股部開放性損傷伴骨折的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者王某，男性，45歲，已婚，農(nóng)民，因“車禍致右股部疼痛、出血、活動(dòng)受限2小時(shí)”于2025年8月10日14:30急診入院。患者家屬代訴，患者2小時(shí)前騎電動(dòng)三輪車與貨車相撞，摔倒后右股部被三輪車扶手劃傷，當(dāng)即出現(xiàn)劇烈疼痛，傷口持續(xù)出血，量約300ml，右下肢無法活動(dòng)，無頭暈、頭痛、胸悶、呼吸困難等癥狀。由急救中心出診，現(xiàn)場(chǎng)予右大腿加壓包扎止血、夾板臨時(shí)固定后送入我院。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、輸血史，無藥物及食物過敏史。個(gè)人史：吸煙20年，每日約10支，飲酒15年，每日約半斤白酒。家族史無特殊。（二）入院體格檢查T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，SpO?98%（自然狀態(tài)下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹，左胸部可見3cm×2cm皮下瘀斑，無壓痛。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常分泌物。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸動(dòng)度一致，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。肛門及外生殖器未查。脊柱生理曲度存在，無畸形，活動(dòng)自如。?？茩z查：右大腿中下段前側(cè)可見一長(zhǎng)約8cm不規(guī)則傷口，傷口邊緣不整齊，污染嚴(yán)重，可見泥沙及壞死組織，傷口內(nèi)可觸及骨折斷端，壓痛明顯，縱向叩擊痛陽(yáng)性，右下肢短縮約2cm，成角畸形，右髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，約80次/分，右足趾感覺、運(yùn)動(dòng)正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。（三）輔助檢查1.影像學(xué)檢查：急診右股骨正側(cè)位X線片（片號(hào)：XR20250810056）示：右股骨中下段骨質(zhì)連續(xù)性中斷，骨折線清晰，骨折遠(yuǎn)端向外側(cè)移位，近端向前內(nèi)側(cè)移位，可見碎骨片，周圍軟組織腫脹明顯。胸部X線片示：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，左胸部皮下氣腫。腹部B超示：肝、膽、胰、脾、腎未見明顯異常，腹腔內(nèi)無積液。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（2025-08-1015:00）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例82.3%，淋巴細(xì)胞比例12.1%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.2×1012/L，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05，活化部分凝血活酶時(shí)間35.2秒，纖維蛋白原3.5g/L，凝血酶時(shí)間16.8秒。血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素15.2μmol/L，直接膽紅素5.1μmol/L，間接膽紅素10.1μmol/L，血糖5.6mmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，血肌酐85μmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L，鈣2.2mmol/L。血型：A型，Rh陽(yáng)性。傳染病篩查：乙肝表面抗原陰性，丙肝抗體陰性，梅毒螺旋體抗體陰性，人類免疫缺陷病毒抗體陰性。（四）診斷與病情分級(jí)初步診斷：1.右股部開放性損傷伴骨折（GustiloⅢA型）；2.左胸部軟組織損傷；3.創(chuàng)傷性休克前期。病情分級(jí)：急危重癥，需緊急手術(shù)治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理問題1.疼痛：與股部骨折、軟組織損傷及傷口刺激有關(guān)。2.有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與開放性傷口、污染嚴(yán)重、手術(shù)創(chuàng)傷及機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3.體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與傷口出血、手術(shù)失血及液體攝入不足有關(guān)。4.肢體活動(dòng)障礙：與骨折固定、疼痛及術(shù)后康復(fù)鍛煉不足有關(guān)。5.焦慮：與突發(fā)創(chuàng)傷、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)。6.知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病治療、護(hù)理及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、局部皮膚受壓及肢體活動(dòng)受限有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者疼痛程度減輕，視覺模擬評(píng)分（VAS）≤3分。2.患者傷口無感染跡象，體溫正常，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例在正常范圍，傷口愈合良好。3.患者體液平衡，生命體征穩(wěn)定，尿量≥30ml/h，血紅蛋白維持在100g/L以上。4.患者肢體功能逐步恢復(fù)，術(shù)后2周可在床上進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，4周可在輔助下進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)。5.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。6.患者及家屬掌握疾病治療、護(hù)理及康復(fù)相關(guān)知識(shí)。7.患者皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。（三）護(hù)理措施制定原則以患者為中心，圍繞“急救-手術(shù)-康復(fù)”三個(gè)階段，實(shí)施整體化、個(gè)性化護(hù)理。急救階段重點(diǎn)關(guān)注生命體征監(jiān)測(cè)、止血固定、抗休克治療；手術(shù)階段做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及術(shù)后病情觀察；康復(fù)階段加強(qiáng)功能鍛煉指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防及心理支持，確保護(hù)理措施科學(xué)、有效、安全。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）急救期護(hù)理（入院至術(shù)前）1.生命體征監(jiān)測(cè)與抗休克護(hù)理：立即將患者安置于搶救室，予心電監(jiān)護(hù)、吸氧（3L/min），密切監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、SpO?及意識(shí)狀態(tài)。建立兩條靜脈通路，一條為18G靜脈留置針通路，快速輸注平衡鹽溶液500ml，另一條為20G靜脈留置針通路，準(zhǔn)備輸血。每15-30分鐘測(cè)量生命體征1次，記錄尿量。患者入院時(shí)BP110/70mmHg，P92次/分，予快速補(bǔ)液后30分鐘復(fù)測(cè)BP120/75mmHg，P85次/分，意識(shí)清楚，尿量約20ml/h，遵醫(yī)囑繼續(xù)補(bǔ)液，并急查血常規(guī)+血型，備血400ml。2.傷口護(hù)理與骨折固定：嚴(yán)格遵循無菌操作原則，去除傷口表面可見污物，用生理鹽水反復(fù)沖洗傷口，再用碘伏消毒傷口周圍皮膚，更換無菌敷料加壓包扎，避免過緊影響肢體血液循環(huán)。檢查右足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，每30分鐘觸摸1次，記錄搏動(dòng)強(qiáng)度。維持原夾板固定，避免骨折斷端移位加重?fù)p傷，告知患者及家屬避免隨意搬動(dòng)患肢。3.疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度，VAS評(píng)分8分，遵醫(yī)囑肌內(nèi)注射鹽酸哌替啶50mg+異丙嗪25mg，30分鐘后復(fù)測(cè)VAS評(píng)分4分。指導(dǎo)患者深呼吸、放松心情，轉(zhuǎn)移注意力，緩解疼痛。4.術(shù)前準(zhǔn)備：協(xié)助患者完成心電圖、胸片等術(shù)前檢查，快速完善術(shù)前相關(guān)檢驗(yàn)。做好皮膚準(zhǔn)備，剃除右大腿及會(huì)陰部毛發(fā)，用肥皂水清洗皮膚后再用碘伏消毒。告知患者及家屬手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及可能的風(fēng)險(xiǎn)，簽署手術(shù)知情同意書。術(shù)前禁食禁水6小時(shí)，遵醫(yī)囑予苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射術(shù)前用藥。于2025年8月10日18:00將患者送入手術(shù)室。（二）手術(shù)期護(hù)理（術(shù)中及術(shù)后返回病房）1.術(shù)中配合：手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，核對(duì)患者信息、手術(shù)部位及手術(shù)方式。術(shù)中密切配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，監(jiān)測(cè)患者生命體征、出血量及尿量，及時(shí)補(bǔ)充血容量。手術(shù)名稱為“右股部開放性損傷清創(chuàng)術(shù)+右股骨骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)”，手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)30分鐘，術(shù)中出血量約400ml，輸注平衡鹽溶液1000ml，濃縮紅細(xì)胞2U，手術(shù)過程順利。2.術(shù)后返回病房護(hù)理：術(shù)后1小時(shí)患者安返病房，麻醉未清醒，予去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（3L/min），監(jiān)測(cè)T37.2℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?99%。傷口處予無菌敷料覆蓋，接負(fù)壓引流管1根，引流通暢，引流液為暗紅色血性液體，量約50ml。右下肢予支具固定于中立位，抬高患肢20-30°，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。觀察右足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，搏動(dòng)良好，皮膚溫度正常，毛細(xì)血管充盈時(shí)間約2秒。3.術(shù)后病情觀察：每小時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征1次，觀察患者意識(shí)狀態(tài)、傷口滲血情況及引流液的顏色、性質(zhì)和量。術(shù)后2小時(shí)患者意識(shí)清醒，主訴傷口疼痛，VAS評(píng)分6分，遵醫(yī)囑靜脈注射氟比洛芬酯50mg，30分鐘后VAS評(píng)分降至3分。術(shù)后4小時(shí)引流液量約80ml，顏色仍為暗紅色，無血凝塊，予更換引流袋，嚴(yán)格無菌操作。術(shù)后6小時(shí)患者未解小便，予熱敷下腹部，聽流水聲誘導(dǎo)排尿，無效后遵醫(yī)囑予導(dǎo)尿，導(dǎo)出尿液約350ml，色清。（三）康復(fù)期護(hù)理（術(shù)后第1天至出院）1.病情觀察與生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后第1天起，每日監(jiān)測(cè)T、P、R、BP4次，直至病情穩(wěn)定。術(shù)后第1天患者T37.8℃，P85次/分，R19次/分，BP120/75mmHg，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.2×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.5%，考慮為術(shù)后吸收熱，予物理降溫，囑多飲水，密切觀察體溫變化。術(shù)后第2天體溫降至37.2℃，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例逐漸下降。觀察傷口愈合情況，每日更換傷口敷料，傷口無紅腫、滲液，愈合良好。術(shù)后第3天遵醫(yī)囑拔除負(fù)壓引流管，拔管后傷口無滲血。2.疼痛護(hù)理：術(shù)后第1天至第3天，每日評(píng)估患者疼痛程度3次，根據(jù)VAS評(píng)分調(diào)整鎮(zhèn)痛方案。術(shù)后第1天VAS評(píng)分4分，遵醫(yī)囑口服塞來昔布膠囊200mg，每日2次；術(shù)后第3天VAS評(píng)分降至2分，改為必要時(shí)口服塞來昔布膠囊200mg。指導(dǎo)患者采用分散注意力法，如聽音樂、與家屬聊天等，減輕疼痛感受。3.感染預(yù)防護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，更換傷口敷料時(shí)戴無菌手套，避免交叉感染。遵醫(yī)囑予頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次，預(yù)防感染，療程7天。觀察患者有無發(fā)熱、傷口紅腫、疼痛加劇等感染跡象，定期復(fù)查血常規(guī)及C反應(yīng)蛋白。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排出。保持病室環(huán)境清潔，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。4.體位護(hù)理與肢體活動(dòng)：術(shù)后第1天，指導(dǎo)患者取平臥位，右下肢支具固定，抬高患肢20-30°，避免患肢受壓。協(xié)助患者進(jìn)行右足趾的屈伸活動(dòng)，每次10-15分鐘，每日3-4次，促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成。術(shù)后第2天，協(xié)助患者翻身，每2小時(shí)翻身1次，翻身時(shí)保持患肢中立位，避免扭曲。術(shù)后第3天，指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每次收縮保持5-10秒，放松2-3秒，每組20次，每日3-4組。術(shù)后第5天，去除支具，協(xié)助患者在床上進(jìn)行右膝關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸活動(dòng)，活動(dòng)范圍由小到大，逐漸增加，避免過度用力。術(shù)后第7天，指導(dǎo)患者在助行器輔助下下床站立，初次站立時(shí)間5-10分鐘，逐漸增加站立時(shí)間和活動(dòng)量。5.營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理：根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。術(shù)后第1天，患者胃腸功能恢復(fù)，予流質(zhì)飲食，如米湯、稀粥等；術(shù)后第2天改為半流質(zhì)飲食，如面條、蒸蛋等；術(shù)后第3天過渡到普通飲食。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜水果等，促進(jìn)傷口愈合和骨折愈合。每日飲水量不少于2000ml，保持大便通暢，避免便秘。對(duì)于吸煙飲酒的患者，耐心勸導(dǎo)其戒煙戒酒，告知吸煙飲酒對(duì)傷口愈合和骨折愈合的不良影響。6.心理護(hù)理：患者因突發(fā)創(chuàng)傷及手術(shù)，情緒較為焦慮，擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的訴求，向患者介紹疾病的治療進(jìn)展、手術(shù)效果及成功案例，增強(qiáng)患者的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，緩解患者的焦慮情緒。術(shù)后患者逐漸恢復(fù)肢體功能，焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護(hù)理。7.皮膚護(hù)理：保持床單位清潔、干燥、平整，無碎屑。協(xié)助患者翻身時(shí)，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。使用氣墊床，減輕局部皮膚壓力。每日溫水擦浴，保持皮膚清潔，尤其是骨隆突部位，如骶尾部、足跟部等，擦浴后涂抹潤(rùn)膚露，防止皮膚干燥。觀察皮膚情況，每日檢查皮膚有無紅腫、破損等壓瘡跡象，確保皮膚完整。8.出院指導(dǎo)：患者于2025年8月25日康復(fù)出院，出院時(shí)傷口已拆線，愈合良好，右下肢無明顯腫脹，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可達(dá)90°，可在助行器輔助下行走。出院指導(dǎo)內(nèi)容包括：（1）休息與活動(dòng)：保證充足的休息，避免過度勞累，繼續(xù)進(jìn)行右下肢功能鍛煉，逐漸增加活動(dòng)量，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及負(fù)重行走，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免右下肢負(fù)重。（2）傷口護(hù)理：保持傷口清潔干燥，避免搔抓傷口，如有傷口紅腫、滲液等異常情況及時(shí)就醫(yī)。（3）飲食指導(dǎo)：繼續(xù)進(jìn)食高蛋白、高維生素、富含鈣質(zhì)的食物，促進(jìn)骨折愈合。（4）用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑口服碳酸鈣D3片600mg，每日1次，促進(jìn)鈣質(zhì)吸收。（5）復(fù)查時(shí)間：術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)查右股骨X線片，了解骨折愈合情況，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.急救期處理及時(shí)有效：入院后迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)液抗休克，嚴(yán)格無菌操作進(jìn)行傷口處理與骨折固定，為手術(shù)爭(zhēng)取了寶貴時(shí)間。疼痛護(hù)理措施得當(dāng)，及時(shí)使用鎮(zhèn)痛藥物并結(jié)合非藥物鎮(zhèn)痛方法，有效緩解了患者的疼痛。2.術(shù)后病情觀察細(xì)致：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征、傷口情況、引流液及肢體血液循環(huán)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后吸收熱、排尿困難等問題，并采取相應(yīng)的處理措施，確保患者病情穩(wěn)定。3.康復(fù)鍛煉指導(dǎo)個(gè)性化：根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況，制定了循序漸進(jìn)的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，從足趾屈伸、股四頭肌等長(zhǎng)收縮到膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸、下床站立行走，逐步恢復(fù)肢體功能，提高了患者的生活質(zhì)量。4.心理護(hù)理到位：關(guān)注患者的心理狀態(tài)，及時(shí)進(jìn)行溝通交流與心理疏導(dǎo)，給予情感支持，緩解了患者的焦慮情緒，促進(jìn)了患者的身心康復(fù)。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前溝通不夠充分：在術(shù)前準(zhǔn)備過程中，由于時(shí)間緊張，與患者及家屬的溝通不夠詳細(xì)，對(duì)患者的心理狀態(tài)評(píng)估不夠全面，導(dǎo)致患者術(shù)前仍存在一定的焦慮情緒。2.術(shù)后早期康復(fù)鍛煉指導(dǎo)不夠精準(zhǔn)：術(shù)后第1天在指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練時(shí)，對(duì)訓(xùn)練的強(qiáng)度和頻率講解不夠詳細(xì)，部分患者訓(xùn)練方法不正確，影響了訓(xùn)練效果。3.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估不夠系統(tǒng)：雖然給予了患者營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理，但未采用專業(yè)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)