90分）^90%

手衛(wèi)生依從性275%

急救物品、藥品合格率100%

住院患者跌倒/墜床發(fā)生率W0%o

護理敏感有傷害的跌倒/墜床發(fā)生率W0%o

指標給藥錯誤發(fā)生率WO%0

院內壓瘡發(fā)生率WO%0

尿管非計劃拔管發(fā)生率<0%o

胃管非計劃拔管發(fā)生率W0%。

中心導管非計劃拔管發(fā)生率W0%。

氣管導管非計劃拔管發(fā)生率W0%。

呼吸機相關性肺炎發(fā)生率VAP(%o)W0%o

中心導管相關血流感染發(fā)生率