膈結(jié)締組織良性腫瘤的護理個案一、案例背景與評估（一）一般資料患者李某，女性，48歲，已婚，育有一子，職業(yè)為中學教師。因“反復胸悶、氣促3個月，加重伴右上腹隱痛1周”于2025年3月10日收入我院胸外科?；颊呷朐簳r意識清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史，無傳染病史。家族中無類似疾病遺傳史，父母及配偶均健康。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促癥狀，活動后加重，休息后可緩解，無胸痛、咳嗽、咳痰等不適，未引起重視，未進行特殊治療。1周前上述癥狀明顯加重，同時出現(xiàn)右上腹隱痛，呈持續(xù)性鈍痛，無放射痛，夜間休息時疼痛稍緩解，無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等癥狀。為求進一步診治，遂來我院就診，門診行胸部CT檢查提示：右側(cè)膈肌上方可見一大小約6.5cm×5.8cm×4.2cm的軟組織密度影，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，增強掃描可見輕度強化，考慮膈結(jié)締組織良性腫瘤可能性大。門診以“膈腫瘤”收入院。自發(fā)病以來，患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，體重無明顯變化。（三）身體評估T：36.8℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：125/80mmHg，身高162cm，體重60kg，BMI22.8kg/m2。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，右側(cè)呼吸動度稍減弱，右側(cè)肺下界上移，位于第5肋間，左側(cè)肺下界位于第6肋間。右側(cè)肩胛下角線第7-9肋間叩診呈濁音，聽診呼吸音減弱，左側(cè)呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，右上腹輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.8×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例30%，血紅蛋白135g/L，血小板計數(shù)220×10?/L。尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），尿紅細胞（-），尿白細胞（-）。糞常規(guī)+潛血：未見異常。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，間接膽紅素12μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.3mmol/L。腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/ml，糖類抗原125（CA125）15U/ml，均在正常范圍。凝血功能：凝血酶原時間11.5秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，纖維蛋白原3.0g/L，均正常。2.影像學檢查：胸部CT（2025年3月8日，我院門診）：胸廓對稱，右側(cè)膈肌上方見一類圓形軟組織密度影，大小約6.5cm×5.8cm×4.2cm，邊界清晰，邊緣光滑，密度均勻，CT值約35HU，增強掃描動脈期輕度強化，CT值約45HU，靜脈期強化稍明顯，CT值約55HU，延遲期強化程度下降，CT值約48HU；腫瘤與右側(cè)膈肌分界不清，鄰近肺組織受壓，右肺下葉局部肺組織密度增高，考慮肺不張；縱隔結(jié)構(gòu)居中，未見腫大淋巴結(jié)；心影大小形態(tài)正常；雙側(cè)胸腔未見積液。腹部超聲（2025年3月10日，我院）：肝、膽、胰、脾、雙腎大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲均勻，未見明顯占位性病變，門靜脈、膽總管無擴張。心電圖（2025年3月10日，我院）：竇性心律，心率82次/分，各導聯(lián)ST-T段無異常改變，心電圖正常。肺功能檢查（2025年3月11日，我院）：用力肺活量（FVC）3.2L，占預計值85%；第1秒用力呼氣量（FEV?）2.5L，占預計值88%；FEV?/FVC78%，肺功能輕度下降。（五）心理社會評估患者為中學教師，文化程度較高，對疾病有一定的認知，但因腫瘤位于胸腔內(nèi)，擔心腫瘤性質(zhì)及手術(shù)風險，表現(xiàn)為焦慮不安，夜間睡眠質(zhì)量稍差?；颊呒彝リP(guān)系和睦，配偶及兒子對其關(guān)心體貼，愿意積極配合治療和護理。患者所在學校領(lǐng)導及同事也給予了關(guān)心和支持，減輕了其工作上的顧慮。經(jīng)濟狀況良好，能夠承擔治療費用。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.氣體交換受損與腫瘤壓迫肺組織導致肺不張有關(guān)。2.疼痛與腫瘤壓迫周圍組織及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3.焦慮與擔心腫瘤性質(zhì)、手術(shù)風險及預后有關(guān)。4.知識缺乏與對膈結(jié)締組織良性腫瘤的疾病知識、手術(shù)治療及術(shù)后護理知識不了解有關(guān)。5.有感染的風險與手術(shù)創(chuàng)傷、留置引流管有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風險與長期臥床、手術(shù)切口有關(guān)。7.潛在并發(fā)癥：出血、氣胸、肺部感染、肺不張等。（二）護理目標1.患者住院期間氣體交換功能改善，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度維持在95%以上。2.患者疼痛得到有效控制，疼痛評分維持在3分以下。3.患者焦慮情緒緩解，能夠積極配合治療和護理。4.患者及家屬掌握膈結(jié)締組織良性腫瘤的疾病知識、手術(shù)治療及術(shù)后護理知識。5.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫正常，切口無紅腫、滲液，引流管護理得當。6.患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。7.患者住院期間無并發(fā)癥發(fā)生，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理。三、護理過程與干預措施（一）術(shù)前護理1.氣體交換受損的護理：密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及有無胸悶、氣促等癥狀，每日監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。指導患者進行有效咳嗽、咳痰訓練，每2小時協(xié)助患者翻身、拍背一次，促進痰液排出，防止肺部感染和肺不張加重。給予低流量吸氧（2-3L/min），改善肺組織缺氧狀態(tài)。限制患者活動量，避免劇烈運動，減少耗氧量。遵醫(yī)囑完善肺功能檢查，了解肺功能情況，為手術(shù)做好準備。2.疼痛護理：評估患者疼痛程度，采用數(shù)字疼痛評分法（NRS），每日評估3次，記錄疼痛評分及性質(zhì)。患者入院時右上腹隱痛，疼痛評分為2分，給予心理疏導，分散患者注意力，如聽音樂、與家屬聊天等。指導患者采取舒適體位，避免壓迫疼痛部位。若疼痛評分超過3分，及時遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次。用藥后觀察藥物療效及不良反應，如有無胃腸道不適等。3.焦慮情緒的護理：主動與患者溝通交流，耐心傾聽患者的擔憂和顧慮，向患者詳細解釋膈結(jié)締組織良性腫瘤的性質(zhì)、治療方法及預后，告知患者手術(shù)技術(shù)成熟，風險較低，緩解其對腫瘤性質(zhì)和手術(shù)風險的擔心。向患者介紹主管醫(yī)生和護士的資歷和經(jīng)驗，增強患者對醫(yī)護人員的信任。鼓勵患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想等，緩解焦慮情緒，改善睡眠質(zhì)量。4.知識缺乏的護理：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教資料等方式，向患者及家屬介紹膈結(jié)締組織良性腫瘤的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療原則及手術(shù)方式。講解術(shù)前各項檢查的目的、注意事項，如胸部CT、肺功能檢查、心電圖等，指導患者積極配合檢查。告知患者術(shù)前準備的內(nèi)容，如皮膚準備、胃腸道準備、呼吸道準備等，詳細說明各項準備的目的和方法。向患者及家屬介紹術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預防措施，提高其對術(shù)后護理的認知。5.術(shù)前準備：①皮膚準備：術(shù)前1日為患者進行手術(shù)區(qū)域皮膚準備，范圍包括右側(cè)胸部、上腹部及腋窩，剃除毛發(fā)，用肥皂水清洗皮膚，再用碘伏消毒，并用無菌敷料覆蓋。②胃腸道準備：術(shù)前12小時禁食，4小時禁飲，術(shù)前晚給予開塞露40ml灌腸，清潔腸道，防止術(shù)中嘔吐和術(shù)后腹脹。③呼吸道準備：術(shù)前3日指導患者進行深呼吸訓練，每次深呼吸后屏氣3-5秒，然后緩慢呼氣，每日訓練3次，每次15-20分鐘。術(shù)前1日遵醫(yī)囑給予慶大霉素8萬U+地塞米松5mg+生理鹽水20ml霧化吸入，每日2次，預防術(shù)后肺部感染。④藥物準備：術(shù)前遵醫(yī)囑給予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射，阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜、抗膽堿，減少呼吸道分泌物。⑤其他：術(shù)前測量患者生命體征，核對患者信息，準備好手術(shù)所需的病歷、影像學資料等。（二）術(shù)后護理1.生命體征監(jiān)測：患者術(shù)后返回病房，安置于監(jiān)護室，給予心電監(jiān)護，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每15-30分鐘監(jiān)測一次，待生命體征平穩(wěn)后改為每1-2小時監(jiān)測一次。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚溫度等，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并報告醫(yī)生處理?；颊咝g(shù)后體溫波動在36.5-37.8℃之間，考慮為術(shù)后吸收熱，給予物理降溫，如溫水擦浴，體溫逐漸恢復正常。2.呼吸道護理：術(shù)后保持呼吸道通暢是預防肺部并發(fā)癥的關(guān)鍵?；颊咝g(shù)后帶氣管插管返回病房，待麻醉清醒、自主呼吸恢復良好后，遵醫(yī)囑拔除氣管插管。拔除氣管插管后，指導患者進行有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者取半坐臥位，每2小時翻身、拍背一次，拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打，力度適中。給予霧化吸入，生理鹽水20ml+沐舒坦30mg，每日3次，每次15-20分鐘，稀釋痰液，促進痰液排出。觀察患者痰液的顏色、性質(zhì)、量，若痰液黏稠難以咳出，遵醫(yī)囑給予吸痰，嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷呼吸道黏膜。監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上，若血氧飽和度低于93%，及時給予面罩吸氧（4-5L/min）。3.切口及引流管護理：患者術(shù)后右側(cè)胸部留置胸腔閉式引流管一根，用于引流胸腔內(nèi)積血、積液和積氣。妥善固定引流管，避免扭曲、受壓、脫落，引流袋低于胸腔引流口平面60-100cm，防止逆行感染。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，做好記錄。術(shù)后前24小時引流液為暗紅色血性液體，量約200ml，之后引流液顏色逐漸變淡，量逐漸減少。每日更換引流袋，嚴格執(zhí)行無菌操作，更換時先夾閉引流管，防止空氣進入胸腔。觀察手術(shù)切口有無紅腫、滲液、滲血等情況，保持切口敷料清潔干燥，若敷料潮濕或污染，及時更換。術(shù)后3日切口換藥時，見切口無紅腫、滲液，愈合良好。術(shù)后72小時，患者引流液量少于50ml/d，復查胸部CT提示胸腔內(nèi)無明顯積液、積氣，遵醫(yī)囑拔除胸腔閉式引流管。拔除引流管后，觀察患者有無胸悶、氣促等癥狀，切口處用無菌敷料覆蓋，24小時內(nèi)避免劇烈活動。4.疼痛護理：術(shù)后患者因手術(shù)創(chuàng)傷出現(xiàn)切口疼痛，采用NRS評分法評估疼痛程度，術(shù)后6小時疼痛評分最高，為4分，遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg肌內(nèi)注射，用藥后30分鐘評估疼痛評分降至2分。之后每日評估疼痛評分，根據(jù)疼痛程度調(diào)整止痛藥物，如疼痛評分2-3分，給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服，每日2次。指導患者采取舒適體位，避免壓迫切口部位，咳嗽時用手按壓切口，減輕切口張力，緩解疼痛。向患者解釋疼痛的原因和持續(xù)時間，鼓勵患者積極配合治療和護理。5.飲食護理：術(shù)后患者胃腸功能恢復后（一般術(shù)后6-8小時），開始給予流質(zhì)飲食，如米湯、菜湯等，觀察患者有無惡心、嘔吐、腹脹等不適。若無不適，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，如粥、面條等，再過渡到軟食，最后恢復普通飲食。飲食宜清淡、易消化、富含營養(yǎng)，多吃新鮮蔬菜和水果，避免辛辣、油膩、刺激性食物。指導患者少食多餐，細嚼慢咽，促進消化吸收。保證患者每日蛋白質(zhì)、維生素和熱量的攝入，促進切口愈合和身體恢復。6.活動護理：術(shù)后早期活動有助于促進胃腸功能恢復、預防肺部并發(fā)癥和深靜脈血栓形成?；颊咝g(shù)后6小時生命體征平穩(wěn)后，協(xié)助患者在床上進行翻身、四肢活動，如屈伸膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等。術(shù)后1日，協(xié)助患者坐起，在床邊站立，逐漸在病房內(nèi)行走，行走時給予攙扶，防止跌倒。根據(jù)患者的耐受情況，逐漸增加活動量和活動時間，術(shù)后3日患者可自主在病房內(nèi)行走，活動量以不引起疲勞為宜。指導患者避免劇烈運動和過度勞累，防止切口裂開。7.并發(fā)癥的觀察與護理：①出血：密切觀察患者切口敷料有無滲血、引流液的顏色和量，若引流液為鮮紅色血性液體，量持續(xù)增多（每小時超過100ml），或患者出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、心率加快等休克表現(xiàn)，提示可能有活動性出血，及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥物、輸血等治療，必要時做好再次手術(shù)的準備。②氣胸：觀察患者有無胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，監(jiān)測血氧飽和度，若患者出現(xiàn)上述癥狀，血氧飽和度下降，復查胸部CT提示氣胸，及時遵醫(yī)囑行胸腔閉式引流術(shù)。③肺部感染、肺不張：密切觀察患者體溫、咳嗽、咳痰情況，若患者體溫升高、咳嗽加重、痰液增多且為膿性，提示可能發(fā)生肺部感染，及時遵醫(yī)囑給予抗生素治療，加強呼吸道護理，促進痰液排出。若患者出現(xiàn)呼吸困難、呼吸音減弱或消失，提示可能發(fā)生肺不張，及時協(xié)助患者進行有效咳嗽、咳痰，給予霧化吸入，必要時行支氣管鏡吸痰。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.術(shù)前護理中，針對患者氣體交換受損的問題，采取了低流量吸氧、有效咳嗽咳痰訓練、翻身拍背等綜合護理措施，改善了患者的肺功能，為手術(shù)順利進行奠定了基礎?；颊咝g(shù)前血氧飽和度維持在95%以上，肺功能檢查結(jié)果良好。2.術(shù)后疼痛護理中，采用數(shù)字疼痛評分法及時評估患者疼痛程度，并根據(jù)疼痛評分給予相應的止痛藥物，同時結(jié)合非藥物止痛措施，如舒適體位、心理疏導等，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。患者術(shù)后疼痛評分均維持在3分以下，無明顯疼痛不適。3.術(shù)后呼吸道護理措施到位，通過有效咳嗽咳痰訓練、翻身拍背、霧化吸入等，促進了患者痰液排出，預防了肺部感染和肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生?；颊咝g(shù)后未發(fā)生肺部感染和肺不張，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常。4.注重患者的心理護理，術(shù)前術(shù)后均與患者進行充分的溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和疏導，緩解了患者的焦慮情緒，使患者能夠積極配合治療和護理。（二）護理不足1.健康宣教的深度和廣度不夠：雖然向患者及家屬介紹了疾病知識、手術(shù)治療及術(shù)后護理知識，但在術(shù)后康復鍛煉的具體方法和注意事項方面，講解不夠詳細，導致患者在術(shù)后早期活動時存在一定的顧慮，活動量增加較慢。2.引流管護理的細節(jié)關(guān)注不夠：在術(shù)后胸腔閉式引流管護理過程中，雖然做到了妥善固定、觀察引流液等，但在引流管護理的健康教育方面，對患者及家屬的指導不夠全面，患者及家屬對引流管的自我護理知識