梗阻性休克（肺栓塞）護(hù)理個案梗阻性休克是由于血流通道受阻，導(dǎo)致心輸出量減少而引起的休克類型，常見病因包括肺栓塞、心包填塞、張力性氣胸等。本文以一例肺栓塞致梗阻性休克患者為研究對象，通過對其臨床資料的收集與分析，制定并實施針對性的護(hù)理措施，旨在總結(jié)梗阻性休克患者的護(hù)理經(jīng)驗，為臨床護(hù)理工作提供參考。一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，68歲，身高158cm，體重62kg，因“突發(fā)胸痛伴呼吸困難2小時”于2025年5月10日14:30急診入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?0年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L；有右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)史3個月，術(shù)后長期臥床，近1周逐漸下床活動。否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)吸煙、飲酒史。（二）主訴與現(xiàn)病史患者入院前2小時在床旁緩慢行走時突發(fā)右側(cè)胸痛，呈針刺樣，伴胸悶、呼吸困難，休息后無緩解，逐漸加重，出現(xiàn)煩躁、大汗淋漓。家屬急呼急救車送至我院急診，急診查心電圖示：竇性心動過速，心率125次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV。血氣分析（未吸氧）：pH7.30，PaO252mmHg，PaCO230mmHg，BE-6mmol/L，SaO288%。急診以“急性胸痛原因待查：肺栓塞？急性冠脈綜合征？”收入ICU。（三）體格檢查入院查體：T37.1℃，P132次/分，R35次/分，BP85/55mmHg，SpO289%（面罩吸氧8L/min）。神志清楚，煩躁不安，急性病容，口唇發(fā)紺。頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性。胸廓對稱，右側(cè)呼吸動度減弱，雙肺呼吸音粗，右側(cè)肺底可聞及少量濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心率132次/分，律齊，P2亢進(jìn)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無明顯腫脹，右側(cè)小腿周徑較左側(cè)粗1.5cm（髕骨上10cm處：右側(cè)38cm，左側(cè)36.5cm），皮溫正常，足背動脈搏動可觸及。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10^9/L，N78.5%，Hb125g/L，PLT210×10^9/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB4.5g/L，D-二聚體3.8mg/L（參考值＜0.5mg/L）；生化檢查：GLU9.8mmol/L，BUN8.5mmol/L，Cr112μmol/L，K+3.8mmol/L，Na+135mmol/L，Cl-98mmol/L，CK180U/L，CK-MB25U/L，cTnI0.15ng/mL（參考值＜0.04ng/mL）；心肌酶譜：LDH280U/L，AST45U/L；動脈血氣分析（面罩吸氧8L/min）：pH7.32，PaO260mmHg，PaCO232mmHg，BE-5mmol/L，SaO292%。2.影像學(xué)檢查：胸部CTA示：雙側(cè)肺動脈主干及其分支可見多發(fā)充盈缺損，以右側(cè)肺動脈為主，提示急性肺動脈栓塞；肺動脈壓估測約65mmHg。心臟彩超示：右心房、右心室增大，右心室壁增厚，室間隔左移，左心室舒張末期容積減少，估測肺動脈收縮壓70mmHg，射血分?jǐn)?shù)55%。下肢血管超聲示：右側(cè)股靜脈、腘靜脈血栓形成（部分性）。3.其他檢查：心電圖（入院后）：竇性心動過速，心率130次/分，電軸右偏，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，V1導(dǎo)聯(lián)呈rSr'型，V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2-0.3mV。（五）病情評估與診斷根據(jù)患者病史（人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后、長期臥床）、臨床表現(xiàn)（突發(fā)胸痛、呼吸困難、低血壓、低氧血癥）、輔助檢查（D-二聚體升高、胸部CTA示肺動脈栓塞、下肢血管超聲示靜脈血栓），結(jié)合2019年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）肺栓塞診療指南，明確診斷為：1.急性肺栓塞（高危，大面積）；2.梗阻性休克；3.高血壓病2級（很高危組）；4.2型糖尿?。?.右側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。病情評估：患者目前處于梗阻性休克急性期，存在嚴(yán)重低氧血癥、右心功能不全，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，隨時可能出現(xiàn)呼吸衰竭、心跳驟停等危及生命的并發(fā)癥，病情極其危重。二、護(hù)理計劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與肺栓塞導(dǎo)致肺血管阻塞、通氣/血流比例失調(diào)有關(guān)。2.組織灌注不足與肺栓塞導(dǎo)致右心輸出量減少、血壓下降有關(guān)。3.疼痛與肺栓塞引起胸膜刺激有關(guān)。4.焦慮/恐懼與突然發(fā)病、病情危重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.有出血的風(fēng)險與使用溶栓、抗凝藥物有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的風(fēng)險與休克導(dǎo)致末梢循環(huán)不良、長期臥床有關(guān)。7.知識缺乏與對肺栓塞疾病知識、治療及預(yù)防措施不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.急性期（入院24-48小時）：患者呼吸困難緩解，SpO2維持在95%以上；血壓穩(wěn)定在90/60mmHg以上，心率控制在100次/分以下；胸痛癥狀減輕或消失；患者情緒逐漸穩(wěn)定，配合治療護(hù)理；無出血并發(fā)癥發(fā)生；皮膚黏膜完整，無壓瘡出現(xiàn)。2.穩(wěn)定期（入院3-7天）：患者氣體交換功能進(jìn)一步改善，可逐漸降低吸氧濃度；血流動力學(xué)穩(wěn)定，血管活性藥物逐漸減量至停用；掌握肺栓塞相關(guān)知識及自我護(hù)理方法；并發(fā)癥得到有效預(yù)防和控制。3.恢復(fù)期（入院7天后至出院）：患者呼吸功能基本恢復(fù)正常，可自主活動；凝血功能穩(wěn)定，抗凝治療方案明確；無血栓復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥，順利出院。（三）護(hù)理措施框架1.病情監(jiān)測：密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、血氣分析、凝血功能、心電圖、心功能及下肢血管情況等。2.呼吸支持護(hù)理：給予氧療，必要時行機(jī)械通氣，保持呼吸道通暢。3.循環(huán)支持護(hù)理：建立靜脈通路，遵醫(yī)囑補(bǔ)液、使用血管活性藥物，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。4.疼痛護(hù)理：評估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。5.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予溶栓、抗凝藥物，密切觀察出血傾向。6.心理護(hù)理：加強(qiáng)與患者及家屬溝通，緩解焦慮恐懼情緒。7.皮膚護(hù)理：加強(qiáng)翻身拍背，保持皮膚清潔干燥，預(yù)防壓瘡。8.健康教育：向患者及家屬講解疾病知識、治療方案、康復(fù)訓(xùn)練及預(yù)防措施等。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理干預(yù)（入院24-48小時）1.病情監(jiān)測與生命支持患者入院后立即轉(zhuǎn)入ICU，給予心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測心率、心律、血壓、呼吸、SpO2。每15-30分鐘記錄一次生命體征，每小時評估意識狀態(tài)。遵醫(yī)囑行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓，血壓維持在85-95/55-65mmHg。每2小時復(fù)查動脈血氣分析，入院后1小時復(fù)查血氣示：pH7.33，PaO265mmHg，PaCO233mmHg，BE-4.5mmol/L，SaO293%（面罩吸氧8L/min），遵醫(yī)囑調(diào)整吸氧濃度至10L/min，30分鐘后復(fù)查血氣：pH7.35，PaO275mmHg，PaCO234mmHg，SaO295%。持續(xù)監(jiān)測心電圖，觀察有無心律失常及心肌缺血改變，入院后2小時心電圖示心率120次/分，電軸右偏較前減輕，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置變淺。建立兩條靜脈通路，一條用于輸注血管活性藥物，另一條用于補(bǔ)液及其他藥物治療。遵醫(yī)囑給予生理鹽水500mL快速靜脈滴注，補(bǔ)充血容量，同時給予去甲腎上腺素0.5μg/（kg·min）靜脈泵入，根據(jù)血壓調(diào)整泵速，將收縮壓維持在90mmHg以上。密切觀察尿量，留置導(dǎo)尿，每小時記錄尿量，入院后前3小時尿量分別為25mL、30mL、40mL，提示末梢灌注逐漸改善。2.呼吸支持護(hù)理給予面罩吸氧10L/min，保持呼吸道通暢，鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。每2小時協(xié)助患者翻身拍背，促進(jìn)痰液排出?；颊呷朐汉罂人钥忍递^少，痰液為白色泡沫痰，無咯血。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及呼吸困難程度，若出現(xiàn)呼吸衰竭加重，及時做好機(jī)械通氣準(zhǔn)備。3.溶栓治療護(hù)理患者明確診斷為大面積肺栓塞后，符合溶栓指征（血流動力學(xué)不穩(wěn)定），無溶栓禁忌證，遵醫(yī)囑給予阿替普酶溶栓治療。溶栓前完善血常規(guī)、凝血功能檢查，備血，向患者及家屬詳細(xì)告知溶栓治療的目的、方法、風(fēng)險及注意事項，簽署溶栓治療知情同意書。阿替普酶總劑量50mg，首先給予負(fù)荷劑量10mg靜脈推注（10分鐘內(nèi)完成），剩余40mg以4mg/h的速度靜脈泵入（10小時內(nèi)完成）。溶栓過程中密切觀察患者意識、生命體征變化，每15分鐘監(jiān)測一次血壓、心率、呼吸、SpO2，每30分鐘復(fù)查凝血功能（PT、APTT、TT、FIB）。溶栓開始后1小時，患者血壓升至95/60mmHg，心率降至110次/分，呼吸困難癥狀有所緩解，SpO2維持在96%。溶栓3小時時復(fù)查凝血功能：PT18.5s，APTT65.2s，TT25.8s，F(xiàn)IB2.1g/L。溶栓過程中未出現(xiàn)牙齦出血、皮膚瘀斑、咯血等出血征象。4.疼痛護(hù)理患者入院時胸痛VAS評分7分，遵醫(yī)囑給予嗎啡3mg靜脈推注，30分鐘后評估疼痛VAS評分降至3分。此后每2小時評估疼痛程度，若疼痛評分＞4分，及時報告醫(yī)生處理?；颊呷芩ê笮赝窗Y狀逐漸減輕，入院后12小時疼痛VAS評分降至1分，24小時后疼痛基本消失。5.心理護(hù)理患者因病情危重、突發(fā)疾病，表現(xiàn)為煩躁不安、焦慮恐懼。護(hù)理人員主動與患者溝通，用溫和的語言安慰患者，向其解釋病情及治療進(jìn)展，告知目前治療措施有效，緩解其緊張情緒。同時與家屬保持密切聯(lián)系，及時告知患者病情變化，爭取家屬的配合與支持?；颊咔榫w逐漸穩(wěn)定，能夠配合治療護(hù)理。6.皮膚護(hù)理患者休克期末梢循環(huán)較差，雙下肢皮溫稍低。給予保暖措施，避免受涼。每2小時協(xié)助患者翻身一次，按摩受壓部位皮膚，保持床單位清潔干燥、平整無褶皺。使用氣墊床，預(yù)防壓瘡發(fā)生。入院24小時后患者雙下肢皮溫恢復(fù)正常，皮膚完整無壓瘡。（二）穩(wěn)定期護(hù)理干預(yù)（入院3-7天）1.病情監(jiān)測與循環(huán)管理患者溶栓治療結(jié)束后，遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣4000U皮下注射，每12小時一次，進(jìn)行抗凝治療。每4小時監(jiān)測生命體征，每12小時復(fù)查凝血功能（APTT），根據(jù)APTT調(diào)整低分子肝素劑量，使APTT維持在正常對照值的1.5-2.5倍。入院第3天，患者血壓穩(wěn)定在100-110/65-75mmHg，心率85-95次/分，停用去甲腎上腺素。每24小時復(fù)查動脈血氣分析，患者呼吸困難癥狀明顯緩解，面罩吸氧濃度逐漸降至5L/min，PaO2維持在85-90mmHg，SaO297%-98%。復(fù)查心臟彩超示：右心房、右心室較前縮小，肺動脈收縮壓降至45mmHg，射血分?jǐn)?shù)58%。下肢血管超聲示：右側(cè)股靜脈、腘靜脈血栓較前減少。2.呼吸功能鍛煉指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉，包括縮唇呼吸、腹式呼吸?？s唇呼吸：患者用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時口唇縮成口哨狀，吸氣與呼氣時間比為1:2-3，每次練習(xí)10-15分鐘，每日3次。腹式呼吸：患者取平臥位，雙手分別放在胸部和腹部，用鼻吸氣時腹部隆起，用口呼氣時腹部凹陷，每次練習(xí)5-10分鐘，每日3次。通過呼吸功能鍛煉，患者呼吸頻率逐漸降至18-20次/分，呼吸淺快癥狀改善。3.抗凝治療護(hù)理密切觀察抗凝治療期間患者有無出血傾向，如牙齦出血、皮膚瘀斑、鼻出血、消化道出血（黑便、嘔血）、泌尿道出血（肉眼血尿）等。每日檢查患者皮膚黏膜情況，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能。入院第5天，患者出現(xiàn)牙齦輕微出血，復(fù)查APTT55s（正常對照值30-40s），及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑將低分子肝素鈣劑量調(diào)整為3000U皮下注射，每12小時一次，調(diào)整后牙齦出血癥狀消失。4.活動指導(dǎo)患者病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)其逐漸增加活動量。入院第3天，協(xié)助患者在床上進(jìn)行四肢主動及被動活動，如踝泵運(yùn)動（每個動作保持5秒，每次10-15分鐘，每日3次）、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動等。入院第5天，患者可在床上坐起，每次坐起時間15-20分鐘，每日2-3次。入院第7天，可在床邊站立，扶床緩慢行走，每次行走5-10分鐘，每日2次。活動過程中密切觀察患者有無胸痛、呼吸困難、頭暈等不適癥狀，如有異常及時停止活動并報告醫(yī)生。5.健康教育向患者及家屬講解肺栓塞的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法及預(yù)防措施。告知患者長期臥床、下肢制動是肺栓塞的重要危險因素，指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動的重要性。講解抗凝藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，告知患者需遵醫(yī)囑按時服藥，不可自行增減劑量或停藥。指導(dǎo)患者觀察出血征象，如出現(xiàn)異常及時就醫(yī)。（三）恢復(fù)期護(hù)理干預(yù)（入院7天后至出院）1.病情監(jiān)測與用藥指導(dǎo)患者病情持續(xù)穩(wěn)定，呼吸功能恢復(fù)正常，可自主活動，無胸痛、呼吸困難等癥狀。復(fù)查胸部CTA示：雙側(cè)肺動脈充盈缺損較前明顯減少，肺動脈壓估測約35mmHg。凝血功能穩(wěn)定，遵醫(yī)囑停用低分子肝素鈣，改為華法林鈉片口服抗凝治療，初始劑量3mg/d，根據(jù)INR值調(diào)整劑量，使INR維持在2.0-3.0。指導(dǎo)患者每日固定時間服藥，定期復(fù)查INR（出院后每周一次，穩(wěn)定后每2-4周一次）。2.飲食與生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者合理飲食，給予低鹽、低脂、低糖飲食，多進(jìn)食富含維生素、膳食纖維的食物，如新鮮蔬菜、水果、粗糧等，保持大便通暢，避免用力排便導(dǎo)致腹壓增加，影響下肢靜脈回流。戒煙限酒，控制體重，適當(dāng)運(yùn)動。3.康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)患者身體狀況，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃。指導(dǎo)患者逐漸增加活動量，從短距離行走逐漸過渡到正常活動，但避免劇烈運(yùn)動及長時間站立。鼓勵患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)。4.出院指導(dǎo)（1）用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格遵醫(yī)囑服用華法林鈉片，不可自行停藥或調(diào)整劑量。告知患者華法林鈉片與多種藥物、食物存在相互作用，如服用其他藥物或食用大量富含維生素K的食物（如菠菜、西蘭花、動物肝臟等）時，需及時告知醫(yī)生。（2）復(fù)查指導(dǎo)：出院后每周復(fù)查INR，待INR穩(wěn)定在2.0-3.0后，每2-4周復(fù)查一次，半年后根據(jù)情況可適當(dāng)延長復(fù)查間隔時間。定期復(fù)查下肢血管超聲、心臟彩超。（3）自我監(jiān)測：指導(dǎo)患者自我監(jiān)測出血征象，如皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、黑便、嘔血、血尿等，如有異常及時就醫(yī)。注意觀察有無胸痛、呼吸困難、下肢腫脹等癥狀，警惕血栓復(fù)發(fā)。（4）生活指導(dǎo)：保持良好的生活習(xí)慣，避免長期臥床、久坐，適當(dāng)運(yùn)動。長途旅行時，注意定時活動下肢，避免穿緊身衣物，保持下肢血液循環(huán)通暢?？刂蒲獕?、血糖，定期監(jiān)測血壓、血糖變化。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點1.病情觀察及時準(zhǔn)確：患者入院后，護(hù)理人員密切監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、血氣分析等指標(biāo)，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生診斷和治療提供了可靠依據(jù)。在溶栓治療過程中，嚴(yán)格按照護(hù)理規(guī)范進(jìn)行監(jiān)測，確保了溶栓治療的安全有效。2.呼吸循環(huán)支持到位：根據(jù)患者低氧血癥和休克情況，及時給予氧療、建立靜脈通路、使用血管活性藥物等措施，維持了患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定，為后續(xù)治療贏得了時間。3.疼痛與心理護(hù)理有效：通過評估疼痛程度，及時給予鎮(zhèn)痛藥物，緩解了患者疼痛癥狀。同時加強(qiáng)心理護(hù)理，緩解了患者焦慮恐懼情緒，提高了患者治療依從性。4.并發(fā)癥預(yù)防措施得力：在護(hù)理過程中，加強(qiáng)皮膚護(hù)理、活動指導(dǎo)，密切觀察出血征象，有效預(yù)防了壓瘡、血栓復(fù)發(fā)、出血等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）存在的不足1.健康教育的深度和廣度有待加強(qiáng)：雖然在護(hù)理過程中對患者及家屬進(jìn)行了健康教育，但內(nèi)容不夠系統(tǒng)全面，對患者出院后的長期康復(fù)指導(dǎo)和心理支持不足。部分患者及家屬對抗凝藥物的使用注意事項理解不夠透徹，存在用藥依從性不佳的潛在風(fēng)險。2.多學(xué)科協(xié)作有待完善：肺栓塞患者的治療涉及呼吸科、心血管科、骨科等多個學(xué)科，但在本次護(hù)理過程中