鞏膜色素斑的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般資料患者張某，女，5歲，漢族，家住某市高新區(qū)，為本地幼兒園大班在讀兒童?；純耗赣H于2025年3月10日帶其前來我院眼科門診就診，主訴“發(fā)現(xiàn)患兒右眼白眼球有黑斑1個月余，近期無明顯變化”?；純簾o既往眼病史，無外傷史，無藥物過敏史。出生史：G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時無窒息史。生長發(fā)育史：按月齡完成各項生長發(fā)育指標，目前身高110cm，體重18kg，語言、運動功能發(fā)育正常。家族史：父母均無眼部疾病史，無遺傳病史。（二）主訴與現(xiàn)病史患兒母親訴1個月前給患兒洗臉時偶然發(fā)現(xiàn)其右眼鞏膜顳側(cè)有一黑色斑點，約“米?！贝笮?，當時未予重視。近1周患兒偶爾揉右眼，無哭鬧、畏光、流淚，無視力下降表現(xiàn)，無眼紅、分泌物增多。為明確診斷，遂來我院就診。自發(fā)病以來，患兒精神狀態(tài)良好，飲食、睡眠正常，大小便無異常，體重無明顯變化。（三）既往史、個人史及家族史既往史：患兒平素體健，無肺炎、哮喘等慢性病史，無手術(shù)、輸血史。按國家免疫規(guī)劃程序完成各項疫苗接種。個人史：無異物接觸史，無不良用眼習慣，每日平均戶外活動時間約2小時。家族史：父母身體健康，非近親結(jié)婚，無眼部疾病、遺傳性疾病及傳染病史。（四）體格檢查1.全身檢查：體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓95/60mmHg。神志清楚，精神活潑，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，耳鼻咽喉未見異常。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率90次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常。四肢活動自如，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。2.眼部?？茩z查：（1）視力檢查：采用國際標準視力表（兒童圖形視力表）檢查，右眼裸眼視力0.8，左眼裸眼視力0.8，雙眼矯正視力均為1.0。（2）眼壓檢查：非接觸式眼壓計測量，右眼眼壓15mmHg，左眼眼壓14mmHg（正常范圍10-21mmHg）。（3）眼瞼與結(jié)膜：雙眼眼瞼無紅腫、下垂，瞼緣整齊，無鱗屑及倒睫。球結(jié)膜無充血、水腫，瞼結(jié)膜光滑，無濾泡、乳頭增生。（4）鞏膜檢查：右眼鞏膜顳側(cè)距角膜緣約3mm處可見一橢圓形色素斑，大小約3mm×2mm，邊界清晰，顏色均勻，呈灰黑色，表面光滑，不突出于鞏膜表面，按壓無壓痛，無移動性。左眼鞏膜無異常色素沉著。（5）角膜檢查：雙眼角膜透明，角膜上皮完整，前房深度正常，房水清澈，無混濁及閃輝。（6）虹膜與瞳孔：雙眼虹膜色澤正常，紋理清晰，無粘連。瞳孔呈圓形，直徑約3mm，對光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射正常。（7）晶狀體與玻璃體：雙眼晶狀體透明，玻璃體無混濁。（8）眼底檢查：直接檢眼鏡下可見雙眼視乳頭色澤正常，邊界清晰，杯盤比約0.3，視網(wǎng)膜血管走行正常，動靜脈比例1:2，黃斑區(qū)中心凹反光存在，視網(wǎng)膜無出血、滲出及變性區(qū)。（五）輔助檢查1.眼部B超檢查：雙眼軸長度正常（右眼21.5mm，左眼21.3mm），玻璃體回聲均勻，眼球壁結(jié)構(gòu)完整，未見占位性病變，眼內(nèi)未見異常回聲。2.裂隙燈顯微鏡檢查：進一步明確右眼鞏膜色素斑特征，顯示色素斑位于鞏膜淺層，與周圍組織界限清晰，無浸潤性改變，角膜、前房、虹膜等眼前節(jié)結(jié)構(gòu)均正常。3.血常規(guī)、凝血功能檢查：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例55%，淋巴細胞比例40%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)220×10?/L；凝血酶原時間12.0秒，活化部分凝血活酶時間35秒，凝血酶時間16秒，各項指標均在正常范圍內(nèi)，排除血液系統(tǒng)疾病導致的色素沉著。（六）護理評估1.生理評估：患兒眼部無明顯不適癥狀，視力正常，眼壓在正常范圍，僅右眼鞏膜存在局限性色素斑，無其他眼部結(jié)構(gòu)異常。全身狀況良好，生長發(fā)育正常，無基礎疾病。2.心理評估：患兒年齡較小，對眼部色素斑無明顯認知，無焦慮、恐懼等情緒，但患兒母親因擔心色素斑性質(zhì)及是否影響視力，表現(xiàn)出明顯的焦慮情緒，反復詢問病情及預后。3.社會支持評估：患兒父母均為公司職員，文化程度為大學本科，經(jīng)濟條件良好，對患兒的健康較為重視，能積極配合醫(yī)護人員進行檢查和護理，但缺乏鞏膜色素斑相關(guān)的醫(yī)學知識。4.疾病認知評估：患兒家屬對鞏膜色素斑的病因、臨床表現(xiàn)、預后及護理要點缺乏了解，存在認知誤區(qū)，擔心色素斑會惡變或影響患兒視力發(fā)育。二、護理計劃與目標（一）護理診斷1.焦慮：與患兒母親擔心患兒眼部色素斑性質(zhì)及預后有關(guān)。2.知識缺乏：與患兒家屬對鞏膜色素斑的疾病知識及護理要點不了解有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：眼部感染（與患兒偶爾揉眼行為有關(guān)）；色素斑異常變化（如增大、顏色加深等）。（二）護理目標1.近期目標（就診期間）：（1）患兒母親焦慮情緒得到緩解，能正確認識患兒病情，主動配合醫(yī)護人員。（2）患兒家屬掌握鞏膜色素斑的基本疾病知識及日常護理要點。（3）患兒眼部無感染跡象，揉眼行為減少。2.遠期目標（隨訪期間）：（1）患兒鞏膜色素斑無明顯變化，視力正常發(fā)育。（2）患兒家屬能堅持定期帶患兒復查，自我監(jiān)測患兒眼部情況的能力提高。（3）患兒養(yǎng)成良好的眼部衛(wèi)生習慣，無眼部感染發(fā)生。（三）護理措施制定1.焦慮情緒干預：（1）主動與患兒母親溝通，耐心傾聽其擔憂，給予情感支持和安慰。（2）用通俗易懂的語言向家屬解釋鞏膜色素斑的性質(zhì)、病因（多為先天性或生理性色素沉著，無惡變傾向）、預后（一般不影響視力及眼部功能，無需特殊治療），展示相關(guān)的檢查結(jié)果，增強家屬對病情的了解和信心。（3）介紹成功的案例，緩解家屬的焦慮情緒。2.健康知識宣教：（1）向家屬發(fā)放鞏膜色素斑健康教育手冊，內(nèi)容包括疾病定義、臨床表現(xiàn)、病因、預后、日常護理要點及復查時間等。（2）講解日常護理要點：保持眼部清潔，教育患兒不要用臟手揉眼；避免眼部外傷，玩耍時注意保護眼睛；合理安排用眼時間，避免長時間看電視、手機等電子產(chǎn)品；保證充足的睡眠和均衡的營養(yǎng)，多吃富含維生素A、維生素C的食物，如胡蘿卜、菠菜、水果等，促進眼部健康。（3）告知家屬觀察要點：注意觀察色素斑的大小、顏色、形狀是否發(fā)生變化，患兒是否出現(xiàn)眼紅、畏光、流淚、視力下降、揉眼頻繁等異常情況，如有異常及時就醫(yī)。3.潛在并發(fā)癥預防與護理：（1）眼部感染預防：指導家屬每日用干凈的毛巾或紗布蘸溫開水輕柔擦拭患兒眼部周圍，保持眼部清潔；教育患兒養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，勤洗手，避免用臟手揉眼；如患兒揉眼頻繁，可適當分散其注意力，必要時可戴手套（睡覺時）防止抓傷眼部。（2）色素斑監(jiān)測：告知家屬定期復查的重要性，制定復查計劃（首次復查時間為就診后1個月，之后每3個月復查1次，連續(xù)復查1年，無異常后改為每6個月復查1次，直至學齡期）；每次復查時詳細記錄色素斑的變化情況，對比之前的檢查結(jié)果，及時發(fā)現(xiàn)異常。三、護理過程與干預措施（一）就診當日護理干預1.接診護理：患兒來院后，護士主動熱情接待，用溫和的語言與患兒交流，消除其陌生感和恐懼感。為患兒安排舒適的就診環(huán)境，調(diào)節(jié)診室溫度和光線適宜。協(xié)助家屬完成掛號、建檔等手續(xù)，引導患兒進行各項檢查。2.檢查配合護理：在進行視力檢查時，護士采用兒童喜歡的圖形視力表，通過游戲的方式引導患兒配合檢查，如“指一指哪個是小貓”“哪個是小汽車”等，確保視力檢查結(jié)果準確。進行眼壓檢查前，向患兒母親解釋檢查的目的和過程，安撫患兒情緒，協(xié)助固定患兒頭部和身體，避免患兒哭鬧影響檢查結(jié)果。裂隙燈檢查時，護士站在患兒側(cè)面，輕輕扶住患兒的下頜，引導其注視檢查儀器，確保醫(yī)生能清晰觀察到色素斑的情況。3.病情告知與心理疏導：檢查結(jié)束后，醫(yī)生明確診斷為“右眼鞏膜色素斑（生理性）”，護士配合醫(yī)生向患兒母親詳細解釋病情，展示裂隙燈檢查圖像，說明色素斑的大小、位置、性質(zhì)及預后。針對家屬擔心的“是否會惡變”“是否影響視力”等問題，逐一進行解答，強調(diào)生理性鞏膜色素斑一般不會發(fā)生惡變，也不會影響視力發(fā)育，無需特殊治療，只需定期復查即可。家屬聽后情緒明顯緩解，主動詢問日常護理和復查相關(guān)事宜。4.健康宣教：護士向家屬發(fā)放健康教育手冊，結(jié)合手冊內(nèi)容詳細講解日常護理要點，如眼部清潔方法、避免揉眼的措施、飲食指導等?，F(xiàn)場示范如何正確擦拭患兒眼部，告知家屬如發(fā)現(xiàn)患兒揉眼頻繁，可通過玩具、游戲等方式分散其注意力。同時，為家屬制定復查計劃，將復查時間、地點及聯(lián)系方式寫在卡片上交給家屬，并提醒家屬提前預約掛號。（二）首次復查（就診后1個月）護理干預1.復查評估：患兒按時前來復查，家屬訴患兒近期無揉眼行為，眼部無異常表現(xiàn)。護士首先詢問患兒的日常情況，了解家屬對護理要點的執(zhí)行情況，然后協(xié)助患兒進行視力、眼壓、裂隙燈等檢查。檢查結(jié)果顯示：右眼裸眼視力0.8+，左眼裸眼視力0.8+，雙眼眼壓均為14mmHg；右眼鞏膜色素斑大小、顏色、形狀與首次檢查一致，無明顯變化；眼部其他結(jié)構(gòu)正常。2.護理反饋與強化指導：護士對家屬的護理執(zhí)行情況給予肯定，表揚家屬能堅持做好眼部清潔和避免揉眼等護理措施。針對家屬提出的“如何判斷色素斑是否變化”的問題，護士再次詳細講解觀察要點，如用手機拍攝色素斑照片，每次復查時攜帶照片進行對比，便于更直觀地發(fā)現(xiàn)變化。同時，提醒家屬繼續(xù)保持良好的用眼習慣，增加患兒戶外活動時間，每天不少于2小時，促進視力健康發(fā)育。（三）第二次復查（就診后4個月）護理干預1.復查評估：患兒家屬按時帶患兒復查，訴患兒近期因幼兒園活動較多，偶爾有揉眼行為，但無眼紅、流淚等不適。檢查結(jié)果：右眼裸眼視力0.9，左眼裸眼視力0.9，雙眼眼壓15mmHg；右眼鞏膜色素斑仍無明顯變化；結(jié)膜輕度充血，考慮與揉眼有關(guān)。2.護理干預：針對結(jié)膜輕度充血，護士指導家屬加強眼部清潔，增加擦拭眼部的次數(shù)，每日2-3次；教育患兒在幼兒園玩耍后及時洗手，避免用臟手揉眼。同時，與家屬溝通患兒在幼兒園的活動情況，建議家屬與老師溝通，提醒老師在活動中注意保護患兒眼睛，避免眼部外傷。護士再次強調(diào)觀察色素斑變化的重要性，鼓勵家屬堅持拍攝照片對比，如有異常及時聯(lián)系醫(yī)護人員。（四）第三次復查（就診后7個月）護理干預1.復查評估：患兒復查時精神狀態(tài)良好，家屬訴患兒已養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，很少揉眼，眼部無異常表現(xiàn)。檢查結(jié)果：雙眼裸眼視力均為1.0，眼壓正常；右眼鞏膜色素斑無變化；結(jié)膜無充血，眼部結(jié)構(gòu)正常。2.護理強化：護士對患兒的視力發(fā)育情況和家屬的護理效果給予高度評價，鼓勵家屬繼續(xù)保持。告知家屬患兒目前視力發(fā)育正常，鞏膜色素斑穩(wěn)定，復查間隔時間可調(diào)整為每6個月1次。同時，向家屬普及兒童視力保健知識，如定期進行視力檢查（每半年1次）、避免長時間近距離用眼、保證充足睡眠等，預防近視等眼部疾病的發(fā)生。（五）第四次復查（就診后13個月）護理干預1.復查評估：患兒已進入學齡期，家屬帶患兒按時復查，訴患兒在校學習用眼較多，但能堅持做眼保健操，眼部無不適。檢查結(jié)果：雙眼裸眼視力1.0，眼壓14mmHg；右眼鞏膜色素斑大小、顏色仍無變化；眼部各項結(jié)構(gòu)正常。2.護理總結(jié)與長期指導：護士對本次隨訪周期（1年）的護理情況進行總結(jié)，告知家屬患兒在隨訪期間鞏膜色素斑穩(wěn)定，視力發(fā)育良好，無并發(fā)癥發(fā)生，護理效果理想。同時，為家屬制定長期的護理和復查計劃：建議每6個月復查1次鞏膜色素斑情況，每年進行1次全面的眼部檢查（包括視力、眼壓、眼底等）；繼續(xù)加強眼部衛(wèi)生和用眼習慣的培養(yǎng)，指導患兒正確做眼保健操，控制電子產(chǎn)品使用時間（每次不超過20分鐘，每天累計不超過1小時）；飲食上增加富含葉黃素、玉米黃質(zhì)的食物，如蛋黃、玉米、藍莓等，進一步保護眼部健康。家屬對護理工作表示滿意，并表示會嚴格按照指導進行護理和復查。四、護理反思與改進（一）護理成效總結(jié)通過對該患兒為期13個月的護理干預，取得了較好的護理效果：1.患兒母親的焦慮情緒得到有效緩解，從最初的擔心、緊張轉(zhuǎn)變?yōu)閷Σ∏榈恼_認知和坦然接受，能積極配合醫(yī)護人員進行復查和護理。2.患兒家屬掌握了鞏膜色素斑的疾病知識和日常護理要點，能熟練執(zhí)行眼部清潔、避免揉眼、飲食指導等護理措施，自我監(jiān)測患兒眼部情況的能力明顯提高。3.患兒在隨訪期間鞏膜色素斑無明顯變化，視力正常發(fā)育，未發(fā)生眼部感染等并發(fā)癥，養(yǎng)成了良好的眼部衛(wèi)生習慣和用眼習慣。4.建立了良好的護患關(guān)系，家屬對護理工作的滿意度較高，為長期隨訪和護理奠定了堅實的基礎。（二）護理過程中存在的問題1.健康教育形式不夠豐富：在護理過程中，主要采用發(fā)放手冊和口頭講解的方式進行健康宣教，形式較為單一，對于兒童家屬來說，可能缺乏趣味性和吸引力，部分內(nèi)容容易遺忘。2.對患兒的直接護理干預較少：由于患兒年齡較小，護理措施主要通過家屬執(zhí)行，對患兒的直接溝通和護理干預較少，未能充分調(diào)動患兒的主動性和積極性，如在培養(yǎng)良好用眼習慣方面，患兒的配合度有待進一步提高。3.隨訪方式較為傳統(tǒng)：目前主要采用電話提醒和家屬主動復診的方式進行隨訪，缺乏便捷的線上隨訪渠道，如微信公眾號、APP等，不利于及時了解患兒的日常情況和解答家屬的疑問，隨訪效率有待提高。（三）護理改進措施1.豐富健康教育形式：（1）制作圖文并茂的短視頻、動畫等多媒體資料，內(nèi)容包括鞏膜色素斑的科普知識、日常護理操作演示、兒童用眼習慣培養(yǎng)等，通過醫(yī)院官方微信公眾號、視頻號等平臺發(fā)布，方便家屬隨時觀看學習。（2）組織小型的健康講座或家長交流會，邀請眼科醫(yī)生和護士進行現(xiàn)場講解和答疑，邀請恢復良好的患兒家屬分享護理經(jīng)驗，增加家屬之間的互動和交流，提高健康教育的效果。（3）設計兒童喜歡的宣傳卡片、漫畫手冊等，將護理要點融入其中，讓患兒也能參與到健康知識的學習中，提高其配合護理的積極性。2.加強對患兒的直接護理干預：（1）在復查時，增加與患兒的互動環(huán)節(jié)，如通過游戲、講故事等方式向患兒講解保護眼睛的重要性，教患兒正確的洗手方法和眼部清潔方法，讓患