醫(yī)院感染監(jiān)控自查記錄及報(bào)告范本為規(guī)范醫(yī)院感染管理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并整改感染防控薄弱環(huán)節(jié)，依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS____）等法規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)，我院于[自查時(shí)段]開展醫(yī)院感染監(jiān)控自查工作?，F(xiàn)將自查情況及整改計(jì)劃報(bào)告如下：一、自查范圍與內(nèi)容（一）自查范圍覆蓋全院臨床科室（內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等）、重點(diǎn)部門（重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、檢驗(yàn)科、內(nèi)鏡中心）、醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)及行政后勤保障部門。（二）自查內(nèi)容1.感染防控制度執(zhí)行：核查各科室《醫(yī)院感染管理工作制度》《消毒隔離制度》等核心制度的建立與更新情況，重點(diǎn)查看多重耐藥菌防控、職業(yè)暴露處置等專項(xiàng)預(yù)案的針對(duì)性。2.監(jiān)測(cè)指標(biāo)落實(shí)：統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率、漏報(bào)率，核查重點(diǎn)部門（如ICU）導(dǎo)管相關(guān)感染、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等目標(biāo)性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及干預(yù)效果。3.消毒隔離管理：查看診療環(huán)境清潔消毒、復(fù)用器械處理流程、患者隔離措施（如多重耐藥菌患者單間隔離）的執(zhí)行情況。4.職業(yè)防護(hù)管理：檢查醫(yī)護(hù)人員職業(yè)防護(hù)用品（手套、護(hù)目鏡等）使用規(guī)范性，職業(yè)暴露登記與處置流程的落實(shí)情況。5.醫(yī)療廢物處置：核查醫(yī)療廢物分類、暫存、交接流程的合規(guī)性，重點(diǎn)關(guān)注銳器盒使用、病理性廢物管理。6.人員培訓(xùn)考核：通過訪談、考核等方式，評(píng)估醫(yī)護(hù)人員感染防控知識(shí)掌握程度及手衛(wèi)生依從性。二、自查方法采用“現(xiàn)場(chǎng)核查+資料查閱+人員訪談+模擬操作”相結(jié)合的方式：現(xiàn)場(chǎng)核查：深入科室查看診療環(huán)境、器械處理、患者隔離等實(shí)操環(huán)節(jié)；資料查閱：調(diào)取消毒記錄、感染病例報(bào)告卡、職業(yè)暴露登記本等，核查記錄完整性；人員訪談：隨機(jī)訪談醫(yī)護(hù)人員，了解感染防控知識(shí)掌握情況；模擬操作：觀察醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生、防護(hù)用品使用等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況。三、自查結(jié)果（一）亮點(diǎn)工作1.制度體系完善：手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心結(jié)合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1-3部分》（WS____）修訂器械處理流程，復(fù)用器械滅菌合格率達(dá)100%。2.重點(diǎn)部門管理規(guī)范：ICU落實(shí)“一人一巾一消毒”床單元清潔制度，近3個(gè)月導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率控制在0.4‰以下；內(nèi)鏡中心每月微生物監(jiān)測(cè)結(jié)果均合格。3.培訓(xùn)成效初顯：通過“線上+線下”培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知識(shí)考核合格率從82%提升至94%。（二）存在問題1.手衛(wèi)生依從性不足：內(nèi)科病房晨間護(hù)理時(shí)段手衛(wèi)生執(zhí)行率為85%（目標(biāo)值≥95%），部分護(hù)士因操作繁忙未及時(shí)洗手；外科換藥室1名醫(yī)生接觸污染傷口后未洗手直接進(jìn)行無(wú)菌操作。2.消毒記錄不完整：兒科病房紫外線消毒登記3次未填寫“消毒時(shí)長(zhǎng)”；檢驗(yàn)科生物安全柜使用登記未標(biāo)注“消毒日期”及“濾網(wǎng)更換情況”。3.醫(yī)療廢物管理疏漏：急診科醫(yī)療廢物暫存桶未張貼國(guó)標(biāo)“感染性廢物”標(biāo)識(shí)，1袋損傷性廢物針頭外露；婦產(chǎn)科將少量病理性廢物混入感染性廢物收集。4.職業(yè)防護(hù)執(zhí)行不到位：口腔科2名護(hù)士潔牙時(shí)未戴護(hù)目鏡（患者出血）；檢驗(yàn)科1名技師處理標(biāo)本時(shí)未戴雙層手套。四、問題分析1.人員意識(shí)層面：部分醫(yī)護(hù)人員存在“重治療、輕防控”傾向，新入職人員感染防控知識(shí)儲(chǔ)備不足（如口腔科新護(hù)士對(duì)防護(hù)規(guī)范掌握不全面）。2.管理執(zhí)行層面：科室感控小組監(jiān)督“精細(xì)化”不足，消毒記錄審核僅關(guān)注“是否記錄”，醫(yī)療廢物分類指導(dǎo)缺乏“現(xiàn)場(chǎng)糾錯(cuò)”機(jī)制。3.監(jiān)督機(jī)制層面：感控科督導(dǎo)多為“定期檢查”，對(duì)“非檢查時(shí)段”（如晨間護(hù)理、急診高峰）的防控行為缺乏動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。五、整改措施（一）手衛(wèi)生管理優(yōu)化在治療車、病房門口增設(shè)速干手消毒劑，張貼“手衛(wèi)生時(shí)刻”提醒標(biāo)識(shí)；將手衛(wèi)生依從性納入護(hù)士績(jī)效考核，每月公示排名并與績(jī)效掛鉤；開展“手衛(wèi)生明星科室”評(píng)選，樹立標(biāo)桿科室。（二）消毒記錄規(guī)范管理制定《消毒記錄填寫指引》，明確“必填項(xiàng)”并組織專項(xiàng)培訓(xùn)；科室感控小組每周抽查記錄，感控科每月通報(bào)不規(guī)范科室。（三）醫(yī)療廢物細(xì)節(jié)整改規(guī)范醫(yī)療廢物標(biāo)識(shí)（采用“圖形+文字”國(guó)標(biāo)標(biāo)識(shí)），培訓(xùn)銳器盒正確投放方法；開展“醫(yī)療廢物分類實(shí)操考核”，對(duì)婦產(chǎn)科等科室進(jìn)行“一對(duì)一”指導(dǎo)。（四）職業(yè)防護(hù)強(qiáng)化落實(shí)為高?？剖易懔颗鋫浞雷o(hù)用品，張貼“防護(hù)用品使用流程圖”；新入職人員開展“職業(yè)暴露模擬演練”，考核通過后方可獨(dú)立上崗；感控科每月抽查防護(hù)用品使用情況，現(xiàn)場(chǎng)糾正違規(guī)行為。六、總結(jié)與展望本次自查梳理了感染防控工作的優(yōu)勢(shì)與不足。我院將建立“問題-整改-回頭看”閉環(huán)機(jī)制，明確整改責(zé)任人及時(shí)限（如手衛(wèi)生3個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)、消毒記錄1個(gè)月內(nèi)規(guī)范）