綜合外科出院病人回訪記錄表一、回訪基本信息項(xiàng)目?jī)?nèi)容填寫(xiě)患者姓名____________________性別□男□女年齡______歲住院號(hào)____________________入院時(shí)間______年______月______日出院時(shí)間______年______月______日主要診斷________________________________________________________________________手術(shù)名稱(chēng)（如有）________________________________________________________________________回訪日期______年______月______日回訪時(shí)間______時(shí)______分回訪方式□電話回訪□微信/視頻回訪□上門(mén)回訪□其他：__________回訪人員____________________（姓名+職稱(chēng)）患者/家屬聯(lián)系方式電話：____________________微信：____________________（如有）參與回訪家屬（如有）姓名：____________________與患者關(guān)系：____________________二、出院后康復(fù)狀況評(píng)估（一）身體基礎(chǔ)狀況整體精神狀態(tài)：□良好（飲食、睡眠正常，無(wú)明顯乏力）□一般（偶有乏力，飲食/睡眠略受影響）□較差（持續(xù)乏力，飲食/睡眠差）飲食情況：□正常（三餐規(guī)律，營(yíng)養(yǎng)均衡）□進(jìn)食困難（吞咽疼痛、食欲差，每日進(jìn)食量＜正常1/2）□特殊飲食（如流質(zhì)/半流質(zhì)飲食，遵醫(yī)囑執(zhí)行：__________）睡眠情況：□正常（每日睡眠6-8小時(shí)，易入睡、少醒）□睡眠障礙（入睡困難＞1小時(shí)/夜醒≥3次/早醒，每日睡眠＜5小時(shí)）排便/排尿情況：□正常（排便1-2次/日，排尿通暢無(wú)疼痛）□異常（便秘：__天未排便；腹瀉：____次/日；排尿困難/疼痛：□是□否；尿色異常：□是，描述：____）（二）手術(shù)/治療相關(guān)恢復(fù)情況（如有手術(shù)，重點(diǎn)填寫(xiě)）切口/創(chuàng)面情況：愈合狀態(tài)：□甲級(jí)愈合（無(wú)紅腫、滲液）□乙級(jí)愈合（輕度紅腫，無(wú)滲液）□丙級(jí)愈合（紅腫、滲液、化膿，需處理）異常癥狀：□無(wú)疼痛□輕度疼痛（可耐受，不影響活動(dòng)）□中度疼痛（需服用常規(guī)止痛藥，如布洛芬）□重度疼痛（止痛藥效果差，影響活動(dòng)）；□無(wú)瘙癢□有瘙癢（□輕微□明顯，無(wú)抓撓破損□有抓撓破損）拆線情況（如有）：□已拆線（拆線時(shí)間：____月______日，拆線后無(wú)異常）□未拆線（未拆線原因：________，計(jì)劃拆線時(shí)間：______月______日）引流管/造口情況（如有）：引流管：□已拔除（拔除時(shí)間：月______日）□未拔除（引流液顏色：____量：____ml/日性狀：□清亮□渾濁□帶血，無(wú)堵塞/脫落□有堵塞/脫落，處理方式：________）造口（如腸造口、胃造口）：□外觀正常（無(wú)紅腫、脫垂、回縮）□異常（□紅腫□脫垂□回縮□滲漏，護(hù)理情況：__________）肢體活動(dòng)能力（針對(duì)骨科、腹部手術(shù)等影響活動(dòng)的患者）：□正常（可自主翻身、站立、行走，無(wú)活動(dòng)受限）□部分受限（需借助輔助工具：□拐杖□輪椅□家屬攙扶，可完成：翻身□站立□短距離行走□）□完全受限（無(wú)法自主活動(dòng)，需家屬全程協(xié)助）關(guān)節(jié)活動(dòng)度（如有）：□正?！跏芟蓿ú课唬海顒?dòng)范圍：）（三）并發(fā)癥/不適癥狀排查是否出現(xiàn)以下異常癥狀：（可多選，如有請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）□無(wú)異常癥狀□發(fā)熱（體溫：℃，發(fā)熱時(shí)間：□持續(xù)性□間歇性，已處理：□未處理□物理降溫□服用退燒藥，效果：）□惡心嘔吐（□偶爾發(fā)生，嘔吐物：□胃內(nèi)容物□帶血；□頻繁發(fā)生，____次/日）□腹脹腹痛（□上腹痛□下腹痛□全腹痛，疼痛性質(zhì)：□隱痛□絞痛，持續(xù)時(shí)間：）□呼吸困難/胸悶（□輕微活動(dòng)后出現(xiàn)□靜息時(shí)出現(xiàn)，是否吸氧：□是，氧流量：L/min）□頭暈頭痛（□偶爾□頻繁，是否伴視物模糊：□是□否）□下肢水腫（□無(wú)□單側(cè)水腫□雙側(cè)水腫，按壓是否凹陷：□是□否，水腫程度：□輕度（踝部以下）□中度（小腿以下）□重度（大腿以下））□其他不適：描述：______________________________________________________并發(fā)癥處理情況：□未處理□自行處理（方式：，效果：□有效□無(wú)效）□已就醫(yī)（就醫(yī)機(jī)構(gòu)：，診斷：，處理措施：）三、用藥與復(fù)查執(zhí)行情況（一）出院帶藥服用情況遵醫(yī)囑服藥：□完全遵醫(yī)囑（按時(shí)、按量服用，無(wú)漏服/錯(cuò)服）□部分遵醫(yī)囑（偶爾漏服：____次/周，無(wú)錯(cuò)服）□未遵醫(yī)囑（頻繁漏服/錯(cuò)服，或自行停藥：□是，停藥原因：________）藥物不良反應(yīng)：□無(wú)□有，藥物名稱(chēng)：，不良反應(yīng)表現(xiàn)：（如皮疹、惡心、頭暈等），處理方式：□未處理□自行停藥/減量□咨詢(xún)醫(yī)生后處理：__________剩余藥量與補(bǔ)藥需求：□藥量充足（可維持至下次復(fù)查）□需補(bǔ)藥（藥物名稱(chēng)：，計(jì)劃補(bǔ)藥方式：□社區(qū)醫(yī)院□原住院醫(yī)院□藥店：）（二）復(fù)查與后續(xù)治療執(zhí)行情況已完成復(fù)查項(xiàng)目（如有）：復(fù)查時(shí)間：年______月______日復(fù)查機(jī)構(gòu)：______________復(fù)查項(xiàng)目：□血常規(guī)□生化指標(biāo)（肝腎功能、電解質(zhì)等）□影像學(xué)檢查（CT、B超、X光等：）□其他：復(fù)查結(jié)果：□正常（無(wú)異常提示）□異常（異常指標(biāo)：，已遵醫(yī)囑處理：□是，處理方式：□否，未處理原因：__________）待完成復(fù)查項(xiàng)目：計(jì)劃復(fù)查時(shí)間：年______月______日計(jì)劃復(fù)查項(xiàng)目：______________未按時(shí)復(fù)查原因（如有）：□忘記時(shí)間□身體不適無(wú)法前往□交通不便□其他：__________后續(xù)治療/康復(fù)訓(xùn)練（如有）：需執(zhí)行項(xiàng)目：__________（如傷口換藥、康復(fù)理療、功能鍛煉等）執(zhí)行情況：□按計(jì)劃執(zhí)行（頻率：，效果：□好□一般）□未執(zhí)行（原因：）四、醫(yī)療服務(wù)滿意度與反饋對(duì)住院期間醫(yī)療服務(wù)的整體滿意度：□非常滿意□滿意□一般□不滿意，具體評(píng)價(jià)（可補(bǔ)充）：________________________________對(duì)出院指導(dǎo)的清晰度評(píng)價(jià)：□非常清晰（用藥、復(fù)查、護(hù)理等指導(dǎo)明確，可完全理解）□基本清晰（部分內(nèi)容需再次確認(rèn)）□不清晰（多項(xiàng)指導(dǎo)未理解，需重新解釋?zhuān)┍敬位卦L服務(wù)滿意度：□非常滿意□滿意□一般□不滿意，改進(jìn)建議：________________________________其他反饋（如對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的具體建議，或需醫(yī)院協(xié)助解決的問(wèn)題）：________________________________________________________________五、后續(xù)健康指導(dǎo)與注意事項(xiàng)飲食指導(dǎo)：________________________________（如“增加蛋白質(zhì)攝入，避免辛辣/油膩食物”“糖尿病患者需控制碳水，監(jiān)測(cè)血糖”等，結(jié)合患者病情個(gè)性化建議）活動(dòng)指導(dǎo)：________________________________（如“術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，可進(jìn)行慢走（每日30分鐘）”“避免久坐，每2小時(shí)起身活動(dòng)5分鐘”等）用藥提醒：________________________________（如“繼續(xù)服用XX藥，每日2次，飯后半小時(shí)服用，不可自行停藥”“出現(xiàn)皮疹、嘔吐需立即停藥并聯(lián)系醫(yī)生”）復(fù)查提醒：明確下次復(fù)查時(shí)間：__年______月______日，復(fù)查項(xiàng)目：______，復(fù)查前準(zhǔn)備：（如空腹、攜帶既往病歷等）緊急情況處理指導(dǎo)：出現(xiàn)以下情況需立即就醫(yī)（就近醫(yī)院急診或聯(lián)系原主治醫(yī)生：__________）：發(fā)熱（體溫≥38.5℃，持續(xù)＞24小時(shí)）、切口化膿/大量滲血；劇烈腹痛、嘔吐帶血/黑便、呼吸困難；其他：________________________________（結(jié)合患者病情補(bǔ)充，如“下肢突然腫脹疼痛，警惕血栓”）其他個(gè)性化指導(dǎo)：________________________________________________________________六、回訪小結(jié)與后續(xù)跟進(jìn)計(jì)劃回訪小結(jié)：________________________________（簡(jiǎn)要總結(jié)患者核心恢復(fù)情況、存在問(wèn)題，如“患者術(shù)后2周，切口甲級(jí)愈合，無(wú)發(fā)熱，偶有乏力，已提醒加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；需按時(shí)復(fù)查血常規(guī)（1周后）”）后續(xù)跟進(jìn)計(jì)劃：下次回訪時(shí)間（如需）：____年______月______日，回訪重點(diǎn)：________（如“復(fù)查結(jié)果追蹤、切口恢復(fù)情況”）需協(xié)調(diào)解決的問(wèn)題（如有）：________________________________（如“聯(lián)系社區(qū)醫(yī)院協(xié)助患者換藥”“提醒主治醫(yī)生回電解答患者用藥疑問(wèn)”）患者/家屬確認(rèn)：□已清晰了解本次回訪內(nèi)容、后續(xù)健康指導(dǎo)及復(fù)查要求□仍有疑問(wèn)（疑問(wèn)內(nèi)容：________，已現(xiàn)場(chǎng)解答□記錄后將由____（人員）在______小時(shí)內(nèi)回復(fù)）七、簽字確認(rèn)回訪人員簽字____________________簽字日期______年______月______日患者/家屬簽字（如有）____________________簽字日期