醫(yī)院手衛(wèi)生管理規(guī)范操作手冊一、前言醫(yī)院手衛(wèi)生是預防與控制醫(yī)院感染、保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心措施之一。規(guī)范的手衛(wèi)生操作能有效減少病原體傳播，降低交叉感染風險，保護醫(yī)患雙方健康。本手冊結(jié)合臨床實踐與感染防控標準，明確手衛(wèi)生的操作要求、管理機制及質(zhì)量控制方法，為醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生管理提供實用指引。二、手衛(wèi)生的基本概念與分類（一）定義手衛(wèi)生指醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)活動中，通過洗手、衛(wèi)生手消毒或外科手消毒，清除或殺滅手部暫居菌、減少常居菌的過程。（二）分類及適用場景1.洗手適用場景：手部有可見污染物（如血液、體液、分泌物等），或接觸傳染病患者/污染環(huán)境后。通過流動水+洗手液（肥皂）清除污染物及部分微生物。2.衛(wèi)生手消毒適用場景：手部無可見污染物時，用速干手消毒劑揉搓雙手，快速殺滅暫居菌。常用于接觸患者前、無菌操作前、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后等場景。3.外科手消毒適用場景：外科手術(shù)、侵入性操作（如中心靜脈置管、導尿）前，需清除/殺滅手部暫居菌和常居菌，達到外科無菌要求。三、手衛(wèi)生操作規(guī)范（一）洗手操作流程（七步洗手法）1.準備：打開流動水（調(diào)至適宜溫度），濕潤雙手（覆蓋手腕），取適量洗手液（約一元硬幣大小）。2.七步揉搓（≥15秒）掌心相對，手指并攏相互揉搓（清潔掌心、指腹）；手心對手背沿指縫揉搓，交換進行（清潔手背）；掌心相對，交叉指縫揉搓（清潔指縫深處）；彎曲指關(guān)節(jié)在另一掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行（清潔指關(guān)節(jié)、甲溝）；握住另一手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行（清潔拇指外側(cè)、甲溝）；指尖并攏在另一掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進行（清潔指尖、甲溝）；螺旋式擦洗手腕，交替進行（清潔手腕上5cm區(qū)域）。3.沖洗與干手：流動水徹底沖洗雙手及手腕，用一次性干手巾/干手機干燥（優(yōu)先用干手巾，避免潮濕滋生細菌）。（二）衛(wèi)生手消毒操作流程1.評估：確認手部無可見污染物（若有，先洗手）。2.取液：取適量速干手消毒劑（覆蓋雙手所有皮膚為宜）。3.揉搓消毒：參照“七步洗手法”揉搓，確保消毒劑覆蓋指尖、指縫、手腕，持續(xù)至完全揮發(fā)（約20-30秒）。（三）外科手消毒操作流程1.術(shù)前準備（非手消毒劑消毒法）修剪指甲：長度不超指尖，無破損、污垢；摘除飾品：避免藏污納垢；流動水洗手：按七步洗手法清潔雙手、前臂至肘上10cm，用干手巾擦干（避免二次污染）。2.消毒劑涂抹與揉搓取足量外科手消毒劑（如含醇類/非醇類速干劑），從指尖開始，依次揉搓雙手、前臂、肘上10cm（揉搓方法同七步洗手法，每只手及前臂揉搓≥3分鐘，具體參照產(chǎn)品說明）。3.戴無菌手套手部完全干燥后，立即戴無菌手套，避免接觸非無菌物品。四、手衛(wèi)生指征（何時需執(zhí)行手衛(wèi)生）（一）洗手/衛(wèi)生手消毒的共同指征1.接觸患者前（如問診、查體前）；2.清潔/無菌操作前（如輸液、導尿前）；3.接觸患者后（無論是否接觸體液）；4.接觸患者周圍環(huán)境后（如病床、監(jiān)護儀后）；5.接觸血液、體液、分泌物、排泄物或其污染物品后。（二）外科手消毒的特殊指征外科手術(shù)、產(chǎn)科分娩、介入性操作前；穿戴無菌手術(shù)衣、戴無菌手套前；手術(shù)中手套破損/懷疑污染時，需重新消毒并換手套。五、手衛(wèi)生管理與質(zhì)量控制（一）設(shè)施與物資管理1.洗手設(shè)施：診療區(qū)域每2-4張病床配1套（水龍頭、洗手液、干手用品），優(yōu)先選感應/腳踏式水龍頭。2.洗手液：用符合國標抗菌洗手液，24小時內(nèi)更換（或剩余1/3時更換），避免重復污染。3.手消毒劑：選速干、無刺激、殺菌達標的產(chǎn)品（如含醇類、復合季銨鹽類），啟封后≤30天使用（參照產(chǎn)品說明）。（二）人員培訓與考核1.新員工培訓：入職時接受手衛(wèi)生理論+操作培訓，考核合格上崗。2.定期復訓：每半年全員培訓，內(nèi)容含最新指南、操作規(guī)范、常見誤區(qū)。3.考核方式：理論測試+操作考核（重點檢查七步洗手法規(guī)范性、消毒時間/覆蓋范圍）。（三）質(zhì)量監(jiān)測1.依從性監(jiān)測：每月隨機抽查≥20人次，統(tǒng)計“實際執(zhí)行次數(shù)/應執(zhí)行次數(shù)×100%”。2.正確率監(jiān)測：觀察操作是否合規(guī)（如揉搓步驟、時間），統(tǒng)計“規(guī)范操作次數(shù)/實際執(zhí)行次數(shù)×100%”。3.微生物監(jiān)測：每季度對ICU、手術(shù)室等重點科室采樣，檢測菌落總數(shù)（洗手后≤10cfu/cm2，外科手消毒后≤5cfu/cm2）。（四）持續(xù)改進1.問題分析：針對監(jiān)測問題（如依從性低、操作不規(guī)范），分析原因（設(shè)施不足、培訓不到位等）。2.改進措施：增設(shè)移動洗手車、優(yōu)化流程、開展“手衛(wèi)生明星”評選等，提高執(zhí)行積極性。六、常見問題與解決建議（一）手衛(wèi)生設(shè)施不足臨時增設(shè)移動洗手車、壁掛式手消毒劑裝置；合理規(guī)劃布局，將洗手池設(shè)為診療操作集中區(qū)附近。（二）依從性低的對策認知不足：用感染案例（如手衛(wèi)生不到位致感染事件）強化重視；操作繁瑣：制作“手衛(wèi)生步驟卡”張貼于工作區(qū)，方便對照；時間緊張：優(yōu)化流程（如提前備物），預留手衛(wèi)生時間。（三）消毒劑過敏/皮膚損傷更換溫和型手消毒劑（如非醇類、含護膚成分），癥狀重者暫調(diào)崗；操作后涂抹無刺激護手霜，緩解干燥。七、附則1.本手冊自發(fā)布之日起實施，由醫(yī)