膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床病歷模板全集膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（KneeOsteoarthritis，KOA）作為中老年人群最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)退行性疾病，其臨床病歷的規(guī)范記錄不僅是診療過(guò)程的核心載體，更是循證醫(yī)學(xué)研究、質(zhì)量控制與醫(yī)患溝通的關(guān)鍵工具。本文整合臨床實(shí)踐中不同場(chǎng)景（初診、復(fù)診、住院、特殊類(lèi)型）的病歷模板，結(jié)合最新診療指南與臨床經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)師提供兼具實(shí)用性與規(guī)范性的記錄框架，助力精準(zhǔn)診療與長(zhǎng)期管理。一、初診病歷模板：捕捉核心臨床信息主訴反復(fù)[左/右/雙]膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限[X月/年]，加重[X周/天]。現(xiàn)病史患者于[X時(shí)間]無(wú)明顯誘因出現(xiàn)[左/右/雙]膝關(guān)節(jié)疼痛，性質(zhì)為[鈍痛/刺痛/脹痛]，以[內(nèi)側(cè)/外側(cè)/髕股關(guān)節(jié)/全關(guān)節(jié)]為著，行走、上下樓梯時(shí)加重，休息后可緩解；伴/不伴關(guān)節(jié)腫脹、僵硬（晨僵時(shí)間<30分鐘/≥30分鐘）、活動(dòng)彈響、交鎖感。曾自行口服[藥物名稱，如布洛芬]治療，癥狀[緩解/無(wú)明顯改善]；或接受[理療/關(guān)節(jié)腔注射/中藥外敷]等治療，效果[描述]。近[X周/天]因[勞累/受涼/外傷]等誘因，疼痛及活動(dòng)受限癥狀加重，影響日常行走（如步行距離<500米），遂來(lái)我院就診。既往史關(guān)節(jié)疾病史：既往有無(wú)類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等病史？外傷史：膝關(guān)節(jié)有無(wú)明確外傷史（如扭傷、骨折）？基礎(chǔ)疾?。河袩o(wú)高血壓、糖尿病、冠心病、骨質(zhì)疏松癥等，是否規(guī)律治療？過(guò)敏史：有無(wú)藥物、食物過(guò)敏史？體格檢查視診：膝關(guān)節(jié)有無(wú)腫脹（髕上囊/關(guān)節(jié)周?chē)?、畸形（?nèi)翻/外翻/屈曲攣縮）、肌肉萎縮（股四頭肌/腘繩?。?？觸診：壓痛部位（內(nèi)側(cè)髁/外側(cè)髁/髕骨周?chē)?關(guān)節(jié)間隙）、皮溫是否升高、有無(wú)腫塊或結(jié)節(jié)？活動(dòng)度：主動(dòng)/被動(dòng)活動(dòng)范圍（屈曲：°~°，伸直：°~°），有無(wú)活動(dòng)受限或卡頓？特殊檢查：浮髕試驗(yàn)（±）、麥?zhǔn)希∕cMurray）試驗(yàn)（±）、側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)（±）、研磨試驗(yàn)（±）等。輔助檢查影像學(xué)：X線（膝關(guān)節(jié)正側(cè)位）示[關(guān)節(jié)間隙狹窄/骨質(zhì)增生/骨贅形成/軟骨下骨硬化/游離體]（Kellgren-Lawrence分級(jí)：Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ級(jí)）；必要時(shí)MRI示[半月板損傷（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度）/軟骨損傷（Outerbridge分級(jí)）/滑膜炎/韌帶損傷]。實(shí)驗(yàn)室：血常規(guī)、ESR、CRP、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（CCP）等（排除感染、類(lèi)風(fēng)濕等疾?。?。診斷1.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（[左/右/雙]側(cè)，Kellgren-Lawrence[Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ]級(jí)）2.合并診斷：如半月板損傷（[左/右]側(cè)，Ⅲ度）、滑膜炎、骨質(zhì)疏松癥等（根據(jù)實(shí)際情況補(bǔ)充）治療計(jì)劃1.基礎(chǔ)治療：健康教育（避免久站、爬樓，減重目標(biāo)：BMI控制在24以內(nèi)）；運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)（股四頭肌等長(zhǎng)收縮、直腿抬高訓(xùn)練，水中有氧運(yùn)動(dòng)）。2.藥物治療：非甾體抗炎藥（NSAIDs）：[塞來(lái)昔布/依托考昔][劑量][用法]（餐后服用，監(jiān)測(cè)胃腸道反應(yīng)）；營(yíng)養(yǎng)軟骨：[硫酸氨基葡萄糖/鹽酸氨基葡萄糖][劑量][用法]（療程3~6個(gè)月）；關(guān)節(jié)腔注射：玻璃酸鈉注射液[劑量]關(guān)節(jié)腔注射，每周1次，連續(xù)5次（適用于輕中度患者）。3.物理治療：熱敷、超聲波理療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS）等，改善局部循環(huán)。4.隨訪計(jì)劃：1月后復(fù)診，評(píng)估癥狀變化，調(diào)整治療方案。二、復(fù)診病歷模板：動(dòng)態(tài)評(píng)估與方案優(yōu)化主訴[左/右/雙]膝關(guān)節(jié)疼痛[較前緩解/加重]，遵醫(yī)囑治療后復(fù)診?，F(xiàn)病史患者自上次就診后，規(guī)律執(zhí)行治療方案：藥物[是否按醫(yī)囑服用，有無(wú)漏服/自行停藥]，康復(fù)鍛煉[頻率、強(qiáng)度描述]，生活方式[是否減重、避免誘發(fā)因素]。目前疼痛程度[VAS評(píng)分：X分，較前下降/升高]，行走距離[可步行X米，較前增加/減少]，關(guān)節(jié)腫脹[消退/加重]，晨僵時(shí)間[縮短/延長(zhǎng)]。有無(wú)新發(fā)癥狀（如藥物皮疹、腹痛、關(guān)節(jié)發(fā)熱）？體格檢查對(duì)比初診：關(guān)節(jié)腫脹[減輕/加重]，活動(dòng)度[改善/惡化]，壓痛[緩解/加重]，特殊檢查[如麥?zhǔn)险饔桑?）轉(zhuǎn)（-）/仍（+）]。輔助檢查（若復(fù)查）X線：關(guān)節(jié)間隙/骨贅變化（與前次對(duì)比）；MRI：半月板/軟骨損傷修復(fù)情況（若術(shù)前檢查）；實(shí)驗(yàn)室：ESR、CRP（若懷疑炎癥活動(dòng)）。診斷同前/調(diào)整：如膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（進(jìn)展至Kellgren-LawrenceⅢ級(jí)）、合并藥物性胃炎（因NSAIDs使用）等。治療調(diào)整1.藥物調(diào)整：若癥狀緩解：NSAIDs[減量/停用]，繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)軟骨治療；若癥狀加重：更換NSAIDs（如由塞來(lái)昔布換為依托考昔），加用關(guān)節(jié)腔注射糖皮質(zhì)激素（如復(fù)方倍他米松1ml關(guān)節(jié)腔注射，每3個(gè)月不超過(guò)1次）。2.康復(fù)方案：增加抗阻訓(xùn)練強(qiáng)度，引入平衡訓(xùn)練（如單腿站立）；3.進(jìn)一步評(píng)估：建議行[關(guān)節(jié)鏡檢查/截骨術(shù)/單髁置換術(shù)]評(píng)估（適用于保守治療無(wú)效、畸形明顯患者）。三、住院病歷模板：圍手術(shù)期與復(fù)雜病例管理（一）入院記錄主訴[左/右]膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)障礙[X年]，加重[X月]，保守治療無(wú)效?，F(xiàn)病史患者病程同初診，近[X月]疼痛劇烈（VAS≥7分），行走距離<100米，需扶拐/輪椅，夜間痛醒，保守治療（藥物、注射、康復(fù)）效果差。伴關(guān)節(jié)畸形（內(nèi)翻/外翻）、反復(fù)腫脹、交鎖，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，遂入院擬行手術(shù)治療。既往史手術(shù)史：有無(wú)膝關(guān)節(jié)手術(shù)史（如半月板修復(fù)、骨折內(nèi)固定）？輸血史：有無(wú)輸血史及不良反應(yīng)？基礎(chǔ)疾?。焊哐獕海ú〕蘕年，服藥[氨氯地平]，血壓控制[130/80mmHg左右]）；糖尿病（病程X年，胰島素/口服藥，血糖控制[空腹6~7mmol/L]）。個(gè)人史吸煙[否/是，X支/日，X年]，飲酒[否/是，X兩/周]，職業(yè)[重體力勞動(dòng)/久坐/運(yùn)動(dòng)員]。家族史家族中有無(wú)類(lèi)似骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者？體格檢查肢體周徑：患側(cè)股四頭肌周徑較對(duì)側(cè)細(xì)[Xcm]，小腿周徑細(xì)[Xcm]；肌力：股四頭肌肌力[4級(jí)/5級(jí)]，腘繩肌肌力[4級(jí)/5級(jí)]；其他：同初診，需強(qiáng)調(diào)畸形角度（如內(nèi)翻畸形[X°]）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)[+]提示韌帶松弛）。輔助檢查（入院前）X線：[左/右]膝關(guān)節(jié)Kellgren-LawrenceⅣ級(jí)，關(guān)節(jié)間隙消失，骨贅形成，內(nèi)翻畸形[X°]；MRI：全層軟骨損傷，內(nèi)側(cè)半月板撕裂，交叉韌帶退變；實(shí)驗(yàn)室：Hb[Xg/L]，PLT[X×10?/L]，ESR[Xmm/h]，CRP[Xmg/L]（排除感染）。初步診斷1.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（[左/右]側(cè)，Kellgren-LawrenceⅣ級(jí)，內(nèi)翻畸形）2.內(nèi)側(cè)半月板撕裂（[左/右]側(cè)，Ⅲ度）3.高血壓病2級(jí)（高危）（二）病程記錄1.首次病程記錄病例特點(diǎn)：老年女性/男性，慢性病程急性加重，保守治療無(wú)效，影像學(xué)提示終末期骨關(guān)節(jié)炎伴畸形、半月板損傷，合并高血壓。診斷依據(jù)：結(jié)合癥狀（疼痛、畸形、活動(dòng)障礙）、體征（畸形、肌力減退）、影像學(xué)（K-LⅣ級(jí)、半月板撕裂）。鑒別診斷：需排除感染性關(guān)節(jié)炎（ESR、CRP不高，無(wú)發(fā)熱）、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RF、CCP陰性）。診療計(jì)劃：完善術(shù)前檢查：心電圖、心臟超聲（評(píng)估手術(shù)耐受），下肢血管超聲（排除血栓）；多學(xué)科會(huì)診：請(qǐng)內(nèi)分泌科調(diào)整血糖，心內(nèi)科評(píng)估血壓；手術(shù)方案：擬行[左/右]膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（TKA），術(shù)前24小時(shí)停用NSAIDs，備血。2.術(shù)后首次病程記錄（以TKA為例）患者今日在腰硬聯(lián)合麻醉下行[左/右]膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，術(shù)中見(jiàn)關(guān)節(jié)軟骨全層剝脫，內(nèi)側(cè)半月板撕裂，股骨髁、脛骨平臺(tái)骨贅形成，行截骨、假體安裝（型號(hào)：XXX），止血、放置引流管，術(shù)程順利，出血約[Xml]，未輸血。術(shù)后返回病房，生命體征平穩(wěn)，患肢彈力繃帶包扎，足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，肢端溫暖。醫(yī)囑：心電監(jiān)護(hù)6小時(shí)，去枕平臥6小時(shí)，患肢抬高，冰敷24小時(shí)，預(yù)防性使用抗生素（頭孢呋辛1.5givgttq12h），低分子肝素抗凝（那屈肝素鈣0.4mlihqd）。（三）出院小結(jié)入院情況：患者因右膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動(dòng)障礙5年，加重3月入院，診斷為右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（K-LⅣ級(jí)）、內(nèi)側(cè)半月板撕裂、高血壓病2級(jí)。診療經(jīng)過(guò)：入院后完善檢查，多學(xué)科會(huì)診優(yōu)化基礎(chǔ)疾病，于入院第3天在腰硬聯(lián)合麻醉下行右膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，術(shù)后予止痛（帕瑞昔布40mgivq12h）、抗凝、康復(fù)訓(xùn)練（術(shù)后第1天開(kāi)始踝泵運(yùn)動(dòng)、股四頭肌收縮，第3天助行器輔助下地）。術(shù)后X線示假體位置良好，關(guān)節(jié)力線恢復(fù)。出院情況：患者右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，可助行器輔助行走50米，傷口愈合良好（Ⅰ/甲），引流管已拔除，無(wú)發(fā)熱、腫脹。出院診斷：1.右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（Kellgren-LawrenceⅣ級(jí)，行TKA術(shù)后）2.內(nèi)側(cè)半月板撕裂（右，術(shù)后）3.高血壓病2級(jí)（高危）出院醫(yī)囑：藥物：繼續(xù)口服利伐沙班10mgqd（抗凝4周），塞來(lái)昔布200mgbid（止痛2周）；康復(fù)：出院后每周3次康復(fù)訓(xùn)練（直腿抬高、屈膝訓(xùn)練，目標(biāo)屈曲90°），3月內(nèi)避免深蹲、爬樓；隨訪：術(shù)后1月、3月、6月復(fù)診，復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP及膝關(guān)節(jié)X線；注意事項(xiàng)：避免外傷，控制血壓、血糖，定期補(bǔ)鈣（碳酸鈣D3600mgqd）。四、特殊類(lèi)型膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病歷模板（一）合并類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的KOA現(xiàn)病史患者同時(shí)存在多關(guān)節(jié)疼痛（雙手近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)），對(duì)稱性，晨僵時(shí)間>1小時(shí)，伴關(guān)節(jié)腫脹、畸形（如天鵝頸畸形）。膝關(guān)節(jié)疼痛特點(diǎn)為持續(xù)性，休息后緩解不明顯，類(lèi)風(fēng)濕活動(dòng)期時(shí)膝關(guān)節(jié)癥狀加重。輔助檢查RF（+）、CCP（+），ESR[Xmm/h]、CRP[Xmg/L]升高；膝關(guān)節(jié)X線除KOA表現(xiàn)外，可見(jiàn)骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)周?chē)治g（類(lèi)風(fēng)濕特征）。診斷1.膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（雙側(cè)，K-LⅡ級(jí)）2.類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（活動(dòng)期）治療基礎(chǔ)治療：同KOA，強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)保護(hù)（避免過(guò)度活動(dòng)）；抗風(fēng)濕治療：甲氨蝶呤10mg/周+來(lái)氟米特10mgqd（需監(jiān)測(cè)肝腎功能、血常規(guī)）；對(duì)癥治療：NSAIDs選擇COX-2抑制劑（如塞來(lái)昔布），避免長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素（除非類(lèi)風(fēng)濕急性發(fā)作）。（二）創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎現(xiàn)病史患者[X年]前有明確膝關(guān)節(jié)外傷史（如脛骨平臺(tái)骨折、前交叉韌帶斷裂），經(jīng)[保守/手術(shù)]治療后骨折愈合/韌帶重建，但逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，癥狀進(jìn)行性加重。輔助檢查X線示原骨折部位骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)面不平整，MRI示軟骨損傷、半月板撕裂（與創(chuàng)傷相關(guān)）。診斷創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（左膝，K-LⅢ級(jí)），陳舊性脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后。治療保守治療：同原發(fā)性KOA，重點(diǎn)加強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練（如平衡訓(xùn)練、本體感覺(jué)訓(xùn)練）；手術(shù)治療：若創(chuàng)傷后遺癥（如力線不良、半月板卡壓）明顯，可行截骨矯形、半月板修復(fù)等手術(shù)，延緩關(guān)節(jié)置換時(shí)間。（三）老年衰弱患者的KOA既往史合并多種基礎(chǔ)疾病（如冠心病、慢性阻塞性肺疾病、認(rèn)知障礙），跌倒風(fēng)險(xiǎn)高（Morse跌倒評(píng)分[X分]），營(yíng)養(yǎng)不良（血清白蛋白[Xg/L]<35）。體格檢查肌力減退（股四頭肌肌力3級(jí)），平衡功能差（閉目難立征+），關(guān)節(jié)畸形但活動(dòng)度尚可（因懼怕疼痛不敢活動(dòng)）。治療藥物：優(yōu)先選擇局部治療（關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉、糖皮質(zhì)激素），避免口服NSAIDs（增加胃腸道、心血管風(fēng)險(xiǎn)）；康復(fù)：低強(qiáng)度、短時(shí)間訓(xùn)練（如床上直腿抬高），配合經(jīng)皮電刺激緩解疼痛；多學(xué)科管理：請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診（補(bǔ)充蛋白質(zhì)、維生素D），老年科評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)（使用助行器、改善家居環(huán)境）。結(jié)語(yǔ)：從模板到個(gè)體化診療的橋梁本病歷模板全集旨在為臨床醫(yī)師提供標(biāo)準(zhǔn)化記錄框架，但